Обоснование предварительного диагноза

Жалобы больного.

     Жалобы на заложенность носа; обильное серозное отделяемое носа ночью и утром, отсутствие носового дыхания, отсутствие обоняния, головные боли.

 

История развития болезни.

      Считает себя больной с 1986 года. Тогда она предъявляла жалобы на затрудненное носовое дыхание, заложенность носа, обильное серозное отделяемое. Больная утверждает, что жалобы связаны с характером работы, на которой отмечается длительный, постоянный контакт с волосами. Был поставлен диагноз: вазомоторный ринит. Больная лечилась амбулаторно. Рекомендации врача: ограничить контакт с волосами, принимать цитрин. После курса лечения жалобы стихли. Больная стоит на учете у аллерголога, оториноларинголога.. В 2006 году появились жалобы на затрудненное дыхание, заложенность носа. После обследования была проведена операция по удалению полипов в ООКБ №1. Жалобы стихли. В 2010 году был поставлен диагноз бронхиальная астма. Стоит на учете у пульмонолога. В 2012 году начала жаловаться на заложенность носа, отсутствие носового дыхания, обильное серозное отделяемое носа (ночью и утром),, пациентка принимала цитрин и фликсоназе, но лечение не помогло. В 2014 уже начала жаловаться на головные боли и пропало обоняние. 13 ноября 2014 года в плановом порядке поступила в ЛОР-отделение ГБУЗ ГКБ №1.

 

История жизни больного.

 

     Родилась в г. Оренбурге. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Наличие гепатитов, туберкулеза, сифилиса, ВИЧ, психических, венерических заболеваний у себя отрицает. Аллергия на волосы и шерсть. Гемотрансфузий не было. Наследственность не отягощена. Травм не было. Была операция по удалению полипов носа в 2006 году. Наличие вредных привычек отрицает.

 

Настоящее состояние больного.

      Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности, без высыпаний. Кожа эластичная, тургор тканей сохранен. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Видимые слизистые чистые, розовые, влажные.  Пульс 70 уд/мин, симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт ст. Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Шумы отсутствуют. ЧДД 20 уд. /мин. При сравнительной перкуссии легких над симметричными точками выслушивается ясный легочный звук. Дыхание везикулярное. Хрипы отсутствуют. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Стул и мочеиспускание в норме.

 

ЛОР – статус.

   ПОЛОСТЬ РТА. Губы правильной формы. Слизистая губ и твердого неба розовая, влажная, гладкая, чистая. Десна, зубы в норме. Язык влажный, покрыт белым налетом, сосочки выражены. Прикус физиологический.

   РОТОГЛОТКА.  Слизистая мягкого неба, небных дужек без изменений. Миндалины не увеличены, расположение за дужками. Регионарные лимфоузлы не пальпируются.Гортано-голосовые складки подвижны, симметричны, при фонации слипаются полностью.

   НОС И ПРИДАТОЧНЫЕ ПАЗУХИ НОСА. Форма носа обычная. Кожные покровы телесного цвета, обычной влажности. Пальпация и перкуссия наружного носа, передней стенки лобных пазух у места выхода первой и второй ветвей тройничного нерва, передней стенки верхнечелюстных пазух безболезненна.

Передняя риноскопия: слизистая гиперемирована, слегка отечна,  в общем носовом ходе серозное отделяемое, носовые раковины гипертрофированы, носовое дыхание затруднено, дышит ртом, перегородка носа не искривлена. Нарушено обоняние.

   НОСОГЛОТКА. Задняя риноскопия: свод носоглотки свободен. Глоточные миндалины в норме. Слизистая розовая, влажная. Сошник по средней линии. Носовые раковины гиперемированы, гипертрофированы, отмечаются полипы. Хоаны не свободные. Устья слуховых труб свободны. Трубные миндалины и боковые валики не увеличены. Голос немного изменен.

ГОРТАНЬ И ГОРТАНОГЛОТКА.

