Осложнения тромболитической терапии

Реперфузионные аритмии — са­мое частое осложнение тромболитической терапии и одновременно косвенное свидетельство восстановления коронарного кровотока.

Их лечение осуществля­ется по общим принципам.

Феномен "оглушенного миокарда" проявляется признаками острой застойной сердечной недостаточности.

Реокклюзия коронарной артерии наблюдается в 15-20 % случаев, может проте­кать бессимптомно или проявляться возобновлением ангинозной боли и ухудше­нием гемодинамики.

Для лечения этого осложнения используют внутривенное капельное введение нитроглицерина, назначают гепарин и ацетилсалициловую кислоту.

Кровотечения.

При кровотечении из мест пункции вен достаточно наложить давящую повязку, не прекращая введения тромболитического препарата.

Следу­ет избегать пункции крупных (особенно неспадающихся) сосудов.

При тяжелом кровотечении в качестве ингибитора фибринолиза внутривенно вводят 100 мл 5 % раствора АКК.

Артериальная гипотензия обычно корригируется снижением скорости введе­ния СК.

Если этого недостаточно, то введение тромболитического препарата пре­кращают, приподнимают нижние конечности пациента на 20°, проводят инфузионную терапию.

В тяжелых случаях назначают глюкокортикоидные гормоны (преднизолон по 30-60 мг).

При упорной артериальной гипотензии необходимо убедиться, что она не связана с внутренним кровотечением!

Аллергические реакции требуют немедленного прекращения введения тромболитика и, в зависимости от клинических проявлений, назначения антигистаминных препаратов, кортикостероидных гормонов, бронхолитиков, а при развитии анафилактического шока — адреналина.

СК обладает антигенными свойствами, после лечения высокий титр антител к ней сохраняется долго.

Геморрагический инсульт обычно встречается у больных старческого возраста с неконтролируемой артериальной гипертензией.

Частота развития геморраги­ческого инсульта увеличивается при назначении СК с гепарином.

Если тромболитическая терапия не проводилась, то необходимо лечение ге­парином в сочетании с ацетилсалициловой кислотой. Особенно показан гепарин при инфаркте миокарда без патологического зубца () (с депрессией сегмента ЗТ), а также при повышенном риске тромботических осложнений (у пожилых, при сердечной недостаточности, мерцании предсердий, тромбоэмболиях в про­шлом и др.).

Противопоказано назначение гепарина при кровотечениях, геморрагическом диатезе, остром перикардите.

Вначале внутривенно струйно вводят 5000 ЕД гепарина, затем переходят на внутривенное капельное вливание препарата с начальной скоростью 1000 ЕД/ч.

В стационаре скорость вливания препарата подбирают так, чтобы увеличить ак­тивированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) в 1,5-2,5 раза по сравнению с исходным. АЧТВ определяют каждые 6 ч, пока не будет достигнута его стабилизация на необходимом уровне в двух-трех последовательных анали­зах, а затем 1 раз в сутки.

Удобнее использовать низкомолекулярные гепарины, например эноксапарин (клексан), который назначают подкожно по 1 мг/кг 2 раза в сутки.

Ацетилсалициловая кислота (аспирин), как прямой антиагрегант, показана с первых суток инфаркта миокарда независимо от того, проводилась тромбо­литическая терапия или нет.

Начинать лечение следует как можно раньше, пер­вую дозу ацетилсалициловой кислоты (250-325 мг) рекомендуют разжевать.

В дальнейшем доза препарата может быть существенно снижена (125 мг/сут).

Ограничению размеров некроза способствуют своевременное и полноценное обезболивание, применение СК или гепарина и ацетилсалициловой кислоты, ран­нее и адекватное назначение блокаторов (β-адренорецепторов и нитроглицерина, коррекция артериального давления и сердечного ритма.

Профилактика ранних осложнений, прежде всего фибрилляции желудочков, особенно важна в первые часы инфаркта миокарда.

Чем меньше времени прошло от начала ангинозного приступа, тем больше опасность внезапного резкого (вплоть до остановки кровообращения) ухудшения течения болезни.

Поэтому во всех случаях (даже если состояние больного формально удовлетворительное) не­обходимо обеспечить постоянное наблюдение и мониторировать сердечный ритм.

В первые часы заболевания или при нестабильном состоянии больного показа­на профилактическая катетеризация периферической вены.

Аппараты, инстру­менты, растворы и лекарственные средства для усложненной СЛР следует содер­жать в постоянной готовности к немедленному применению.

Основу предупреждения осложнений, в том числе и фибрилляции желудоч­ков, у больных с инфарктом миокарда составляет комплекс лечебных мероприя­тий: своевременное полноценное обезболивание, назначение антиангинальных средств, коррекция артериального давления и сердечного ритма, щадящая транс­портировка, оксигенотерапия.

Особое значение имеет раннее и адекватное приме­нение блокаторов β-адренорецепторов.

Внутривенное введение пропранолола, метопролола или атенолола в первые часы инфаркта миокарда снижает частоту фибрилляции желудочков и летальность.

Профилактическое введение лидокаина при остром инфаркте миокарда сни­жает частоту развития фибрилляции желудочков, но значительно увеличивает количество случаев асистолии.

Поэтому в рекомендациях Европейского кардио­логического общества и Европейского совета по реанимации (1998) подчеркива­ется, что профилактическое назначение лидокаина при остром инфаркте мио­карда не показано.

Магния сульфат при остром инфаркте миокарда показан в первые часы забо­левания только при желудочковых или наджелудочковых аритмиях, рефрактер­ных к лечению лидокаином или пропранололом, либо в случае противопоказаний к их назначению.

Для лечения аритмий 2 г магния сульфата вводят внутривенно в течение 5-10 мин.