Ранения полых органов

Жалобы на сильную боль в животе. Состояние больных тяжелое, имеются выраженные симптомы шока. При обследовании живота - напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы пневмоперитонеума, раздражения брюшины и быстро нарастающего перитонита. При перкуссии живота - отсутствие печеночной тупости.

Диагностика: на обзорной рентгенограмме брюшной полости - наличие свободного газа под диафрагмой.

ПОВРЕЖДЕНИЕ ПЕЧЕНИ.

Различают субкапсулярный разрыв печени и повреждение печени с нарушением целости капсулы.

Основные симптомы при субкапсулярном разрыве печени:

- боль в правом подреберье;

- болезненность и напряжение мышц в правом подреберье;

-желтушность кожи и слизистых оболочек;

- общая слабость и тахикардия.

Повреждения печени с нарушением целостности капсулы сопровождаются симптомами шока, внутрибрюшного кровотечения и перитонита.

Больные бледны, жалуются на общую слабость, головокружение и сильную боль в животе. Они лежат на правом боку, или находятся в вынужденном полусидячем положении (симптом Ваньки-встаньки).

При объективном обследовании: кожа бледная, покрыта холодным потом, акроцианоз. Живот вздут, не участвует в акте дыхания. При пальпации выявляются напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга, особенно в области правого подреберья. При перкуссии - притупление в отлогих местах живота, больше справа, из-за поступления большого количества крови и желчи в брюшную полость.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости - высокое стояние правого купола диафрагмы, увеличение тени печени. В анализах крови: снижение гемоглобина, эритроцитов, умеренный лейкоцитоз. Симптомы анемии быстро нарастают!

ПОВРЕЖДЕНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ.

1) Закрытые (10-18% всех травм органов брюшной полости).

2) Открытые (в ВОВ = 5-7% всех ранений живота).

Различают повреждения селезенки:

Полные - с нарушением целостности капсулы;

Субкапсулярные - без нарушения целостности капсулы.

СИМПТОМЫ.

Симптомы острой кровопотери, шока и раздражения брюшины. Больные жалуются на общую слабость, головокружение и сильную боль в животе. Положение в постели - вынужденное: лежит на левом боку, с подтянутыми к животу бедрами (симптом Ваньки-встаньки).

Живот напряжен, не участвует в акте дыхания, при пальпации - резкая болезненность в левом подреберье. Симптом Щеткина-Блюмберга положительный. При перкуссии живота - укорочение перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости, больше слева. При ректальном исследовании: вследствие затекания крови вниз - нависание прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления.

На обзорной рентгенограмме брюшной полости - высокое стояние левого купола диафрагмы. В анализах крови: снижение гемоглобина и эритроцитов, умеренный лейкоцитоз. Явления анемии нарастают!

Неотложная помощь.

Больных с ранениями и травмами живота срочно госпитализируют в хирургический стационар. Пить не дают! Категорически запрещается применять наркотические средства. Как исключение, допустимо в пути следования в стационар применение закиси азота с кислородом. По показаниям производят внутривенное вливание плазмозаменителей, вводят сердечно-сосудистые средства, назначают ингаляции кислорода. На рану накладывают стерильную повязку. Выпавшие внутренние органы прикрывают стерильной марлевой салфеткой и фиксируют широкой круговой повязкой (вправлять их в брюшную полость нельзя!). На область живота кладут пузырь со льдом. Транспортируют пострадавшего на носилках в положении лежа, с согнутыми в коленях ногами или в полусидячем положении.

Любая колото-резаная рана в области живота на догоспитальном этапе считается проникающей. При эвентрации: ввести пациенту в/в анальгетик и закрыть выпавшие органы стерильным полотенцем, смоченным изотоническим раствором NaCI.

РАНЫ.

Раной называется открытое повреждение тканей

с нарушением целости кожи или слизистых оболочек.

Местные симптомы раны:

1)боль;

2) кровотечение;

3)зияние.

Общие симптомы:

1) шок;

2) острая кровопотеря;

3) травматический токсикоз или развитие инфекции.

