В этих случаях для верификации диагноза возможно проведение тонкоигольной пункционной биопсии зоба

Частота носительства антитиреоидных антител не совпадает с распространенность гипотиреоза, как манифестного, так и субклинического. В целом в популяции распространенность гипотиреоза у мужчин не превышает 1% (в среднем 0,2%) и составляет 3 – 6% у женщин. Около 20% женщин имеют циркулирующие антитела к щитовидной железе и не более, чем у 3 – 6% развивается гипотиреоз. Только у женщин старшей возрастной группы (после 60 лет), распространенность гипотиреоза (включая субклинический) по данным отдельных исследований может достигать 15-20%. Таким образом, далеко не всякое носительство антител завершается гипотиреозом.

Физиологические дозы йода не способны индуцировать развитие АИТ и не влияют отрицательно на функцию щитовидной железы при уже существующем гипотиреозе. Что касается фармакологических доз йода, то риск всегда следует соотносить с пользой. При назначении препаратов, содержащих большое количество йода, следует помнить о возможном риске развития гипотиреоза и контролировать функцию щитовидной железы.

Лечение АИТ.

В настоящее время отсутствуют какие-либо методы воздействия на собственно аутоиммунный процесс в щитовидной железе (иммунодерпессанты, иммуномодуляторы, глюкокортикоиды, плазмаферез и т.д.), доказавшие свою эффективность при АИТ.

При манифестном гипотиреозе (повышение уровня ТТГ и снижение уровня Т4), показана заместительная терапия L-T4 (L-тироксин) в средней дозе 1,6 – 1,8 мкг/кг веса больного. Критерием адекватности указанной терапии является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови.

При субклиническом гипотиреозе (повышение уровня ТТГ в сочетании с нормальным уровнем Т4 в крови), рекомендуется:

•  повторное гормональное исследование через 3-6 месяцев с целью подтверждения стойкого характера изменения функции щитовидной железы; если субклинический гипотиреоз выявлен во время беременности терапия L-T4 (L-тироксин) в полной заместительной дозе назначается немедленно;
•  заместительная терапия L-T4 (L-тироксин) показана при стойком субклиническом гипотиреозе (повышении уровня ТТГ в крови более 10 мЕд/л, а также в случае как минимум двукратного выявления уровня ТТГ между 5 – 10 мЕд/л); у лиц старше 55 лет и при наличии сердечно-сосудистых заболеваний заместительная терапия L-T4 (проводится при хорошей переносимости препарата и отсутствии данных о декомпенсации этих заболеваний на фоне приема препарата;
• критерием эффективности заместительной терапии при субклиническом гипотиреозе является стойкое поддержание нормального уровня ТТГ в крови.

Назначение препаратов тироксина при АИТ (наличие диагностического уровня антител к ткани щитовидной железы и/или ультразвуковых признаков аутоиммунной патологии) без нарушения функции щитовидной железы (нормальный уровень ТТГ в крови) нецелесообразно.

Физиологические дозы йода (100-300 мкг/сутки) не способны индуцировать развитие гипотиреоза и не оказывают отрицательного влияния на функцию щитовидной железы при уже существующем гипотиреозе, вызванном АИТ.         При назначении больным АИТ препаратов, содержащих йод в фармакологических дозах (более 1 мг в день), следует помнить о возможном риске манифестации гипотиреоза (или повышении потребности в тиреоидных гормонах при субклиническом и манифестном гипотиреозе) и контролировать функцию щитовидной железы.

 

13.6. Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) - хроническое заболевание суставов, неизвестной этиологии, с которым связано значительное нарушение трудоспособности и необходимость значительных затрат в области здравоохранения. Характерен хронический воспалительный синовит, обычно с симметричным вовлечением периферических суставов, который может прогрессировать с развитием деструкции хряща, костных эрозий и деформаций.  Наиболее часто встречающиеся симптомы: боль, припухание и болезненность пораженных суставов; утренняя или постоянная скованность, общие симптомы, такие как слабость, быстрая утомляемость, похудание. Внесуставные проявления включают ревматоидные узлы, васкулит, офтальмологическую патологию. Начало РА может быть постепенным или, менее часто, острым.

В популяции РА развивается приблизительно у 0,8% (от 0,2% до 2,1%). Уровень общей заболеваемости увеличивается с возрастом, наиболее характерен дебют заболевания в возрасте сорока-пятидесяти лет. Женщины поражаются приблизительно в три раза чаще мужчин, однако эти различия уменьшаются с возрастом. Вероятно, в этиологии РА играют роль как наследственность, так и факторы внешней среды. Генетическая предрасположенность связана с главным комплексом гистосовместимости II класса и кодируется HLA-DR генами.

Функциональная недостаточность часто имеет место на ранних стадиях РА и у большинства пациентов прогрессирует. В течение 2 лет от начала РА более 70% пациентов имеют рентгенологические признаки поражения суставов. Темпы прогрессирования максимальны на ранних стадиях заболевания.

