Послеоперационные вентральные грыжы

Послеоперационные вентральные грыжи составляют 2,4% от общего числа грыж и мо­гут возникать в различных областях брюшной стенки соответственно местам операционного разреза. У мужчин наиболее часто они возни кают после операций на желудке, у женщин — после операций на органах таза.

Существует три формы послеоперационных грыж:

• Полушаровидная с широким основанием и широкими грыжевыми воротами.

• Сплющенная спереди назад вследствие спа­ек, соединяющих стенки грыжевого мешка и внутренности.

• Типичная, имеющая узкую шейку и расши-

ренное дно.

Послеоперационные грыжи могут распола­гаться под кожным рубцом, рядом с ним или на небольшом расстоянии от рубца. Они мо­гут быть едва заметными или достигают огром­ных размеров, что в значительной мере зави­сит от величины дефекта в брюшной стенке.

ТЕХНИКА ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ

Разрез кожи проводят в пределах здоровых тканей с обеих сторон послеоперационного рубца (рис. 12-81). Послеоперационный рубец иссека­ют, края кожи отделяют от сращений вокруг гры­жевых ворот (рис. 12-82). Ощупывая шейку гры­жевого мешка, определяют наиболее тонкую его стенку, где нет сращений с грыжевым содержи­мым, и осторожно рассекают скальпелем. В этот разрез вводят палец, под контролем которого на расстоянии 1 см от грыжевых ворот отсекают весь грыжевой мешок (рис. 12-83). Спайки меж­ду грыжевым мешком и его содержимым, а так-же сращения между петлями кишки осторожно рассекают. Петли кишечника вправляют в брюш­ную полость (рис. 12-84).

Производят ревизию органов брюшной по­лости и приступают к пластике грыжевых во­рот. Для этой цели применяют различные спо­собы, которые можно разделить на три группы (в зависимости от того, какие ткани использу­ют для пластики):Апоневротические. Мышечно-апоневротические Чтобы закрыть дефект в брюшной стенке, можно произвести простое ушивание краёв апоневроза, создать их дупликатуру, а также подшить к краям дефекта один или два лоску­та, выкроенных из апоневроза.

Способ Люка-Шампионьера

При этом способе дефект в брюшной стенке последовательно ушивают тремя рядами узловых швов. Вначале накладывают узловые швы на края апоневроза и грыжевого мешка (рис. 12-85). За­тем этот ряд швов погружают вторым рядом швов, наложенным несколько кнаружи от предыдуще­го. Наконец, третий ряд накладывают на перед­нюю стенку влагалища прямых мышц живота (рис. 12-86). Кожу зашивают узловыми швами. МЫШЕЧНО-АПОНЕВРОТИЧЕСКАЯ ПЛАСТИКА

Суть этих способов пластики заключается в использовании для закрытия грыжевых ворот апоневроза вместе с мышцами. Способ Сабанеева в модификации Монакова

С целью закрытия грыжевых ворот в нижне­боковом отделе живота при грыжах, возникаю­щих после разреза Мак-Барни—Волковича-Дьяко­нова, Сабанеев предложил создавать дупликатуру брюшины, а затем и мышечного слоя с помощью съёмных матрацных швов, выведенных на кожу. Монаков видоизменил эту операцию.

Техника. После иссечения грыжевого мешка и зашивания его шейки проводят полукружный разрез апоневроза наружной косой мышцы жи­вота, отступив на 1 см от наружного края грыже­вых ворот. У внутреннего края грыжевых ворот на апоневроз и подлежащие мышцы накладыва­ют 3 матрацных шва, которые затем проводят изнутри кнаружи через основание наружного лос­кута рассечённого апоневроза (рис. 12-87, а). При завязывании этих швов наружный край грыже­вых ворот накладывают на внутренний. К внут­реннему краю грыжевых ворот поверх матрац­ных швов подшивают свободный край наружного апоневротического лоскута (рис. 12-87, б) ПУПОЧНЫЕ ГРЫЖИ

К врождённым порокам развития передней брюшной стенки относится область пупка. Пупок представляет собой втянутый рубец, образовавшийся на месте пупочного кольца. Слои пупка представлены тонкой кожей, сращённой с рубцовой тканью, пупочной фас­цией и брюшиной. Здесь нет подкожной клет­чатки, мышц и предбрюшинной клетчатки.

Пупочные грыжи часто возникают у детей. У женщин в связи с беременностью и родами пупочные грыжи наблюдаются вдвое чаще, чем у мужчин.

Классификация пупочных грыж (см. «Врож­дённые пороки развития переднебоковой брюшной стенки»)

• Пупочные эмбриональные грыжи и грыжи

пупочного канатика (омфацеле).

• Грыжи новорождённых.

• Грыжи детского возраста.

• Грыжи взрослых (подразделяются на прямые и косые).

♦ Прямые пупочные грыжи возникают при наличии истонченной поперечной фасции в области пупочного кольца. В этих слу­чаях внутренности, выпячивая брюшину соответственно пупочному кольцу, выхо­дят в подкожную клетчатку брюшной стенки наиболее коротким путём.

