Ведение больного в клинике

1. Оценить физическое развитие ребенка (рост, масса тела, окружность голо­вы, грудной клетки и др.), цвет кожных покровов и характер геморрагического синдрома на коже и слизистых оболочках, развитие мускулатуры, наличие атро­фии мышечных групп. Состояние суставов, болезненность, подвижность, форма, окружность симметричных суставов, наличие контрактур и т.д. (кровоизлияние в сустав диагностируется на основании болей, гиперемии или повышения темпера­туры окружающих сустав тканей, нарушение формы и функции сустава). Разли­чают два типа артропатий при гемофилии:

а) при первичном гемартрозе есть реакция окружающих тканей, особенно си­новиальной оболочки и капсулы, активная клеточная реакция во внутрисуставной крови — макрофагальная,

б) если кровь длительно сохраняется в суставе, возникает пролиферация сино­вия, что ведет к легкому возникновению повторных кровоизлияний в такой сус­тав.Вторичная гемофильная артропатия с ограничением объема движений, мы­шечной ригидностью, остеопорозом костей.

2. В дневнике истории болезни ежедневно описывать состояние кожи и види­мых слизистых, отмечать эволюцию геморрагических элементов, появление новых; состояние суставов (боли, нарушение движений, изменение окружности). Наличие наружных кровотечений, связь их с травмой. Боли в животе, цвет мочи, кала. Артериальное давление следует измерять не реже I раза в 3 дня, при гемату-рии и кортикостероидной терапии — ежедневно.

3. В день посгупления определяется группа крови и резус-фактор, гемоглобин, гематокрит.

4. Клинический анализ крови, количество тромбоцитов, время свертывания крови и время кровотечения назначаются при поступлении. В дальнейшем общий анализ крови производится I раз в 7-10 дней. По показаниям определяется коли­чество ретикулоцитов и более часто — гемоглобин и эритроциты.

5. При поступлении, желательно до переливания препаратов крови, назначает­ся исследование коагулограммы для определения формы гемофилии и уровня де­фицитного фактора.

6. В клиническом диагнозе указывается форма гемофилии, характер наследо­вания (семейный, спорадический), степень тяжести, вид кровотечения, осложне­ния, связанные с кровотечением.

7. Другие исследования (белковый спектр крови, электролиты, ЭКГ, ФКГ, рентгенография сус1авов и др.) назначаются по показаниям.

8. При макрогематурии обязательно УЗИ органов брюшной полости, по пока­заниям — R-графия почек.

КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕМОФИЛИИ

По дефициту плазменных факторов крови различают гемофилию А (дефицит антигемофильного глобулина — АГГ — VIII), гемофилию В (дефицит АГГ — IX), С (дефицит XI фактора) и Д (XII фактор).

По уровню АГГ различают следующие степени тяжести:

- уровень VIII и IX фактора менее 3% — тяжелая гемофилия, характерны по­вторные гемартрозы, межмышечные гематомы, частые эпизоды макрогематурии, формируется хроническая гемофильная артропатия;

- уровень АГГ VIII и IX фактора от 3 до 5% — среднетяжелая гемофилия. Уме­ренные гемартрозы. Продолжительные кровотечения после небольших поврежде­ний и операций;

- уровень АГГ VIII и IX фактора от 6 до 15% — легкая гемофилия.Тяжелые кровотечения при травмах и операциях, в том числе и небольших;

- уровень АГГ от 16 до 35% — субгемофилия. Тенденция к кровотечениям при крупных травмах;на уровне АГГ от 50 до 150% гемостаз нормален. Гемофилия С — редко встречающаяся форма, клинические проявления те же, что и при гемофилии А и В. Гемофилия Д клинически не проявляется эпизодами кровотечений, а выявляет­ся при изучении коагулограммы и в связи с другими причинами.

ЛЕЧЕНИЕ ГЕМОФИЛИИ

Принципы терапии основаны на заместительном возмещении недостающего фактора. Дозы и длительность завися! от уровня VIII и IX факторов у больного, вида кровотечения, причины, вызвавшей кровотечение.

При первичном гемартрозе, межмышечной гематоме уровень факторов дол­жен быть повышен до 30 — 40%. Частота введения 1-2 раза/сутки в течение 2-3 дней до остановки кровотечения, исчезновения спонтанных болей. При более выраженных гемартрозах (крупные суставы), гематомах, уровень VIII и IX факто­ров может быть повышен до 40-50% с таким же интервалом введения и длительностью или дольше.

