В настоящее время формируется общая всемирная стратегия стандартизации препаратов аллергенов, предусматривающая обязательную стандартизацию по следующим признакам:
- суммарной аллергенной активности;
- биологической активности;
- содержанию в препарате главных аллергенов в единице массы.
Суммарная аллергенная активность стандартизуется по степени вызываемой им кожной аллергической реакции (проба уколом - prick-тест) на чувствительных к данному аллергену пациентах, соотнесенной с кожной реакцией на гистамин.
Состав аллергенного препарата характеризуют с использованием иммунохимических методов (изоэлектрофокусирование, иммуноэлектрофорез, иммуноблоттинг, РАСТ, перекрестный радио-иммуно-электрофорез).
В мире широко распространены 2 системы стандартизации аллергенов:
- AU (Allergy Units -аллергенные единицы), разработанная в США и основанная на кожной реакции пациента in vivo, выраженная суммарным диаметром эритемы в мм на внутрикожное титрование аллергеном;
- BU (Biological Units - биологические единицы), разработанная и применяемая в Европе, позволяющая измерять дозу аллергена в биоэквивалентных единицах, которые рассчитываются по кожной реакции при prick-тестировании. 1000BU/мл эквивалентны кожной реакции пациента на раствор гистамина в дозе 10 мг/мл.
|
|
Выпускаемые в настоящее время отечественные препараты аллергенов стандартизуют по содержанию в препарате единиц белкового азота (PNU), а их аллергенную активность устанавливают по результатам кожного тестирования на чувствительных к этому аллергену пациентах.
Новые технологии клонирования молекул уже сейчас позволяют получать многие важные аллергены (аллергены пыльцы растений, постельного клеща, эпидермиса некоторых животных, насекомых и др.) в виде рекомбинантных белков, имеющих аллергенную активность, сравнимую с соответствующими природными белковыми аллергенами. Такая технология позволяет строго количественно определять главные аллергены в производственных сериях лекарственных форм.
Лечебные аллергены
Для лечения аллергических заболеваний с помощью аллергенспецифической иммунотерапии (АСИТ) используют водно-солевые экстракты аллергенов, а также депонированные и модифицированные формы лечебных аллергенов. Депонированные и модифицированные лечебные аллергены обладают меньшей аллергенностью и большей иммуногенностью, что проявляется высокой эффективностью при меньшем количестве побочных эффектов. В клинической практике широко применяют аллергоиды (полученные путем полимеризации аллергена формальдегидом), депонированные аллергены (аллергены в форме суспензии, адсорбированные на гидроокиси аллюминия и химически модифицированные с помощью глутарового альдегида). В ГНЦ-Институте иммунологии МЗ РФ проведены работы по направленной модификации белков путем создания коньюгированных форм аллергенов с иммуномодулятором полиоксидонием, которые показали высокую клиническую эффективность и безопасность для АСИТ.
|
|
6. 7. Подходы к диагностике аллергических заболеваний
Для решения вопроса о том, является ли заболевание аллергическим, необходимо проведение медицинского обследования. Если клинические симптомы соответствуют аллергическим проявлениям, необходимо провести исследования для выявления конкретных аллергенов и специфических лабораторных изменений с целью постановки окончательного диагноза.
Аллергологический анамнез.
Аллергологический анамнез является наиболее универсальным методом диагностики аллергии, правильного выбора тестирования, дифференциации с неаллергическими заболеваниями и назначения эффективной терапии.
Основные разделы аллергоанамнеза:
1. Основные жалобы по органам и системам.
2. Время и причины появления симптомов заболевания, характеристика выраженности (приступообразно, медленно и т.п.), частоте и продолжительности симптомов.
3. Динамика симптомов по дням, месяцам, годам, сезонам, в разных помещениях, в командировках, на даче и т.п.
4. Наследственная предрасположенность (у родственников 1 и 2 степени, по каким заболеваниям и конкретно по наследованию аллергических заболеваний).