Косые пупочные грыжи образуются в тех случаях, когда поперечная фасция утолще­на соответственно пупочному кольцу. В этих случаях грыжевое выпячивание начинает образовываться выше или ниже пупочного кольца и грыжевой мешок по мере увели­чения внутрибрюшного давления проходит между поперечной фасцией и белой лини­ей живота, образуя так называемый пупоч­ный канал, а затем через пупочное отвер­стие выходит в подкожную клетчатку передней брюшной стенки. Пупочный ка­нал со временем постепенно уменьшается, и в застарелых пупочных грыжах трудно отличить косую грыжу от прямойГрыжевой мешок пупочных грыж покрыт кожей, подкожной клетчаткой и поперечной фасцией (рис. 12-89). Грыжевым содержимым пупочных грыж чаще всего бывают сальник, тонкая и толстая кишки.

ГРЫЖЕСЕЧЕНИЕ ПРИ ПУПОЧНЫХ ГРЫЖАХ

Пупочные грыжи детского возраста и грыжи взрослых можно оперировать экстраперитоне-альным и интраперитонеальным способами. В зависимости от способа операции применяют различные разрезы кожи (рис. 12-90). • Экстраперитонеальный способ применяют редко, главным образом при небольших гры­жах, когда вправление грыжевого содержи­мого не представляет затруднений• К интраперитонеальным способам оператив­ного лечения пупочных грыж относят спо­собы Лексера (при небольших пупочных гры­жах), Сапежко, Мейо (при средних и больших грыжах) и др.

Способ Лексера

Операцию производят чаще у детей при не­больших пупочных грыжах. Ушивают пупоч­ное апоневротическое кольцо шёлковым ки­сетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы.

Техника. Проводят полулунный разрез кожи. Во время операции пупок можно удалить или оставить (см. рис. 12-90, 2). Нередко очень трудно выделить дно грыжевого мешка, кото­рое интимно спаяно с пупком. В таких случа­ях выделяют шейку грыжевого мешка, вскры вают её и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость (рис. 12-91, а). Шейку меш­ка прошивают шёлковой нитью, перевязыва­ют и мешок отсекают. Культю мешка погружа­ют за пупочное кольцо, а дно его отсекают от пупка. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к закрытию грыжевых ворот. Для этого под контролем указательного пальца, вве­дённого в пупочное кольцо, на апоневроз вок­руг кольца накладывают шёлковый кисетный шов, который затем затягивают (рис. 12-91, б). Поверх кисетного шва накладывают ещё 3—4 узловых шёлковых шва на переднюю стенку влагалища прямых мышц живота (рис. 12-92) Способ Сапежко

Техника. Разрез кожи проводят по средин­ной линии живота (см. рис. 12-90, 1). Отсе-паровывают кожные лоскуты от апоневроза вправо и влево до появления грыжевых ворот. Выделяют грыжевой мешок из подкожной жи­ровой клетчатки, которую отслаивают от апо­невроза в стороны на 10—15 см. Между шей­кой грыжевого мешка и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему кольцо рас­секают кверху и книзу по белой линии живота (рис. 12-93). Вскрывают грыжевой мешок, про­водят его ревизию, вправляют содержимое, прошивают шейку грыжевого мешка и отсе­кают его дистальный конец. Левый край апо­невроза оттягивают и прогибают так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю по­верхность. К ней подтягивают и подшивают отдельными узловыми или П-образными шёл­ковыми швами правый край апоневроза, ста- раясь подвести его по возможности дальше. После этого рядом узловых шёлковых швов подшивают край рассечённого апоневроза од­ной стороны к задней стенке влагалища пря­мой мышцы живота противоположной сторо­ны (рис. 12-94, а). Свободный левый край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота противопо­ложной стороны и также фиксируют рядом узловых шёлковых швов (рис. 12-94, б). В ре­зультате этого влагалища прямых мышц живо­та наслаиваются друг на друга по белой линии, как полы пальто, и достигается апо-невротическое удвоение брюшной стенки.

Способ Мейо

Техника. Проводят овальный разрез кожи и подкожной клетчатки (см. рис. 12-90, 3). Кожу с пупком отсепаровывают, обнажают края грыжевого отверстия. Кожный лоскут захватывают зажимами и отслаивают от апонев­роза вокруг грыжевых ворот на протяжении 5—7 см (рис. 12-95, а). Грыжевое кольцо рас­секают в поперечном направлении по зонду Кохера (рис. 12-95, б). Попутно отсепаровы­вают грыжевой мешок до шейки. Грыжевой мешок вскрывают (рис. 12-96, а), содержимое осматривают и вправляют в брюшную полость. Грыжевой мешок иссекают по краю грыжево­го кольца и удаляют вместе с кожным лоску­том. Брюшину зашивают непрерывным кетгу-товым швом (рис. 12-96, б). Для закрытиягрыжевых ворот отверстие пупочного коль­ца рассекают в поперечном направлении вправо и влево. Верхний край апоневроза от-сепаровывают от подлежащих мышц. Затем на апоневротические лоскуты накладывают несколько П-образных шёлковых швов так, чтобы при завязывании нижний край апо­невроза перемещался под верхний, и фик­сируют в виде дупликатуры (рис. 12-97, а). Свободный край верхнего лоскута апонев­роза подшивают к поверхности нижнего лос­кута вторым рядом отдельных узловых швов (рис. 12-97, б).