Внебольничная пневмония: оценка исхода в баллах

Классы риска	Баллы	Летальность	Место лечения
I	-	0,1	Амбулаторно
II	£70	0.6	Амбулаторно (стационарное лечение по социальным показаниям)
III	71-90	2.8	Стационар
IV	91-130	8.2	Стационар (реанимационное отделение)
V	>130	29,2	Стационар (реанимационное отделение)

Антибактериальная терапия пневмонии в большинстве случаев основана на эмпирическом подходе (т.е. при не установленном возбудителе), т.к. имеются объективные сложности в получении и интерпретации результатов микробиологического исследования при этом заболевании:

- трудности получения адекватных проб мокроты;

- отсутствие в некоторых случаях продуктивного кашля;

- контаминация мокроты флорой верхних дыхательных путей и полости рта;

- необходимость быстрой транспортировки материала в лабораторию;

- длительность проведения бактериологического исследования;

- сложности оценки полученных результатов (не всегда выделенный микроорганизм является истинным возбудителем заболевания).

Клиническая ситуация и этиология внебольничных пневмоний

Клиническая ситуация	Наиболее частые возбудители
Возраст менее 25 лет	Микоплазма, хламидия, пневмококк
Возраст менее 60 лет	Пневмококк, гемофильные палочки
Хронический бронхит	Пневмококк, гемофильные палочки, моракселла, грамотрицательная палочка
Курение	Гемофильные палочки, моракселла
Алкоголизм	Пневмококк, клебсиелла, анаэробы, микобактерии туберкулеза
Внутривенные наркотики	Стафилококк, анаэробы, пневмоцисты, микобактерии туберкулеза
Потеря сознания, судороги, аспирация	Анаэробы
Контакт с птицами	Хламидия, гистоплазма
Эпидемия гриппа	Вирус гриппа, пневмококк, стафилококк, гемофильные палочки
ВИЧ-инфекция	Пневмоцисты, пневмококк, легионелла, грамотрицательные палочки, микобактерии туберкулеза

Выбор антибиотиков при известном возбудителе пневмонии

Возбудитель	Антибиотики выбора	Альтернативный антибиотик
Пневмококк	Макролиды	Цефалоспорины 2-3 поколения
Гемофильная палочка	АМП/СБ* Фторхинолоны	Цефалоспорины 2-3 поколения
Микоплазма Хламидия	Макролиды	Фторхинолоны Доксициклин
Легионелла	Макролиды Рифампицин	Фторхинолоны
Стафилококк	Оксациллин АМП/СБ	Фторхинолоны Цефалоспорины 2-3 поколения Ванкомицин
Клебсиелла	Фторхинолоны Аминогликозиды	Цефалоспорины 2-3 поколения
Энтеробактерии Ацинетобактерии	Цефалоспорины 2-3 поколения ± аминогликозиды Фторхинолоны	Карбопенемы
Синегнойная палочка	Аминогликозиды + антипсевдоманадные бета-лактомы (тикарциллин, пиперациллин, мезлоциллин, цефтазидим, цефепим, тиенам)	Аминогликозиды + ципрофлоксацин
Анаэробная флора	Клиндамицин + фторхинолоны Фторхинолоны + метронидазол Фторхинолоны + АМП/СБ	Пенициллины + метронидазол Тиенам Тровофлоксацин

АМП/СБ – ампициллин / сульбактам

Оценка эффективности антибактериальной терапии

На 3-4-й день перед присоединением второго антибиотика оценивают эффективность стартовой антибиотикотерапии по следующим критериям:

а) снижение температуры тела;

б) уменьшение лейкоцитов в периферической крови;

в) уменьшение количества хрипов;

г) улучшение общего самочувствия.

Тактика дальнейшей антибактериальной терапии

Варианты клинических ситуаций	Возможные изменения
1. Эффект присутствует	Продолжить терапию (независимо от результатов микробиологического исследования)
2. Эффект отсутствует а) возбудитель уточнен и не входит в спектр действия назначенной эмпирической терапии (ЭТ) б) возбудитель уточнен и входит в спектр действия назначенной ЭТ в) возбудитель неучтен	Назначение антибиотика соответствующего действия - повышение дозы антибиотика - назначение препаратов других групп, но сходного спектра действия - назначение антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз - применение антибиотиков более широкого спектра действия - назначение препаратов другого спектра действия.

Лечение тяжелых внебольничных пневмоний

I. Антибактериальная терапия тяжелых внебольничных пневмоний

Антибактериальная терапия должна быть начата без промедления, сразу же после установления диагноза (не позднее 30-60 минут после поступления больного в стационар).

В первые дни подбор начальной терапии основан на эмпирическом подходе.

Введение препаратов только парентерально!

Рекомендуемые схемы:

Пневмония тяжелого течения без факторов риска.

Вероятный возбудитель: пневмокок, гемофильная палочка, полимикробные ассоциации, легионелла.

Антибиотики выбора:

- цефалоспорины III поколения + макролиды

- цефалоспорины III поколения + фторхинолоны

- амоксициллин / клавулоновая кислота или амнициллин / сульбактам

Пневмония тяжелого течения + факторы риска

Вероятный возбудитель: пневмококк, грамотрицательные бактерии, полимикробные ассоцидции, клебсиелла, легионелла.

Антибиотики выбора: