У больного воспаление нижнего большого коренного зуба осложнилось флегмоной ложа поднижнечелюстной железы. Опишите наиболее вероятный путь развития такого осложнения

Во время операции струмэктомии, выполняемой под местной анестезией, при наложении зажимов на кровеносные сосуды щитовидной железы и выделении нижнего полюса ее боковых долей у больного возникла осиплость голоса. На возможность сдавления или повреждения какого нерва указывает этот симптом? Какие особенности топографии нерва следует учитывать, чтобы избежать этого осложнения?

Повреждения возвратного гортанного нерва (nervus laryngeus recurrens).

Левый возвратный гортанный нерв начинается на уровне дуги аорты и, обогнув её снизу в переднезаднем направлении, поднимается вертикально вверх в борозде между пищеводом и трахеей. Правый возвратный гортанный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне правой подключичной артерии, огибает ее снизу и также в заднем направлении и поднимается вверх по латеральной поверхности трахеи.

Сдавление происходит в борозде между пищеводом и трахеей.

При субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы по Николаеву остаются неудаленными задневнутренние отделы боковых долей железы. На сохранение каких анатомических образований и предупреждение каких осложнений направлена такая методика операции?

1) Наружная фасциальная капсула, культи боковых долей, паращитовидные железы, возвратный гортанный нерв, нижняя щитовидная артерия.

2) Субфасциальный метод резекции щитовидной железы способствует минимальной травматизации тканей, ограничивает кровопотерю во время операции и предотвращает послеоперационный гипотиреоз в результате сохранения части ткани органа.

Возможные осложнения операции резекции щитовидной железы:

— сильные кровотечения, особенно в случае травмирования тканей и кровеносных сосудов;

— удаление околощитовидных желез;

— травма возвратного гортанного нерва или сдавливание его гематомой, вследствие чего может развиться осиплость голоса или афония;

— воздушная эмболия в случае травмирования вен шеи;

— послеоперационный тиреотоксикоз (симптомы — тахикардия, повышение температуры тела, беспокойство больного, усиленная потливость).

У больного флегмоной шеи развился гнойный медиастинит /воспаление средостенной клетчатки/. Флегмоны каких межфасциальных клетчаточных пространств шеи опасны развитием этого осложнения? Опишите анатомические пути распространения инфекции при таком развитии заболевания.

Флегмоны превисцерального пространства: наблюдаются в результате ранения или повреждения гортани и трахеи (переломы хрящей), воспалительных процессов в щитовидной железе (гнойные тиреоидиты). Гной может разрушить перегородку четвертой фасции, отделяющую полость шеи от переднего средостения, и распространиться в клетчатку средостения.

-Флегмоны ретровисцерального пространства: развиваются как осложнение при инородных телах и ранениях пищевода. Гной, не встречая никаких препятствий, легко может распространиться на клетчатку заднего средостения.

У больного рак нижней губы. В поднижнечелюстном треугольнике шеи прощупываются увеличенные и плотные лимфатические узлы. Во время операции удалены не только увеличенные лимфатические узлы, но и вся поднижнечелюстная слюнная железа. Почему необходимо удалять железу при такой операции? Ранение какой артерии, прилежащей к поднижнечелюстной железе, может вызвать сильное кровотечение во время операции?

A. facialis.

Удалять поднижнечелюстную слюнную железу нужно из-за лимфатических сосудов проходящих в толще железы, по которым может происходить метастазирование или распространение воспаления на ткань железы по ходу выводного протока.

В нейротравматологическое отделение доставлен больной с травмой головы. При обследовании среди клинических симптомов обнаружены: выпячивание глазных яблок /экзофтальм/, кровоизлияния под кожей век вокруг глазной щели /симптом очков/, истечение прозрачной жидкости из носа /ликворея/. Дайте анатомическое обоснование симптомов и установите наиболее вероятный характер повреждения.

Переломы передней черепной ямки характеризуются кровотечением из носа, или назальной ликвореей, кровоподтеками в области верхних и нижних век (симптом «очков»).