Патогенез ревматоиднго артрита.

В норме сустав выстлан синовиальной мембраной, которая состоит из 2 слоев клеток, покрывающих соединительную ткань и кровеносные сосуды. Синовиальная мембрана состоит из клеток типа А, имеющих костномозговое происхождение и принадлежащих к макрофагальной линии, и клеток типа В - тканевых клеток, имеющих мезенхимальное происхождение.

У больных РА в пораженных суставах развивается массивная инфильтрация клетками крови, имеющими костномозговое происхождение - моноцитами и лимфоцитами, которые, в основном, инфильтрируют саму синовиальную мембрану, и полинуклеарными лейкоцитами, которые мигрируют в синовиальную жидкость.

Эти иммунные клетки продуцируют цитокины, которые связываются с рецепторами на поверхности иммунных и других типов клеток и регулируют каскад реакций, в результате которого развивается хроническое воспаление. Воспаленную синовиальную мембрану называют паннусом, она богато васкуляризирована. Помимо воспаления синовиальной мембраны, паннус инициирует местные деструктивные процессы, ведущие к повреждению хрящевой ткани.

Цитокины могут потенциировать или подавлять воспаление. В пораженных суставах при РА провоспалительные цитокины преобладают над противовоспалительными Ключевым провоспалительным цитокином, способствующими развитию как хронического воспаления, так и деструкции хряща и потере костной ткани, является фактор некроза опухоли (TNFα ). TNFα продуцируется, главным образом, макрофагами и Т-лимфоцитами.

TNFα   проявляет целый ряд провоспалительных эффектов:

· способствует воспалительному ответу и индуцирует экспрессию других провоспалительных цитокинов, включая IL-1, IL-6, IL-8 и GM-CSF, индуцирует экспрессию молекул адгезии, таких как межклеточные молекулы адгезии (ICAM) и Е-селектин, которые способствуют дальнейшей инфильтрации синовиальной мембраны иммунными клетками;

· может усиливать продукцию таких ферментов, как металло-протеиназы, которые усугубляют разрушение хрящевой и других тканей.

Действие TNFα и других цитокинов, вероятно, лежит в основе многих проявлений ревматоидного синовита, таких как воспаление тканей, повреждение хряща и костной ткани, и системных проявлений ревматоидиого артрита.

  

Диагностика РА.

Для установления диагноза используются критерии классификации РА Американской Ревматологической Ассоциации, пересмотренные в 1987 году.

Дифференциальный диагноз следует проводить с системной красной волчанкой, гонококковым артритом, болезнью Лайма, анкилозирующим спондилоартритом и остеоартритом.

 

 Ддиагностические критерии ревматоидного артрита

1. Общие указания. А. Для установления диагноза РА необходимо наличие 4 из 7 критериев. Б. Не исключается наличие у пациента 2 и более клинических диагнозов. 2. Критерии * А. Утренняя скованность. Б. Артриты не менее 3 суставных зон. В. Артриты суставов кистей. Г. Симметричные артриты. Д. Ревматоидные узелки. Е. Ревматоидный фактор в сыворотке. Ж. Рентгенологические изменения.

* Критерии А-Г должны присутствовать не менее 6 недель. Критерии Б-Д должны быть зафиксированы врачом. (По Arnett, et al. Arthritis Rheum. 1988).

     

При установлении диагноза могут быть полезными лабораторные данные. Ревматоидный фактор, который представляет собой аутоантитела к Fc-фрагменту IgG 1, не является специфичным для РА, но присутствует более чем у 67% больных РА. У пациентов, имеющих высокие титры ревматоидного фактора, более вероятно тяжелое течение заболевания и внесуставные проявления. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) повышена практически у всех пациентов с активным РА. Другие острофазовые показатели, в том числе С-реактивный белок (СРВ), также повышены, и их уровень коррелирует с активностью заболевания.

   

Лечение РА.

     Целью лечения является уменьшение боли, улучшение или поддержание функции суставов, снижение выраженности синовита, предотвращение повреждения структур суставов, поддержание функций и контроль над системными проявлениями. Лечение включает нелекарственные методы, такие как отдых, физиотерапия и гимнастика, фармакотерапию и хирургические методы.

Фармакотерапия РА включает как препараты, уменьшающие выраженность симптомов, так и препараты, модифицирующие течение заболевания.

    

Классификация антиревматической терапии (по материалам 5 заседания Международной Лиги по Борьбе с Ревматизмом Всемирной Организации Здравоохранения (МЛБР/ВОЗ), 1993 год). В эту классификацию включены категории, разработанные европейскими экспертами, она подразделяет препараты:

· тип А (симптом-модифицирующие),

· тип В (болезнь-модицифирующие)

· тип С (структурно-модифицирующие).