Угрожающие жизни кровотечения, в том числе внутренние — уровень VIII и IX факторов должен быть повышен от 50 до 100%. Повторные инфузии факторов через 8-12-24 часа до улучшения.

Малые операции, в том числе удаление зубов — уровень факторов должен быть 60-80%. Обязательно применение ингибиторов фибринолиза сначала в/в, за­тем per os в течение 5-6 дней.

При легкой и среднетяжелой гемофилии дополнительно рекомендуется десмо-прессин в дозе 0,3 мкг/кг в/в или интраназально в течение 3 — 4 дней, что умень­шает расход факторов. Пища должна быть протертой и охлажденной.

При больших операциях уровень факторов следует повысить до 80-100% до операции и поддерживать на этом уровне до 7 дня после операции, затем уровень должен быть не менее 50% до 14 дня. Кратность введения — через 8 -12 час, по­сле 7 дня — 12-24 часа.

В настоящее время с заместительной целью используются концентраты VIII и IX факторов, рекомбинатные факторы (г VIII, г IX)*, препараты, полученные из плазмы животных высокой и средней степени очистки, безопасные по передаче вирусных и бактериальных инфекций,

При отсутствии перечисленных препаратов используется криопреципитат (со­держит VIII фактор), концентрат нативной плазмы (содержит IX фактор), свеже­замороженная плазма (СПЗ).

1 Расчет дозы концентрированных препаратов:

Требуемая доза == желаемый уровень фактора х масса тела х 0,5 — для детей старше I года. Для детей до I года коэффициент 0,5 не используется.

2. Криопреципитат 30 — 40 ед/кг через 8-12-24 час в зависимости от желаемо­го уровня и вида кровотечения. I ед/кг повышает уровень на 1%.

3. Концентрат нативной плазмы — 20-30 мл/кг х 2 раза/сутки до стабильного состояния.

Лечебные мероприятия включают локальный гемостаз и общее повышение свертываемости крови у больных гемофилией. Методика местного гемостаза за­висит от локализации кровотечения, его интенсивности. Если кровотечение не обильное, можно использовать аппликации тромбина, гемостатической губки, а также фибриновые пленки, желатину, давящую повязку, иммобилизацию конеч­ности и т.д.

Учитывая период полураспада VIII и IX факторов, для поддержания их уровня, не­обходимого для гемостаза, при гемофилии А следует повторно вводить АГП через 8-12 час, Криопреципитат — через 18-24 час, а при гемофилии В - через 18-24 час. Продолжительность заместительной терапии зависит от вида кровотечения.

Трансфузии крови (эритромассы) показаны при остро развившейся тяжелой анемии, по витальным показания.

Наряду с введением антигемофильных препаратов назначают Е-АКК в/в (ка-пельно) или через рот из расчета 0,1-0,4 г/кг/ сутки (при гематурии Е-АКК проти­вопоказана из-за возможного развития тампонады лоханочной системы и разви­тия анурии и почечной недостаточности). Применение ингибиторов фибриноли­за показано в связи с активацией (вторично) фибринолиза у больных гемофилией во время кровотечений из слизистых оболочек.

При лечении кровоизлияний в суставы используются также глюкокортикоидные гормоны. Хороший эффект оказывает внутрисуставное введение гидрокортизона в дозе от 50 до 100 мг через день, курс лечения состоит из 3-5 введений при

остром или повторном гемартрозе. Пункция сустава и введение гидрокортизона проводится тотчас же после переливания антигемофильных препаратов.

Для лечения хронических гемофилъных артропатий используют рентгеноте­рапию и хирургическую коррекцию с удалением измененной синовиальной обо­лочки оперируемого сустава.

Особое значение имеет тактика врача при кровоизлияних в суставы. Лечение острого гемартроза включает покой пораженной конечности, холод на сустав, ге-мостаз. Пункция сустава может быть произведена с целью декомпрессии и для введения гидрокортизона с противовоспалительной целью (после предваритель­ного введения гемостатических средств).

Даже небольшое оперативное вмешательство у больного гемофилией возмож­но только после предварительной трансфузии антигемофильных препаратов. За­местительную терапию нужно начинать за 30-60 мин до начала операции и про­должать все время и после операции до полного заживления операционной раны

(не менее 14 дней).