 

Классический симптом очков — наличие кровоподтеков вокруг глаз; признак перелома основания черепа, обусловленный происходящим при этом кровоизлиянием в окологлазничную клетчатку.

Причиной экзофтальма является развитие кровоизлияния за глазное яблоко.

 

Передняя черепная ямка представлена двумя глазничными частями лобной кости с продырявленной пластинкой решетчатой кости между ними и позади дополнена телом и малыми крыльями клиновидной кости. Ямка расположена над глазничными впадинами. В ней локализуются лобные доли мозга, под которыми с боков от петушьего гребня (crista galli) на продырявленной пластинке решетчатой кости лежат обонятельные луковицы (bulbus olfactorius). К луковицам через отверстия в продырявленной пластинке подходит до 30 нервных стволиков, начинающихся в слизистой оболочке носа. Через те же отверстия к слизистой оболочке носа проходят передние и задние решетчатые артерии (аа. ethmoidales anteriores et posterior) и решетчатые нервы (nn. ethmoidales). Впереди петушьего гребня имеется слепое отверстие (foramen caecum), через которое проходит вена, связывающая венозное сплетение носовой полости с верхней продольной венозной пазухой мозговой оболочки. Этот анастомоз позволяет инфицированному тромбозу из полости носа распространяться в синусы мозговой оболочки. На границе ямки, у основания малых крыльев клиновидной кости расположены зрительные отверстия (foramen opticum). Через них из полости черепа в глазничные впадины проходят зрительные нервы (n. opticus) и глазничные артерии (a. ophthalmica) без одноименной вены. Образование здесь артериальной аневризмы приводит к сдавлению нерва, что вызывает понижение и потерю зрения.

 

Т.е. кровоизлияние в окологлазничную область происходит через зрительные отверстия, а ликворея - слепое отверстие.

6. Больному со злокачественной опухолью околоушной железы решено провести курс
внутриартериальной химиотерапии. Через какую магистральную артерию шеи следует
ввести катетер и какие ветви этой артерии следует перевязать перед введением
противоопухолевого препарата, чтобы ограничить его распространение преимущественно
ложем околоушной железы?

 Выделение общей и наружной сонных артерий, а также ее ветвей мы производим из разреза кожи по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. В около артериальную клетчатку вводим 0,5% раствор новокаина для блокады рефлексогенных зон и снятия спазма артерий. Катетеризацию наружной сонной артерии и ее ветвей нужно производить с учетом локализации опухолевого процесса и поражения регионарных лимфатических узлов. На передней стенке наружной сонной артерии и ее ветвей обнаруживают общую лицевую вену и подъязычный нерв, идущий дугой, выпуклой книзу: в углу между веной и нервом обнажают наружную сонную артерию, которую определяют по отхождению от нее ветвей: первой отходит верхняя щитовидная артерия, нередко прямо от бифуркации общей сонной артерии; язычная артерия - второй, лицевая артерия - третьей ветвью. Последние две артерии направляются под сухожилие двубрюшной мышцы в подчелюстной треугольник шеи. При выделении наружной сонной артерии из паравазальной клетчатки от нее отделяют верхнюю ветвь шейной петли (нисходящая ветвь подъязычного нерва), лежащую на передней стенке артерии, и блуждающий нерв, идущий позади и кнаружи от артерии, а также внутреннюю яремную вену. Если выделению наружной сонной артерии мешает впадающая во внутреннюю яремную вену общая лицевая вена, она может быть рассечена между наложенными на нее двумя лигатурами.

7. Наложение лигатур при перевязке наружной сонной артерии слишком близко к месту
ее начала от общей сонной артерии привело к опасному для жизни больного тромбозу
внутренней сонной артерии. На каком уровне /между началом каких ветвей/ наружной сонной
артерии следует её перевязать, чтобы избежать этого осложнения?