5. Реакции на распространенные аллергены (пищевые продукты, лекарственные средства, домашнюю пыль, плесневые грибы, скошенную траву, домашних животных, насекомых), загрязняющие и раздражающие вещества (дым, смог, пахучие вещества), холод, резкое изменение погоды.
6. Изучение бытовых особенностей проживания (дом деревянный, панельный, система отопления, контакт с домашними животными одеяла, подушки, ковры).
7. Выявление факторов, предрасполагающих к аллергии (частые ОРВИ, паразитозы, заболевания желудочно-кишечного тракта, реакции на профилактические прививки, повреждения ЦНС, укусы насекомых, изменения места жительства, сезона года, метеоусловия).
8. Профессия, увлечения. Контакт с органической пылью, пластмассами, резиной, строительными материалами, инсектицидами, химикатами.
9. Предшествующие ранее аллергические проявления. Прием антигистаминных средств, эффективность лечения эпизодов аллергии.
10. Перенесенные заболевания
11. Применение лекарственных средств (антибиотики, анестетики и т.п.)
12. Реакции на физические, эмоциональные нагрузки
13. Курение
14. Проводившееся ранее лабораторное обследование, его результаты
Физикальные исследования:
- исследование кожных покровов;
- осмотр глаз – оценивают гиперемию: коньюктивы, склер, слезотечение, отделяемое из глаз;
- осмотр носа, наличие поперечной складки у детей (аллергический ринит), риноскопия (состояние слизистой носовых раковин и носовой перегородки, количество и характер отделяемого, полипы, инородные тела, проходимость носовых ходов);
- осмотр ротоглотки: при аллергических процессах заднебоковые поверхности глотки и язычок гиперемированы и отечны;
- исследование грудной клетки: осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация: при экзогенной (атопической) бронхиальной астме в межприступный период рентгенологические и спирометрические изменения обычно отсутствуют; бочкообразная грудная клетка характерна для бронхиальной астмы, хронического обструктивного бронхита, экзогенного аллергического альвеолита, симптом барабанных палочек - для брохоэктазов.
Лабораторные исследования in vitro
1. Общий анализ крови. При атопиях количество лейкоцитов, нейтрофилов в норме, показатели СОЭ в норме. Как правило, повышено количество эозинофилов (5-15%).
|
|
2. Цитология мокроты, отделяемого из носа – при обострении атопического процесса – преобладают эозинофилы.
3. Общий уровень Ig E в сыворотке крови повышен (исключение - гельминтозы).
4. Измерение уровня аллергенспецифических IgE: при атопии повышены – патогномоничный признак атопий.
Диагностические исследования in vivo
Кожные пробы.
Выделяют накожные (скарификационные), тесты уколом (прик-тесты), апликационные и внутрикожные варианты введения аллергенов.
а) Скарификационные аллергопробы – аллерген наносится на место скарификационной царапины, сделанной на коже предплечья. Оценивается через 20-30 минут «эритема и волдырь» в месте введения аллергена. Контрольные пробы осуществляются с помощью нанесения 0,1% гистамина (положительный контроль), тест-контрольной жидкости (отрицательный контроль)
б) Внутрикожные пробы проводятся при сомнительных результатах кожных проб. Для развития реакции требуется меньшая доза аллергена – 0,1 мл аллергена разведенного 1:100. Количество внутрикожных проб с аллргенами не должно превышать 4-5. Внутрикожные пробы с пищевыми аллергенами не проводятся. Оценивают пробы через 10-30 минут по таблицам соответствия «диаметр волдыря – количество крестов».
в) Провокационные пробы – метод выявления сенсибилизации, основанный на введении аллергена в орган-мишень. Проводят очень часто с пищевыми аллергенами.
· Основное преимущество - большая достоверность.
· Основные недостатки – за одно посещение можно провести только одну пробу, результат невозможно оценить количественно; сопряжены с высоким риском тяжелых аллергических реакций.