Все раны разделяют на случайные и операционные (преднамеренные). В ране различают края, стенки и раневой канал. Раны могут быть слепыми (одно входное отверстие) и сквозными (имеются входное и выходное отверстия). В случайной ране находится раневое содержимое - сгустки крови, участки тканей, инородные тела (куски одежды, ранящие предметы и др.) и микроорганизмы. Ткани, окружающие рану, травмируются в различной степени, в зависимости от характера ранения. Вокруг раны выделяют:

1) зоны контузии (ушиба);

2) коммоции (сотрясения);

3) местного тканевого ступора. Классификация ран:

I. По отношению к полостям тела:

а) проникающие (в полость);

б) не проникающие.

II. По инфицированности:

а) инфицированные;

б) асептические.

Примечание. Случайные раны, как правило, инфицированы.

Операционные раны - асептические. III. По характеру повреждения тканей:

а) колотые;

б) резаные;

в) ушибленные;

г) рваные;

д) размозженные;

е) укушенные;

ж) скальпированные;

з) огнестрельные;

и) отравленные (БОВ);

к) смешанные.

Примечание: огнестрельные раны (пулевые, осколочные) могут быть слепыми, сквозными, касательными, когда ранящий снаряд скользит по поверхности тела. Отравленные раны возникают от воздействия боевых отравляющих веществ (иприт и др.) и радиоактивных веществ.

В зависимости от числа нанесенных ран различают одиночные и множественные ранения. Если один ранящий предмет (снаряд) поражает две анатомические области и более, то такие ранения называют комбинированными (например, комбинированное ранение груди и живота), а в случае повреждения нескольких органов в пределах одной анатомической области говорят о сочетанием ранении (например, сочетанное ранение сердца и легкого). По отношению к полостям тела (черепно-мозговая, плевральная, брюшная, суставная) различают

проникающие и непроникающие ранения. По характеру повреждения тканей выделяют ранения мягких тканей (ранение кожи, подкожной клетчатки, фасции, мышцы, сухожилий, нервов) и ранения с повреждением костей.

СИМПТОМЫ.

Для раны характерны боль, кровотечение, зияние краев. Интенсивность боли зависит от локализации раны, силы и времени воздействия травмирующего агента, от степени повреждения окончаний чувствительных нервов. Органы и ткани, в которых имеется хорошо разветвленная сеть чувствительных нервов, дают сильную болевую реакцию (язык, сосок молочной железы, кожа кончиков пальцев, половых органов, заднего прохода). Другие ткани обладают незначительной болевой чувствительностью (мышцы, мозговая ткань, печень и др.). Чем острее ранящий предмет и чем быстрее нанесена рана, тем меньше боль. Поэтому пулевые ранения, если есть сопутствующие повреждения, пострадавший может не заметить. Это следует учитывать при диагностике.

Кровотечение из раны зависит от характера поврежденного сосуда (артерия, вена, капилляры) и величины артериального давления.

ТЕЧЕНИЕ РАНЕВОГО ПРОЦЕССА.

Любая рана, полученная в результате несчастного случая, загрязнена микробной флорой. Различают первичное микробное загрязнение, которое образуется в момент ранения (ранящий снаряд, одежда и инородные тела), и вторичное микробное загрязнение, наступающее при несоблюдении асептики и антисептики во время перевязок, при транспортировке. Различные степени расстройства кровоснабжения, анемия, шок, длительный отек создают благоприятную почву для развития микроорганизмов. К факторам, способствующим развитию инфекции, относят обширность повреждений, нарушение микроциркуляции, высокую концентрацию микроорганизмов, наличие инородных тел, ослабление иммунитета.

В зависимости от характера ранения, наличия некротизированных тканей, инородных частиц в ране, течение раневого процесса может развиться двумя путями:

1) путем самоочищения и первичного заживления раны;

2) сопровождаться нагноительным процессом с вторичным заживлением раны.

В результате ранения резко нарушается местный кровоток за счет пареза кровеносных сосудов, образуется травматический отек, продолжающийся в среднем 2-3 суток. Под давлением травматического отека объем поврежденных тканей увеличивается, что приводит к сдавлению раневого канала и выдавливанию части его содержимого. Травматический отек на 3 сутки уменьшается и к 4-м суткам, как правило, исчезает, если рана не осложняется развитием инфекционного процесса.