Перевязывать наружную сонную артерию нужно выше верхней щитовидной артерияи во избежание тромбоза внутренней сонной артерии и обеспечения оттока крови по верхней щитовидной как по коллатерали.

8. У ребенка, больного инфекционным паротитом, развилось осложнение в виде
паралича мимической мускулатуры половины лица. С поражением какого нерва оно связано и
какая особенность топографии нерва обусловила развитие этого осложнения при инфекционном
паротите?

Симптомы паралича мимических мышц разнообразны в связи с различной степенью нарушений проводимости ветвей лицевого нерва. Чем больше ветвей вовлечено в патологический процесс, тем тяжелее клиническая картина. Это связанно с топографической особенностью лицевого нерва который проходит сквозь околоушную слюнную железу в виде гусиной лапки (сплетение) соответственно воспаление слюной железы (паротит) может привести к параличу лицевого нерва, что выражается в параличе мимических мышцы с той же стороны.

9. У больного с поражением нижних коренных зубов развилась флегмона височно-
крыловидного и межкрыловидного промежутков, которая осложнилась флебитом вен
глазницы и менингитом. Опишите анатомические пути развития этих осложнений.

Венозная кровь от зубов через vv. dentalis, выходящие через корневые каналы зубов, через vv. infraorbitalis, отходящие от корневой оболочки, поступает в крыловидное сплетение. Кроме того вены лица клапанов не имеют. Таким образом, как следствие воспаления нижних коренных зубов развилась флегмона височно-крыловидного и межкрыловидного пространства. Крыловидное венозное сплетение → нижняя глазная вена → пещеристый синус.

Трепанацию сосцевидного отростка по поводу гнойного мастоидита следует выполнять в пределах треугольника Шипо, направляя инструмент параллельно задней стенке наружного слухового прохода и постепенно вскрывая ячейки сосцевидного отростка до образования общей костной полости. ПРИ нарушении техники операции возможны осложнения в виде повреждения соседних с сосцевидным отростком анатомических образований. Назовите возможные осложнения при излишнем продвижении инструмента /стамески Воячека/ в следующих направлениях: вперед, вверх, вглубь, кзади.

Если при вскрытии пещеры отклонить долото кверху, то через верхнюю стенку пещеры легко можно ошибочно попасть в среднюю черепную яму; при направлении долота назад оно может оказаться в венозной пазухе (на месте перехода поперечного синуса в сигмовидный); при отклонении инструмента кпереди можно повредитьлицевой нерв, проходящий через толщу височной кости в собственном канале.

*Инфекция может проникнуть в твёрдую мозговую оболочку средней и задней черепных ямок. - при разрушении верхней стенки

*Разрушение внутренней стенки - Сначала под надкостницу сосцевидного отростка, на поверхность с наружной и внутренней стороны отростка и через его верхушку или по фасциальным пространствам спускается между мышцами, образуя гнойный натечник в области шеи(мастоидит Бецольда)

*Возможны различные осложнения, связанные с распространением инфекции на соседние анатомические образования. Вероятно развитие нарушений слуха, воспаления лабиринта внутреннего уха (лабиринтита), вызывающего головокружение; звон в ушах может прогрессировать наряду с тугоухостью, затрудняя общение.

*Инфекция может поражать лицевой нерв (черепной нерв VII), приводя к слабости или параличу лицевой мускулатуры на поражённой стороне. Среди других осложнений встречаются абсцесс Бецольда[en] (скопление гноя под грудино-ключично-сосцевидной мышцей шеи), абсцесс Чителли, субпериостальный (поднадкостничный) абсцесс сосцевидного отростка височной кости, в типичном случае приводящий к смещению и выступанию ушной раковины.

*Тяжёлые осложнения имеют место при распространении инфекции на ткани мозга. К таким осложнениям относятся менингит (воспаление оболочек мозга), эпидуральный

абсцесс (между костями черепа и твёрдой мозговой оболочкой), тромбоз синусов твёрдой мозговой оболочки, абсцесс головного мозга.