Противопоказаны: если в анамнезе указаны крапивница, отек Квинке, анафилактический шок
г) Проба Праустница-Кюстнера - внутрикожное введение сыворотки больного с аллергией здоровому с последующим внутрикожным введением аллергена. В настоящее время не ставится в связи с опасностью внесения вирусов с сывороткой.
Препараты коммерческих аллергенов собраны в диагностические планшеты и разделены на группы: бытовые, эпидермальные, пыльцевые, пищевые, инсектные и т.п. Аллергены выпускают в концентрированном виде, хранят при температуре 2-8°С до 2-3х лет. В России производство аллергенов осуществляется в НИИ им. Мечникова (Москва), НИИ вакцин и сывороток (Ставрополь).
|
|
Результаты диагностических проб обязательно сопоставляют с данными анамнеза. Кожные пробы позволяют достаточно точно определить основные причинные аллергены. Но скарификационные пробы малоинформативны при диффузных дерматитах (в таких случаях выбор - за провокационными пробами).
При лекарственной аллергии кожные пробы проводятся только с белковыми препаратами (инсулин, сыворотки) и пенициллином. В основном лекарственная аллергия развивается на метаболиты лекарств, поэтому пробы малоинформативны.
Противопоказания для проведения диагностических проб in vivo:
- обострение основного заболевания и сопутствующих заболеваний;
- возраст до 2-х лет и после 60 лет;
- анафилактический шок в анамнезе;
- во время беременности;
- психические заболевания;
- пероральный прием антигистаминных, стероидных препаратов (не имеет смысла).
Исследование функции внешнего дыхания применяется для дифференциальной диагностики аллергических и неаллергических заболеваний легких, оценки реактивности бронхов, тяжести этих заболеваний и эффективности лечения.
а) В начале лечения проводят спирометрию и пневматохометрию. Легочные объемы определяют до и после ингаляции бронходилататоров.
б) Определяют нарушения газообмена, исследуют газы артериальной крови.
в) Тесты специфической бронхиальной проводимости с подозреваемым аллергеном (вариант провокационного теста). Необходима близость реанимации, набора специфических препаратов для оказания блокирующей приступ терапии
Противопоказания:
- серьезная соматическая патология (сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность);
- исходное снижение ФВД более 70% от нормы;
- исходно высокий уровень неспецифической гиперреактивности бронхов;
- плохой контакт между врачом и больным.
Рентгенологические исследования грудной клетки проводят всем больным с аллергической патологией дыхательных путей. При бронхиальной астме в межприступный период изменений не обнаруживают, при длительном течении – усиление легочного рисунка и повышение прозрачности легочных полей. Рентгенография позволяет исключить пневмонию, ателектаз, пневмоторакс, которые могут осложнять приступ бронхиальной астмы. Для выявления бронхоэктазов раньше применяли томографию и бронхографию, в настоящее время используют компьютерную и магнито-резонансную диагностику.
Другие исследования
А) Анализ мочи.
Б) Биохимический анализ крови. При атопиях обычно в норме.
В) Анализ кала - проводится для исключения паразитозов.
Г) При подозрении на ХОЗЛ определяют уровень и фенотип альфа1-антитрипсина.
Д) При подозрениях на иммунодефициты при заболеваниях легких проводят иммунологическое исследование.
Е) Для дифференцирования с муковисцидозом проводят исследования уровня хлора в поте.
Таким образом, в настоящее время клиническая иммунология и аллергология располагают широкими диагностическими возможностями выявления причинного аллергена и механизмов нарушений иммунного ответа. На основании этих данных возможно избирательное воздействие на разные составляющие аллергического процесса.
7. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ РИНИТ.
Ринит – это воспаление слизистой оболочки полости носа, сопровождающееся чиханием, зудом, ринореей и заложенностью носа.
Ринит является одним из самых распространенных заболеваний во всех возрастных группах. Многофакторная этиология и различные варианты ответа организма на воздействие болезнетворных факторов определяют многообразие клинических форм ринита, лечение которых требует дифференциального подхода.
7.1. Классификация ринитов.