   Непрямая гипофарингоскопия: слизистая розовая, влажная, чистая. Язычная миндалина не гипертрофирована. Слизистая оболочка розовая, влажная. Грушевидные синусы свободны, симметричны, при фонации раскрываются полностью.

   Непрямая ларингоскопия: Слизистая оболочка розовая, влажная, голосовые складки белесого цвета, при фонации голосовые складки симметрично смыкаются по средней линии, подскладочное пространство свободное. Регионарные лимфатические узлы (подчелюстные, глубокие шейные, преларингеальные, претрахеальные) не увеличены, безболезненны.

УШИ.

Правое и левое ухо: Ушная раковина правильной формы. Контуры сосцевидного отростка не изменены. Пальпация ушной раковины, сосцевидного отростка и козелка безболезненна. Наружный слуховой проход широкий. Содержит умеренное количество серы. Патологического содержимого нет. Барабанная перепонка серого цвета с перламутровым оттенком. Короткий отросток и рукоятка молоточка, световой конус, передние и задние складки хорошо контурируются.

Акуметрия.

 

Правое ухо		Левое ухо
-	С.Ш.	-
6 м	Ш.Р.	6 м
6 м	Р.Р.	6 м
31 c	С128 (60”/30”)	34 c
38 с	C2048 (40”)	38 с
+	Опыт Ринне	+
→	Опыт Вебера	←
нормальная	Опыт Швабаха	нормальная
+	Опыт Федериче	+

 

Проходимость слуховых труб - 1-я степень (в момент раскрытия трубы при пробе с простым глотанием звуковой сигнал тотчас достигает барабанной полости, далее слухового прохода и легко выслушивается через отоскоп).

 

Вестибулометрия.

 

Спонтанный нистагм	-
Пальце-носовая, пальце-указательная пробы	-
Поза Ромберга	-
Адиадохокинез	-
Походка по прямой, фланговая	-
Вращательная проба	-
Послевращательный нистагм	Появился сразу и длился 25 с
Отолитовая реакция по Воячеку	0—реактивного промахивания, отклонения туловища не отмечается, нистагм нерезко выраженный и непродолжительный

 

Обоснование предварительного диагноза.

  На основании жалоб больного: заложенность носа, обильное серозное отделяемое носа ночью и утром, отсутствие носового дыхания, отсутствие обоняния, головные боли,  

  анамнестических данных: наличие факторов риска  вазомоторного ринита, в прошлом –  полипоз,

   данных объективного исследования: отечность и гиперемия слизистой полости носа, серозное содержимое, гипертрофированные носовые раковины, затрудненность носового дыхания, нарушение обоняния, полипы можно поставить диагноз: хронический серозно-гиперпластический ринит с полипозом.

 

Этиология.

К развитию заболевания может привести длительно текущий хронический катаральный ринит, длительное воздействия экзогенных факторов (пыль, газы, переохлаждение и др). Часто причиной заболевания выступает  хронический воспалительный процесс в околоносовых пазухах или аденоиды. Важную роль играет длительное расстройство кровообращения в слизистой оболочке носа (пороки сердца, эндокринные заболевания, нефриты, эмфизема, миокардиты, бронхоэктазы, заболевания печени, дисфункции вегетативной нервной системы).

 

Патогенез.

Длительное воздействие экзогенных факторов (пыль, газ, сквозняки) способствуют хронизации воспалительных заболеваний слизистой оболочки полости носа. Минеральная и металлическая пыль в виду того что в нем содержатся твердые заостренные частицы травмирует слизистую оболочку.  В свою очередь в состав меловой, хлопчатобумажной, шерстяной пыли входят мягкие частицы, которые, покрывая ее поверхность, приводят к гибели ресничек мерцательного эпителия и нарушают мукоцилиарный клиренс. В результате мы видим эвакуацию чужеродных тел из полости носа. Развитие хронического ринита может быть вызвана общими заболевания: сердечно-сосудистые, заболевания почек, алкоголизм, курение, нарушение работы желудочно-кишечного тракта и др., а также местные факторы - сужение или обтурация хоан аденоидами, гнойное воспаление околоносовых пазух, искривление перегородки носа и др.