ПРИ гнойном паротите возможен прорыв гноя в соседние области через «слабые места» специального ложа околоушной железы. Определите основные анатомические пути прорыва гноя, исходя из особенностей строения и топографии ложа околоушной железы.

Прорыв гноя в переднее окологлоточное пространство, прорыв гноя в наружный слуховой проход, что объясняется особенностями топографии околоушной слюнной железы и ее фасции.

(+ добавление из документа: Височно-крыловидная клетчатка и Межкрыловидная клетчатка.)

В поликлинику обратился больной с фурункулом верхней губы. Ему было назначено лечение и дано освобождение от работы на 3 дня. Через 3 дня больной поступил в стационар в тяжёлом состоянии с клинической картиной тромбоза пещеристого синуса. Проведите анатомический анализ механизма развития этого осложнения.

В этой части лица имеется взаимосвязь с кавернозным синусом. Ни в коем случае нельзя выдавливать либо разрезать имеющийся фурункул самостоятельно. Этдо очень опасно. В случае занесения инфекции в кавернозный синус можно навсегда распрощаться со своей жизнью. Данная инфекция может стать причиной тромбоза кавернозного синуса. Тромбоз пещеристого (кавернозного) синуса у детей является наиболее частой формой венозной патологии головного мозга вследствие осложнения гнойного процесса в области придаточных пазух носа, лица, глазницы, уха. Клиническая картина характеризуется отеком периорбитальной клетчатки, хемозом, экзофтальмом, застойными явлениями глазного дна. Развивается наружная офтальмоплегия с поражением III, IV, VI пар черепных нервов, первой ветви тройничного нерва; отмечаются птоз, трофические изменения роговицы, боль в области глазного яблока и лба, снижение чувствительности в зоне иннервации первой ветви тройничного нерва. Развивается септическое состояние: высокая температура тела, менингеальный синдром, выраженные воспалительные изменения крови и цереброспинальной жидкости.

После разреза мягких тканей параллельно надбровной дуге как части доступа к передней черепной ямке у больного возникла трофическая язва в лобной области. Дайте анатомо-функциональное объяснение возникшего осложнения.

Сама язва представляет собой дефект слизистой оболочки или кожи, который образуется вследствие разрушения поверхностных тканей. Причиной разрушения ткани становится изменения кровотока в микроциркуляторном русле и нарушение иннервации в месте появления язвенного дефекта. Попадание гноеродной инфекции и продолжающиеся патологические процессы в сосудистом русле усугубляют проявления заболевания.

У больного воспаление нижнего большого коренного зуба осложнилось флегмоной ложа поднижнечелюстной железы. Опишите наиболее вероятный путь развития такого осложнения.

Может быть расплавлена капсула подчелюстной железы (собственная фасция шеи) и гнойный процесс может распространиться по подкожной клетчатке и подкожной мышце на все протяжение последней (до ключицы и даже ниже нее). По клетчатке, окружающей начало лицевой артерии и вены, гной может (редко) перейти в клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка шеи. Гной может также распространиться кверху по протоку подчелюстной железы в клетчаточное пространство дна полости рта, а из латеральной щели последнего - в окологлоточное клетчаточное пространство. Может распространиться в подъязычную, подподбородочную области, в окологлоточное пространство (откуда возможно дальнейшее распространение в заднее средостение!), в позадичелюстную ямку, в фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка шеи (откуда возможно дальней-шее распространение в переднее средостение!), а также на все перечисленные клетчаточные пространства надподъязычного отдела шеи и глубокой зоны бокового отдела лица противоположной стороны.

У больного с переломом основания черепа наблюдается пульсирующее пучеглазие. Определите, какая артерия /и в каком отделе/ повреждена у этого больного. Чем обусловлена пульсация и выпячивание глазного яблока?