Экстракция зубов: за сутки до проведения операции назначается Е-АКК энте-рально в дозе 0,2-0,4 г/кг в сутки через равные интервалы, 4 раза. За час до экс­тракции вводится АГП 15-20 мл/кг или криопреципитат 10-20 ед/кг, чтобы повы­сить уровень АГФ до 20-40%, затем в/в 5% раствор Е-АКК капельно в дозе 0,1 г/кг на одну инфузию. Повторно переливается криопреципитат или АГП в преж­ней дозе по показаниям. Одновременно продолжается прием Е-АКК через рот в течение 4-5 дней. Пища в первые дни после операции должна быть протертой, ох­лажденной.

Мышечные гематомы представляют большую опасность для больного, так как

могут сдавливать сосуды, нервы. Чаще всего отмечаются кровоизлияния в мыш­цы плеча, предплечья, бедра, икроножную мышцу. Реже — в пояснично-крестцовую (последнее может представить дифференциально-диагностические труднос­ти с острым аппендицитом).

Лечебные мероприятия при мышечных гематомах сводятся (как при гемартро-

зах) к заместительной терапии и обязательному покою.

В комплексном лечении кровоизлияний в суставы и мышцы обязательным яв­ляется проведение массажа, ЛФК, физиотерапевтического лечения. В зависимос­ти от уровня АГГ эти процедуры могут проводиться под "защитой" АГП и без та­ковой. Показанием к назначению является прекращение кровотечения.

Применение гемостатических средств у больных гемофилией может сопро­вождаться реакциями и осложнениями в виде крапивницы, повышения темпера- туры тела, появления циркулирующих антикоагулянтов (ингибиторов) против VIII и IX АГФ. Клинически о появлении циркулирующего антикоагулянта (инги­битора) свидетельствуют отсутствие эффекта от заместительной терапии, появле­ние на ее фоне другого кровотечения, отсутствие повышения уровня фактора на расчетную дозу. Низким титром ингибитора является менее 10 ед/мл Bethesda, средний уровень — от 10 до 50 ед/мл, высокий — более 50 ед/мл. Чаще ингиби­тор появляется при тяжелой гемофилии и становится проблемой при лечении ге­моррагических эпизодов, при проведении операции.

Сывороточный гепатит, СПИД относятся к осложнениям гемостатической

те­рапии при использовании криопреципитата и других опасных средств.

С целью предупреждения аллергических реакций перед инфузией антигемо- фильных препаратов рекомендуется введение ангигистаминных препаратов в воз­растной дозировке, гидрокортизона 25-50 мг на инфузию.

Для уменьшения опасности передачи вируса гепатита В и ВИЧ антигемофиль-ные препараты подвергаются специальной, в том числе тепловой обработке.

ПРОФИЛАКТИКА

Предупредить появление кровотечений у больных гемофилией без применения АГП практически невозможно, но уменьшить такую возможность вероятно — избе­гать травм, всем больным должен производиться тщательный гемостаз после инъек­ций, количество которых должно быть минимальным. Медикаментозные препараты, обладающие гипокоагуляционным действием, в том числе ацетилсалициловая кисло­та и ее производные, больным детям также противопоказаны,

В связи с опасностью развития хронических гемофильных артрозов, приводя­щих к инвалидности, реально стоит вопрос о профилактике кровоизлияний в суставы. Исключение травматизации является главным звеном предупреждения. Ес­ли же возникает травма, начинают профилактическое лечение. Оно начинается в любом возрасте после первого кровоизлияния в сустав. Используются вышепере­численные очищенные концентраты факторов VIII и IX:

- при гемофилии А через день 20-30 ед/кг

-при гемофилии В каждый 3-ий день в той же дозе

Длительность применения профилактического лечения в настоящее время ис­числяется от нескольких месяцев до 20 лег. Результаты хорошие — предупрежда­ется поражение суставов. Но остаются проблемы, высокая стоимость лечения, не­обходимость оставлять на месяцы и годы постоянный катетер в центральной ве­не, обучение уходу за ним, осложнения (выпадение, инфекция,кровотечения).Сообщения о частоте ингибиторов при этом противоречивы.

Среди других средств предупреждения кровотечений могут быть рекомендо­ваны настои, отвары трав с гемостатическим действием лагохилус, душица обыкновенная, крапива, тысячелистник и др.

У больных гемофилией необходимо тщательно следить за состоянием зубов, своевременно санировать зубы. В качестве профилактики кариеса рекомендуется применение флюоридина (I мг/день детям от 7 до 15 лет).