1. Аллергический ринит:
· сезонный (интермитирующий, общее название «поллиноз»)
· круглогодичный (персистирующий)
2. Инфекционный ринит:
· острый
· хронический
3. Другие виды ринита, включающие:
· идиопатический
· профессиональный
· гормональный
· медикаментозный
· вызванный веществами раздражающего действия
· пищевой
· психогенный
· атрофический
Аллергический ринит объединяет сезонные и круглогодичные риниты, вызываемые причинно-значимыми аллергенами небактериальной природы.
Диагноз инфекционного ринита (вирусного или бактериального) в международной клинической практике основывается не на определении специфического микроорганизма, а учитывает характер отделяемого из полости носа (гнойное, негнойное), что обычно подтверждается микроскопией (нейтрофилия в носовом секрете).
Диагноза «вазомоторный ринит» в международной классификации нет. Название «вазомоторный ринит» часто применяется для характеристики неаллергического, неинфекционного ринита. Это больше запутывает, чем объясняет проблему. Авторы международной классификации предлагают опустить термин «вазомоторный» ещё и потому, что сосудистая реакция имеет место при каждой форме ринита. Поэтому наиболее удачным с их точки зрения является термин «идиопатический ринит».
«Идиопатический ринит». У больных с этим видом ринита выявляется повышенная чувствительность к различным неспецифическим раздражителям – резким запахам (одеколон, отбеливатель, растворители), табачному дыму, пыли, выхлопным газам, изменениям температуры окружающей среды и влажности.
7.2. Эпидемиология и этиология ринитов.
В последнее десятилетие повсеместно отмечается тенденция роста распространённости сезонного аллергического ринита (интермитирующая форма или поллиноз). По данным различных авторов поллиноз в настоящее время в структуре аллергических заболеваний занимает от 10 до 80%. В России в последние 10-15 лет заболеваемость в разных климатогеографических зонах составляет 1-15%. Среди взрослого населения Англии в возрасте от 16 до 65 лет ринит диагностирован у 16% (8%- круглогодичные формы, 6% круглогодичные и сезонные, 2% -сезонные). В США аллергический ринит наблюдается у 75% городского и 25% сельского населения. Следует отметить, что подлинная распространённость данного заболевания значительно больше, чем это определяется при анализе структуры обращаемости. Гиподиагностика аллергического ринита обусловлена как низкой обращаемостью больных к врачу по поводу данного заболевания, так и недостаточной подготовкой врачей по диагностике аллергических заболеваний.
Симптомы аллергического ринита значительно снижают качество жизни больных: нарушается профессиональная деятельность, социальная активность, нарушается сон, ухудшается эмоциональное благополучие.
Причинные факторы.
Круглогодичный ринит вызывают в основном бытовые и эпидермальные аллергены.
Сезонный аллергический ринит вызывает пыльца различных деревьев и трав в весенне-летний период года.
Факторы, способствующие возникновению аллергического ринита:
· вирусные респираторные инфекции
· сопутствующие атопические болезни
· табакокурение
К триггерным факторам также относятся:: холодный воздух, пыль, дым, краски, загрязнённый воздух, чернила, стиральные порошки, горячая острая пища, алкогольные напитки.
7.3. Симптоматика аллергического ринита.
1. Зуд в носу, отличающийся от раздражения ноздрей (преддверия носа). Чихание.
2. Насморк в виде обильных выделений через ноздри или в виде отделяемого по задней стенке глотки. Важно дифференцировать характер отделяемого: непрозрачное, «молочного» характера (гнойное), водянистое (слизистое).
3. Затруднение носового дыхания, которое может быть двусторонним, односторонним или перемежающимся (т.е. закладывание носа).
4. Дыхание ртом (особенно ночью) и его последствия: боли в горле, храпение, нарушения сна, дневная слабость.
5. Носовой оттенок голоса.
6. Снижение обоняния.
7. Глазные симптомы – зуд и жжение (при сезонных ринитах).
8. Симптомы синусита.
7.4. Патогенез аллергического ринита.