Однако травматический отек может привести к сдавлению сосудов, вызвать усиление гипоксии и явиться причиной прогрессирования некротических процессов. Следует иметь в виду, что первичное самоочищение раны характерно только для поверхностно-расположенных ран, не проникающих под фасцию.

Продукты аутолиза тканей и нарушения обмена веществ в ране могут нейрогуморальным путем вызвать воспалительную реакцию. Воспаление начинается после спадения первичного травматического отека и определяется по формированию демаркационной линии. В результате наличия в рвано-ушибленных, размозженных и огнестрельных ранах большого количества некротизированных тканей, или тканей с нарушенной жизнеспособностью, высокой концентрацией микроорганизмов, аутолитические процессы протекают бурно.

Развитие в ране грануляционной ткани идет одновременно с биологическим очищением раны. Грануляции образуют защитный барьер, так как не имеют лимфатических сосудов, по которым токсические вещества могли бы поступать в общий ток лимфы. Кроме того, грануляционная ткань богата полибластами, обладающими высокой фагоцитарной активностью.

Второй период раневого процесса - период предварительной регенерации - заканчивается при заполнении раны грануляционной тканью. Третий период - период окончательной регенерации - характеризуется процессом эпителизации, или рубцевания, раны. На течение раневого процесса значительное влияние оказывают особенности общей и местной реакции организма, особенно иммунобиологического состояния организма в целом.

Неотложная помощь.

Помощь при ранениях имеет целью остановить кровотечение (хотя бы временно), защитить рану от вторичного загрязнения и проникновения в нее микробов, ослабить болевые ощущения у пострадавшего и предоставить покой для поврежденной части тела. Для выполнения этих задач необходимо прежде всего обнажить ту часть тела, где имеется ранение. С этой целью с раненого осторожно и по возможности безболезненно снимают одежду или обувь, а если это затруднительно, то их разрезают.

При сильном кровотечении на конечность немедленно накладывают кровоостанавливающий жгут, а при невозможности его наложения производится пальцевое прижатие крупных артерий.

Предупреждение попадания микробов в рану чаще всего достигается наложением на рану стерильной (асептической) повязки. Перед наложением повязки руки оказывающего помощь должны быть тщательно вымыты и протерты спиртом, одеколоном или водкой. Прежде чем накладывать повязку, весьма желательно (если позволяют условия оказания первой помощи) произвести туалет окружности раны - сбрить волосы и очистить кожу от всяких загрязнений. Бритье производят от раны к периферии на расстоянии 5-10 см в окружности раны. После этого с помощью ватного шарика очищают кожу в окружности раны от примесей (грязь, мазут) 0,5% раствором нашатырного спирта, бензином или эфиром. Затем кожу вытирают насухо и смазывают 1% йодонатом (йодопироном). При обработке окружности раны необходимо следить, чтобы указанные растворы не попадали в рану, а поэтому обтирать кожу надо по направлению от раны к периферии, а саму рану прикрывать стерильным материалом.

Если условия не позволяют произвести такую обработку, то кожу в окружности раны необходимо дважды смазать йодонатом (йодопироном), а при отсутствии их - спиртом, водкой или одеколоном. Если на поверхности имеются свободно лежащие обрывки одежды или какие-либо другие инородные тела, то их осторожно удаляют стерильным пинцетом. Инородные тела, внедрившиеся в ткани, извлекать не следует, так как это может вызвать или усилить кровотечение. Весьма полезно засыпать рану порошком стрептоцида (ксероформа). Если имеется перелом черепа с повреждением мозга, рану засыпать стрептоцидом и пенициллином не следует из-за вредного их действия на мозговую ткань. Присыпка раны антибактериальными препаратами бывает необходимой в тех случаях, когда пострадавший по тем или иным причинам не может быть в ближайшие часы доставлен к врачу для первичной хирургической обработки раны (ПХО). При вынужденной задержке с направлением или транспортировкой раненого к врачу полезно обкалывание краев раны раствором антибиотика, наложение влажной асептической повязки с раствором 0,05% хлоргексидина (димексида, диокседина) с новокаином 0,5% для предупреждения высыхания раны и для ее обезболивания, обкладывание поврежденной области пузырями со льдом для создания местной гипотермии. Местное применение антибиотиков, сульфаниламидных препаратов или антисептиков (ксероформ, хлоргекседин и др.) задерживает рост микробов в ране и их проникновение в окружающие ткани, вследствие чего удлиняется срок для ПХО раны, а местная гипотермия уменьшает всасывание продуктов распада и токсинов в кровь, а также способствует уменьшению болей.

