Стоматологического больного

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество больного

2. Пол.

3. Возраст, год рождения.

4. Место работы.

5. Занимаемая должность.

6. Домашний адрес.

7. Дата обращения в клинику терапевтической стоматологии, кем направлен и с каким диагнозом.

II. Жалобы больного

1. Локализация боли;

2. Боль самопроизвольная или причинная;

3. Причина появление либо усиление боли;

4. Интенсивность и характер боли (ноющая, рвущая, пульсирующая);

5. Длительность боли (периодическая, приступообразная, постоянная);

6. Наличие либо отсутствие ночной боли;

7. Наличие либо отсутствие иррадиации боли, зона иррадиации;

8. Длительность болевых приступов и светлых промежутков;

9. Факторы, облегчающие боль;

10. Наличие либо отсутствие боли при накусывании на зуб (если болей нет, то указать, что больной зуб обнаружен во время осмотра).

III. Анамнез настоящего заболевания

1. Когда, где и при каких обстоятельствах возникло заболевание.

2. С чем связывает больной своё заболевание.

3. Начало заболевания – острое или постепенное.

4. Первые симптомы.

5. Мероприятия диагностического и лечебного характера по данным истории болезни (старые рентгенограммы, записи в амбулаторной карте и т.д.).

6. Находился ли на диспансерном учете, получал ли профилактическое лечение (какое и когда).

IV. Анамнез жизни больного

1. Место рождения.

2. Материально-бытовые условия в детстве (где, как и в каких условиях рос и развивался, характер вскармливания и т.д).

3. Трудовой анамнез: когда начал работать, характер и условия работы, профессиональные вредности в прошлом и настоящем.

4. Бытовые условия в настоящий момент.

5. Характер питания.

6. Привычнее интоксикации: курение, употребление спиртных напитков, другие вредные привычки.

7. Перенесенные ранее заболевания.

8. Болезни ближайших родственников.

9. Переносимость лекарственных веществ. Аллергические реакции.

V. Предварительный диагноз

VI.Дополнительные методы исследования

При кариесе и его осложнениях: ЭОД, рентгенография.

При болезнях пародонта: ортопантомография либо панорамная рентгенография, клинический анализ крови, определения сахара в крови, консультация врачей смежных специальностей (эндокринолога, гематолога и т.д.).

VII. Дифференциальный диагноз

VIII. Клинический диагноз

IX. План лечения и его обоснование

X. Дневник

В нём отражается динамика течения болезни. При каждом посещении в краткой форме.

XI. Прогноз (ближайший, отдаленный) для органа и организма в целом

• Благоприятный;

• Сомнительный;

• Неблагоприятный.

XII. Эпикриз

В эпикризе необходимо указать следующее;

• Ф.,И.,О. больного и сроки его пребывания на лечении у врача – стоматолога – терапевта;

• развёрнутый клинический диагноз;

• изложить проведенное лечение с момента обращения пациента, указать какие лекарственные препараты были особенно эффективны.

• необходимость дальнейшего лечения.

• рекомендации врачу (при смене места жительства пациентом).

• рекомендации больному.

 

ОТЧЕТ ЦИФРОВОЙ

Виды работы

Кол-во

I.Количество рабочих дней Всего принято больных II. Лечение кариеса 1. Поверхностного и среднего 2. Глубокого 3. Пломбирование полостей а) цементом б) композитом в) др. пломбирующими материалами 4. Лечение повышенной чувствительности твердых тканей зуба III. Лечение некариозных поражений (гипоплазия эмали, флюороз, клиновидные дефекты и т.д.) IV. Лечение пульпита: начато закончено 1. Биологический метод 2. Метод витальной ампутации 3. Односеансный метод с применением диатермокоагуляции 4. Метод некротизации пульпы мышьяковистой пастой: а) экстирпационный б) смешанный (ампутационно-экстирпационный) 5. Пломбирование каналов: а) пастами б) цементами в) штифтами V. Лечение переодонтита: начато закончено 1. Односеансный метод 2. Инструментальная обработка каналов 3. Медикаментозная обработка каналов: а) резорцин-формалиновый метод б) антисептиками в) ферментами 4. Физиотерапевтические методы лечения: а) электрофорез корневых каналов б) УВЧ-терапия в) флюктуризация 5. Пломбирование корневых каналов: а) пастами б) штифтами 6. Постоянные пломбы при лечении пульпита и периеодонита: а) цементные б) композиты в) другие 7. Снятие зубных отложений I. Лекции или беседы по санитарно-просветительской работе (указать тему) II. Участие в научно-практической конференции III. Участие в УИРСе (реферат по одонтологии) IV. Зачётные истории болезни V. Дневник ежедневного учёта

печать                                             Подпись студента

лечебного                        Подпись врача-руководителя практики

учреждения                                     Подпись главврача  (базовой поликлиники)