Черепно-мозговая травма: отдаленные неврологические последствия

Эпилепсии и судорожном синдроме».

 

 

 

Учебная дисциплина: С/Д в невропатологии; IV курс

 

Специальность: 060109 «Сестринское дело»

                           

Автор - Кадывкина З.М.

 

Санкт – Петербург

 

2009 г.

 

 

Для успешного изучения материала лекции необходимы исходные знания:

- по анатомии и физиологии нервной систем

- об основных неврологических симптомах и синдромах

- о двигательных и чувствительных нарушениях

- по клинической фармакологии

- по хирургии

- по реаниматологии

Данная лекция содержит материал, позволяющий студентам получить представление о:

- неврологической симптоматике при ЧМТ

- лечении

- неотложной помощи

- осложнениях ЧМТ

- симптомах опухолей головного и спинного мозга

- современных методах диагностики и лечения опухолей головного и спинного мозга

- причинах эпилепсии

-  клинических вариантах течения

- диагностике эпилепсии

-  лечении эпилепсии.

 

 

Закрытые черепно-мозговые травмы

Черепно-мозговая травма - механическое повреждение черепа и внутричерепных структур - головного мозга, сосудов, черепных нервов, мозговых оболочек. Повреждение головного мозга при ЧМТ может быть первичным, непосредственно связанным с механическим воздействием на момент травмы, или вторичным, вызванным осложнениями ЧМТ. Выделяют 3 степени тяжести ЧМТ.

Легкая черепно-мозговая травма - наиболее частый вариант ЧМТ, включает сотрясение головного мозга и ушиб головного мозга легкой степени.

ЧМТ средней степени тяжести наблюдается при ушибе головного мозга средней степени тяжести, подостром и хроническом сдавлении мозга.

Тяжелая ЧМТ включает ушиб головного мозга тяжелой степени, острое сдавление головного мозга, травматическое внутричерепное кровоизлияние.   

В индустриальных странах черепно-мозговые травмы широко распространены, причем обычно страдают люди трудоспособного возраста. В США ежегодно черепно-мозговую травму получают почти 10 млн. человек. У 20% из них отмечаются повреждения головного мозга. Среди мужчин моложе 35 лет основной причиной смерти являются несчастные случаи, прежде всего дорожно-транспортные происшествия, которые более чем в 70% случаев сопровождаются травмами головы. Легкие травмы головы встречаются чрезвычайно часто.

Клиника

Черепно-мозговая травма легкой степени тяжести

Наблюдается потеря сознания от нескольких секунд до нескольких минут, ретроградная амнезия продолжительностью не более часа, тошнота, может быть рвота, нарушение концентрации внимания. Главная особенность легкой ЧМТ - обратимость неврологических нарушений. Иногда через несколько минут или 1ч. после травмы развивается вазо-вазальный обморок. В течение нескольких суток сохраняется головная боль (диффузная или в лобной области; часто она бывает пульсирующая и локализуется в половине головы, напоминая мигрень). У детей и молодых людей через несколько часов после легкой черепно-мозговой травмы часто развиваются сонливость, рвота и раздражительность. За больным несколько часов наблюдают, а затем он может быть отпущен домой под наблюдение родственников или знакомых.

Черепно-мозговая травма среднетяжелая

Спутанность сознания, изменения поведения, заторможенность, выраженное головокружение и очаговые неврологические нарушения (например, гемипарез, афазия), что служит показанием для госпитализации и КТ головы. Эти симптомы обычно обусловлены ушибом головного мозга или гематомой. При этих состояниях помимо симптомов, характерных для легкой черепно-мозговой травмы (головной боли, головокружения, рвоты), возникают и другие нарушения: спутанность сознания сагрессивным поведением (больной противится осмотру или перемещению, нецензурно выражается), часто обусловленная ушибом передней части височной доли;

Может наблюдаться абулически-акинетический синдром (безучастность, психическая заторможенность, бездумное выражение лица; если больного не беспокоить, он постоянно лежит с закрытыми глазами, но раздражается при попытке его потревожить), характерный для ушиба полюса лобной доли;

- ретроградная амнезия и фиксационная амнезия (при ушибе средней части височной доли или обширном повреждении головного мозга);

-оглушенность, нарушение концентрации внимания, неспособность выполнить простые задания, легкая или непостоянная дезориентация.

