2018-02-20
1087
Объём и метод оперативного вмешательства зависят от гистологической структуры опухоли, ее локализации в прямой кишке, наличия или отсутствия метастазов и осложнений, сопровождающих опухолевый процесс, общего состояния больного, его возраста и сопутствующих заболеваний.
Классификация:
1. Паллиативные операции – наложение противоестественного заднего прохода.
2. Радикальные операции:
• Сфинктеросохраняющие операции:
* передняя резекция прямой кишки;
* брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной кишки.
• Сфинктеронесохраняющие операции, связанные с удалением замыкательного аппарата и наложением противоестественного заднего прохода:
* брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки;
* обструктивная резекция прямой кишки.
Передняя резекция прямой кишки показана при раке верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли располагается на 10 см выше прямокишечно- заднепроходной линии).
Брюшно-анальную резекцию прямой кишки с низведением сигмовидной кишки выполняют при раке средне- и верхнеампулярного отделов (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии 7–12 см от прямокишечно-заднепроходной линии).
Брюшно-промежностную экстирпацию прямой кишки выполняют при раке нижнеампулярного отдела (нижняя граница опухоли располагается на расстоянии до 6 см от прямокишечно-заднепроходной линии).
Обструктивную резекцию прямой кишки (операцию Хартманна) рекомендуют выполнять при опухолевом поражении верхнеампулярного и ректосигмоидного отделов (нижняя граница опухоли находится на расстоянии 10–12 см выше прямокишечно-заднепроходной линии).
Различают три типа оперативных доступов для выполнения радикальных операций на прямой кишке: промежностный, брюшинно-промежностный (одномоментный и двухмоментный – с наложением противоестественного прохода) и брюшинный.
140. Хирургическая анатомия промежности, анального канала. Запирательный аппарат прямой кишки. Парапроктиты. Хирургическое лечение парапроктитов (острых и хронических).
Промежность
Под промежностью понимают комплекс мягких тканей, закрывающих выход из полости малого таза.
Границы: спереди – нижний край лобкового симфиза, нижние ветви лобковых и ветви седалищных костей, с боков – седалищные бугры и крестцово-бугорные связки, сзади – копчик. Условной линией, проведенной от одного седалищного бугра к другому, промежность разделяют на мочеполовую (переднюю) и заднепроходную (заднюю) области.
В силу своей ромбообразной формы ипромежность разделена на два разноразмерных треугольника. Передний из них – мочеполовая область, в ней размещена мочеполовая диафрагма; задний же – заднепроходная область, ее образует диафрагма таза.
Составной частью запирательного аппарата прямой кишки являются мышцы диафрагмы таза и в первую очередь мышцы, поднимающие задний проход
В состав диафрагмы таза входят обе мышцы, поднимающие задний проход (m. levator ani), копчиковая мышца (m. coccygeus) и наружный сфинктер прямой кишки (m. sphincter ani externus). Через диафрагму таза проходит конечный отдел прямой кишки.
Мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), — парная, имеет треугольную форму, в свою очередь состоит из двух мышц: передней — лобково-копчиковой и задней — подвздошно-копчиковой. Обе мышцы начинаются от внутренней поверхности костей таза и утолщенной части тазовой фасции (arcus tendineus fasciae pelvis). Таким образом, начало всей мышцы фактически простирается от тела лобковой кости до седалищной ости (spina ischiadica).
Лобково-копчиковая мышца (m. pubococcygeus) своей медиальной частью начинается от внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости у верхнемедиального отдела запирательного отверстия несколько кнаружи от срединной линии. Латеральная ее часть берет начало от переднего отрезка сухожильной дуги тазовой фасции; прикрепляется к lig. anococcygeum, lig. sacrococcygeum anterius и стенке прямой кишки.
Подвздошно-копчиковая мышца (m. iliococcygeus), начинаясь от сухожильной дуги позади предыдущей мышцы, прикрепляется к нижним. копчиковым позвонкам ниже лобково-копчиковой мышцы.
На протяжении прямой кишки располагаются последовательно друг за другом еще три сфинктера.
1. Проксимальный (третий) сфинктер прямой кишки (синоним: сфинктер Нелатона) в своей основе имеет циркулярный пучок гладкомышечных волокон
2. Внутренний непроизвольный сфинктер прямой кишки - это хорошо заметная структура прямой кишки, расположенная в области промежностного изгиба прямой кишки).
3. Наружный (произвольный) сфинктер прямой кишки расположен в области дна таза. Основой наружного произвольного сфинктера является поперечнополосатая мышца, которая является продолжением лобково-прямокишечной мышцы.
Сфинктеры прямой кишки обеспечивают акт дефекации.
Парапроктит – заболевание, характеризующееся воспалением и нагноением окружающих прямую кишку тканей в результате проникновения бактериальной инфекции из просвета прямой кишки через анальные железы дна морганиевых крипт в глубокие слои параректальной области.
При хроническом парапроктите сформировавшийся свищ необходимо иссекать. Однако оперирование по поводу удаления свища в период активного гнойного воспаления невозможно. Сначала производят вскрытие имеющихся абсцессов, производят тщательное дренирование, только после этого можно удалять свищ.
В случае имеющихся в канале инфильтрированных областей, в качестве предоперационной подготовки назначают курс противовоспалительной и антибактериальной терапии, нередко сочетающийся с методами физиотерапевтического воздействия.