Пульсирующий экзофтальм (пульсирующее пучеглазие) появляется вследствие артерио-венозной аневризмы или аневризмы глазничной артерии. В первом случае имеет место разрыв внутренней сонной артерии в пещеристой пазухе. При этом артериальная кровь, под большим давлением попадая в венозную систему, устремляется в глазничную вену, вызывая пульсацию ее и расширение. В результате этого появляется выпячивание глазного яблока и пульсация его синхронно попаданию артериальной крови в венозную систему. Наличие описанной выше артерио-венозной аневризмы резко ухудшает отток крови из глазницы, что вызывает явления застоя в веках, соединительной оболочке и венах сетчатки. При аневризме глазничной артерии также отмечается пульсация выпяченного глазного яблока без каких-либо выраженных явлений застоя.

Для проверки состояния одного из черепных нервов, невропатолог надавливает пальцами на участки лица, соответствующие надглазничной вырезке, подглазничному и подбородочному отверстиям. Состояние какого нерва и каких ветвей его проверяется таким приемом? Почему используются с такой целью именно эти места на лице?

Таким приёмом проверяется состояние тройничного нерва. Надглазничная вырезка: глазной нерва – надглазничный нерва (ветка глазного нерва); подглазничное отверстие: верхнечелюстной нерв – подглазничный нерв (ветка верхнечелюстного нерва); подбородочное отверстие: поднижнечелюстной нерв – подбородочный нерв (ветка поднижнечелюстного). Используютя эти места,т.к это места выхода ветвей

Выполняя операцию перевязки наружной сонной артерии в сонном треугольнике шеи, хирург обнажил место бифуркации общей сонной артерии. По каким особенностям анатомического строения и топографии начального отдела можно отличить наружную сонную артерию от внутренней и какой дополнительный прием с использованием пульсовых точек на лице можно при этом применить?

·внутренняя сонная артерия имеет больший диаметр, чем наружная;

· начальный отдел ВСА лежит латеральнееНСА;

· НСА на шее дает ветви, может иметь «рассыпной» тип строения, у ВСА на
шее ветвей нет;

Если при пережатии сосуда пульс на височной артерии исчезает, значит это наружная сонная артерия.

У пострадавшего с травмой головы среди клинических симптомов обнаружены: кровотечение из левого уха, паралич мимической мускулатуры левой половины лица, потеря слуха слева. Установите наиболее вероятный характер повреждения и дайте анатомическое обоснование наблюдаемым симптомам.

Травма челюстно-лицевой области. Повреждение лицевого нерва с развитием его невропатии.

 

 

В ходе операции по поводу давней травматической аневризмы общей сонной артерии при выделении из рубцов аневризматического мешка хирургом случайно была повреждена внутренняя яремная вена. Вслед за повреждением вены и появлением сильного кровотечения возник характерный свистящий звук, совпадающий с актом вдоха, появились затруднение дыхания, тахикардия, упало наполнение пульса. Определите возникшее осложнениеи опишите механизм его развития. Почему ранение вен шеи опасно возможностью появления такого осложнения?

У пациента возникла воздушная эмболия. Воздушная эмболия – закупорка сосуда пузырьком воздуха. Встречается она нечасто, в основном это происходит при повреждениях крупных вен. Попав в кровь, воздушные пузырьки блокируют сосуды малого круга кровообращения. Воздух скапливается в правых отделах сердца и растягивает его. При воздушной эмболии может наступить внезапная смерть. В венах шеи и грудной клетки в момент вдоха возникает отрицательное давление, поэтому при ранении этих вен в их просвет при глубоком вдохе через рану может поступать воздух.

21. К хирургу поликлиники обратился больной с жалобами на припухлость, уплотнение и болезненность в левой околоушно-жевательной области. У переднего края ушной раковины небольшой фурункул врач диагностировал гнойный паротит. Определите путь проникновения инфекции в ложе околоушной железы и уточните диагноз.
Инфекция в ложе околоушной слюной железы распространилась гематогенным путем. Уточенный диагноз острый гнойный сиаладенит.