Черепно-мозговая травма тяжелая

Клинически проявляется длительной утратой сознания (свыше 1 часа), при чём, чем она продолжительней, тем не благоприятней прогноз, амнезией свыше 24 часов, тяжелыми нарушениями жизненно важных функций, выраженными очаговыми симптомами, эпилептическими припадками. Восстановление идет медленно и часто бывает не полным. Пострадавшие, у которых сразу после травмы развивается сопор или кома, нуждаются в экстренном неврологическом обследовании, а часто и в реанимационных мероприятиях. После интубации трахеи и стабилизации АД выявляют повреждения, сопутствующие черепно-мозговой травме и угрожающие жизни больного. Затем проводят неврологическое обследование. Важно не пропустить повреждение шейного отдела позвоночника, поэтому во время первого осмотра фиксируют шею. Определяют глубину комы, ширину зрачков. Часто встречаются кажущиеся целенаправленными движения на фоне децеребрационной ригидности и двусторонние патологические разгибательные рефлексы. В большинстве случаев сдавление мозга протекает остро, но при небольших субдуральных гематомах может наблюдаться период бессимптомного течения, т. н. «светлый промежуток», с постепенным нарастанием неврологической симптоматики. При тяжёлой ЧМТ могут наблюдаться брадикардия, анизокория, стволовые нарушения. Асимметричное положение или движения конечностей, парез взора, свидетельствуют о субдуральной или эпидуральной гематоме или об обширном ушибе головного мозга.

Периоды ЧМТ

Выделяют 4 периода в течении ЧМТ.

Острейший период – преобладает общемозговая симптоматика, а при тяжёлом течении – нарушение жизненно важных функций. Длится при сотрясении головного мозга минуты, до недель в тяжёлых случаях.

Острый период начинается с момента восстановления сознания и купирования, опасных для жизни расстройств и продолжается до стабилизации нарушенных функций (5-10 дней при сотрясении и 6-10 недель при ушибах).

Ранний восстановительный период длится от 2^х до 4^х месяцев, а при тяжёлой травме до 6 месяцев. В этот период происходит активная регенерация повреждённых структур, быстрое улучшение состояния пациента.

Отдалённый (поздний восстановительный) период. В этот период происходит наибольшее восстановление первично нарушенных функций. Длительность этого периода – от нескольких месяцев до 2-3 лет.

Резидуальный период. Происходит стабилизация сформировавшихся последствий ЧМТ и приспособление пациента к жизни с этими нарушениями.

Черепно-мозговая травма: отдаленные неврологические последствия

После черепно-мозговой травмы почти всегда развиваются когнитивные нарушения - особенно нарушения внимания и нарушения памяти. В легких случаях они почти всегда бывают временными. Наиболее часто набляюдается цереброастения в сочетании с вегето-сосудистой дистонией. Также может наблюдаться  хронический церебральный арахноидит, посттравматическая эпилепсия, хроническая гипоталамическая недостаточность.

 

Лечение

 

Пострадавшего необходимо освободить от стесняющей одежды, расстегнуть пояс, ворот, положить холод на голову, создать максимальный покой. Обеспечить проходимость дыхательных путей, остановить кровопотерю, если она есть, начать борьбу с отёком мозга, нарушениями дыхания и сердечной деятельности.

Не позднее 12 часов после травмы вводят противостолбнячную сыворотку (3-5 тыс. АЕ) и до 1 мл анатоксина.

Транспортировку осуществляют осторожно, подложив под голову что-нибудь мягкое и зафиксировав её валиками из вещей. При сопутствующем повреждении позвоночника больного нужно транспортировать на щите. Госпитализация осуществляется в нейрохирургическое, травматологическое или хирургическое отделение.

 В больнице назначается покой и постельный режим:

 при лёгкой ЧМТ не менее 10 дней;

при тяжёлой - длительность зависит от состояния пациента

После восстановления жизненно важных функций, рентгенографии шейного отдела позвоночника и КТ головы больного переводят в отделение реанимации.

Эпидуральная и субдуральная гематомы, внутримозговое кровоизлияние являются показанием к хирургической декомпрессии. Крупное клиническое исследование показало, что прогноз субдуральной гематомы определяется главным образом временем с момента травмы до ее удаления. Если ни гематомы, ни ушиба не обнаружено, а больной остается в коме, то основное внимание уделяют снижению ВЧД.

1. Вводят фуросемид, окибутират натрия, в/в капельно – глицернин или сорбитол в изотоническом растворе хлорида натрия.

2. Для улучшения метаболизма мозговой ткани – глиатилин, пантогам, пирацетам, ницерголин, церебролизин, актовегин.

3. Для улучшения мозгового кровообращения – кавинтон, инстенон, сермион.

4. Для уменьшения тошноты и рвоты в/м или в/в вводят торекан или реглан (церукал).

5. Для предупреждения спаек вводят лидазу, стекловидное тело, бийохинол, пирогенал.

6. Для уменьшения кислородного голодания назначают токоферола ацетат, цитохром С, милдронат, гипербарическая оксигенация длительностью до 60 – 90 минут.

7. Психомоторное возбуждение купируется введением реланиума или галоперидола.

8. для профилактики контрактур проводят лечение положением, массаж, ЛФК уже с 3_его - 4_ого дня, назначают миорелаксанты: баклофен, фенибут, сирдалуд.

9. В случае рефлекторной задержки мочи при тяжёлой ЧМТ в/в капельно вводят гипертонические растворы: до 200-400 мл 40% раствора глюкозы с витаминами группы В и С и до 100 мл 5% раствора хлорида натрия.