Преобладающий механизм формирования аллергических ринитов - I тип аллергических реакций
1. Иммунологическая стадия. Впервые попавший аллерген вызывает формирование иммунного ответа по Тh2-пути. В результате активации этого пути нарабатываются антигенспецифические антитела класса IgЕ против данного аллергена. Фиксация IgЕ на поверхности тучной клетки осуществляется через специфический Fce-рецептор (CD23). Наряду с наработкой иммуноглобулинов формируется иммунологическая память. При повторном попадании аллергена через слизистые в определенном участке активируется синтез В-лимфоцитами специфических антител IgЕ, запускается иммунное воспаление, опосредованное Тh2, провоспалительными цитокинами (IL-4, IL-5, IL-6, IL-8) и хемотаксисом других клеток (тучные клетки, эозинофилы, нейтрофилы, лимфоциты).
2. Патохимическая стадия. На поверхности тучных клеток формируются иммунные комплексы из специфического IgЕ и аллергена. Тучные клетки активируются. Меняется мембранная проницаемость для ионов Са, изменяется соотношение цАМФ/цГМФ, энергетический потенциал, активируются фосфолипиды мембраны, запускаются метаболические и синтетические процессы. Внутри тучной клетки структурируются микрофиламенты и происходит дегрануляция – высвобождаются гранулы с биологичеси активными веществами (БАВ). Среди метаболитов тучных клеток выделяют медиаторы ранней фазы – высвобождаются через 20-30 минут (гистамин, серотонин, факторы хемотаксиса и др.) и медиаторы поздней фазы – нарабатываются через 6-12 часов (лейкотриены, простагландины, супероксид, PAF и др.). Медиаторы поздней фазы являются продуктами метаболизма арахидоновой кислоты мембран тучных клеток..
3. Патофизиологическая стадия. Опосредуется воздействием БАВ через специфические рецепторы на шоковые органы-мишени. Гистамин взаимодействует с Н-1, Н-2, Н-3 гистаминовыми рецепторами. Эффекты гистамина на окружающие ткани характеризуются классической триадой: спазм гладкой мускулатуры, гиперсекреция экзокринных желез, отеки.
При длительном течении процесса постепенно происходит нарушение целостности слизистых барьеров. При хроническом аллергическом воспалении изменения могут стать необратимыми.
Медиаторы аллергических реакций 1 типа
Гистамин.
Цитокины - м онокины (GM-CSF; TNFa; IL-1; IL-5; IL-6; IL-8; IL-12; IL-15), лимфокины (Il-2; IL-4; IL-13; IFN g).
Метаболиты арахидоновой кислоты - лейкотриены: цистеиновые (LTC4; LTD4; LTE 4) и нецистеиновые (LTB 4).
Продукты клеток воспаления - гранулярные белки: э озинофильные (катионный, пероксидаза, основной белок, белок Х - нейротоксин), триптаза тучных клеток.
Молекулы адгезии: э ндотелиальная молекула адгезии - ЕLАM1, васкулярная молекула адгезии - VCAM1, межклеточная молекула адгезии - ICAM1.
СИМПТОМЫ АЛЛЕРГИЧЕСКОГО РИНИТА И ОСНОВНЫЕ МЕДИАТОРЫ
Клинические проявления | Патофизиологический механизм | Предполагаемые медиаторы |
Зуд | Стимуляция чувствительных нервных окончаний | Гистамин (Н1), Простагландины |
Заложенность носа | Отек слизистой | Гистамин, кинины, ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4 |
Чихание | Стимуляция чувствительных нервных окончаний | Гистамин, ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4 |
Ринорея | Стимуляция секреции слизи | Гистамин, прямое и опосредованное действие (через мускариновый эффект), ЛТС4, ЛТД4, ЛТЕ4 |
Неспецифическая гиперреактивность и поддержание заложенности носа | Поздняя фаза ответа Вазодилатация | Эйкозаноиды Хемотаксические факторы (нейтрофилов и эозинофилов) |