22. Гематомы мягких тканей свода головы в зависимости от глубины расположения могут быть ограниченными, распространяться по всей поверхности свода или в пределах одной кости свода черепа. Укажите, в каком слое располагается каждый из трех видов гематом. Дайте анатомическое обоснование различий в их по площади.
Особенности строения и топографии клетчаточных слоев в лобнотеменно-затылочной области определяют своеобразие клинических проявлений гематом. Подкожная гематома носит локальный характер (в виде «шишки»), при этом повышенное внутритканевое давление приводит к сдавлению нервных окончаний и кровеносных сосудов. Подапоневротическая гематома имеет распространенный характер и ограничивается пределами области. Поднадкостничная гематома определяется в пределах одной кости.В пределах кости она ограничена прикреплением надкостницы по линии костных швов.

Для правильного введения иглы при вагосимпатической блокаде хирург надавливает указательным пальцем над перекрестом заднего края грудино-ключично- сосцевидной мышцы с наружной яремной веной и вводит иглу по направлению давления верхушки пальца к передней поверхности позвоночника. В какую сторону при этом сдвигается сосудисто-нервный пучок шеи? Под какие фасции шеи и почему вводится раствор новокаина?

Шейная вагосимпатическая блокада (по А. В. Вишневскому) выполняется у раненых с повреждением груди. Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной ярёмной веной. Если контуры наружной ярёмной вены не видны, то проекционную точку вкола игла определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща. После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпозвоночное пространство). Вводится 40 мл 0,25% раствора новокаина, при этом блокируются блуждающий и диафрагмальный нервы, пограничный симпатический ствол. Одновременное выполнение вагосимпатической блокады раненому с обеих сторон недопустимо из-за возможного угнетения дыхания за счет блокады обоих диафрагмальных нервов и паралича диафрагмы.

В травматологический пункт станции скорой помощи доставлен пострадавший с травмой височной области. Больной эйфоричен, в состоянии легкого алкогольного опьянения, жалоб не предъявляет. После визуального и пальпаторного обследования места травмы, обработки и наложения повязки пострадавший был отпущен домой. Через несколько часов он в тяжелом состоянии поступил в нейротравматологическое отделение с симптомами нарастающего сдавления головного мозга. Во время операции обнаружена обширная гематома в височной области. Дайте анатомическое объяснение механизма развития этого осложнения

Эпидуральная гематома представляет обусловленное травмой скопление крови, располагающееся между внутренней поверхностью костей черепа и твердой мозговой оболочкой, вызывающее местную и общую компрессию головного мозга. Чаще всего это височная и нижнетеменная область. Разрыв сосудов твердой мозговой оболочки создает предпосылки для формирования эпидуральной гематомы в области удара. Источником массивных эпидуральных гематом являются чаще всего менингиальные артерии. Нарастающая в размерах эпидуральная гематома может отслаивать твёрдую мозговую оболочку от костей черепа, вытеснять также цереброспинальную жидкость и приводить к сдавливанию мозга.

После удаления подчелюстных слюнных желез у больного остался стойкий отек мягких тканей боковых областей лица, особенно в нижних отделах. Объясните, по каким сосудам нарушился отток крови, какое они имеют отношение к подчелюстной слюнной железе.

это связано с внутренней яремной веной(а от неё идёт лицевая вена)

V.facialis и v.submenatalis === во внутренннюю ярёмную

У больного с ранением шеи в пределах левого лопаточно-ключичного треугольника развился хилоторакс /накопление лимфы в плевральной полости/. Дайте топографоанатомическое объяснение возникшего осложнения.

Хилото́ракс- прогрессирующее накопление в плевральной полости лимфы, истекающей из грудного протока. Грудной проток вливается в левую внутреннюю яремную вену или в угол её соединения с левой подключичной веной. Как раз угол их соединения находится в нижнем отделе лопаточно-ключичного треугольника шеи. Соответственно при ранении шеи в этой области происходит повреждение гружёного протока и накопление лимфы в плевральной полости.