Следует подчеркнуть, что фельдшер должен строго соблюдать правила асептики и антисептики при оказании доврачебной помощи раненым, чтобы избежать вторичного инфицирования самой раны, от отсутствия или наличия которого зависит последующее течение и заживление раны. Поэтому совершенно недопустимо касаться раны руками, промывать ее, применять нестерильный перевязочный материал или инструменты и т. п.

Для наложения стерильной повязки можно использовать индивидуальные пакеты. При отсутствии индивидуального пакета или специальных повязок, выпускаемых промышленностью, при помощи стерильного пинцета кладут несколько стерильных марлевых салфеток, покрывают слоем белой ваты и накладывают соответствующую бинтовую или другую повязку. Для фиксации повязок на любых частях тела особенно рекомендуются сетчато-трубчатые бинты, применение которых значительно сокращает расход перевязочного материала и время наложения повязок.

При любом ранении обязательным является введение раненому противостолбнячной сыворотки (ПСС) в дозе 3000 АЕ и анатоксина (АС) в дозе 0,5-1,0 мл. Во избежание явлений анафилаксии в виде сывороточной болезни, шока и т.п. необходимо ставить внутрикожную пробу разведенной 1:100 сывороткой (из ампулы с красной меткой). После оценки результата внутрикожной пробы (наличие папулы на внутренней поверхности средней трети предплечья до 1 см) вводят ПСС (из ампулы с синей меткой) по Безредко. При появлении симптомов анафилактического шока вводят адреналин, эфедрин, преднизолон, сердечные средства. Рекомендуется в/в ввести 10,0 мл 10% раствора хлорида кальция, 5,0-8,0 мл 0,5% раствора новокаина.

При обширных ранениях мягких тканей, при открытых вывихах и переломах требуется транспортная иммобилизация конечностей. Для ослабления сильных болевых ощущений пострадавшему дают таблетки спазгана, баралгина, а при тяжелых ранениях - подкожные инъекции наркотических препаратов (промедол, омнопон и др.).

Если у раненого имеются явления травматического шока или острое малокровие вследствие кровопотери, то применяют соответствующие лечебные мероприятия по назначению врача.

При укушенных ранах (собакой, кошкой или другим животным) первая помощь состоит в наложении стерильной повязки на место укуса и срочном направлении больного в ближайший травмпукт для введения антирабической вакцины (против бешенства) и дальнейшего амбулаторного лечения (с наблюдением за животным в течение 10 дней). При отравленных ранах, прежде всего, необходимо воспрепятствовать всасыванию яда из раны в кровь (например, при укусе змеей и пр.). Для этого быстро накладывают жгут выше места ранения. Ввиду того, что при укусах змей отек конечности нарастает весьма быстро, жгут нельзя держать более 30 минут, необходимо периодически (каждые 20 минут) ослаблять его. Помимо этого, для быстрого отсасывания ядовитого содержимого раны на нее ставят обычную кровососную банку. В крайнем случае, следует отсосать яд ртом, так как при нормальной (неповрежденной) слизистой оболочке рта змеиный яд не может причинить вреда. При отсасывании яда его следует выплевывать, а не проглатывать. После этого на рану накладывают обычную сухую стерильную повязку и пострадавшего срочно направляют в лечебное учреждение. При наличии общих явлений отравления прибегают к симптоматическим средствам: сердечные, лобелин, искусственное дыхание и др. Если после укуса ядовитого насекомого в ране осталось жало, то его удаляют пинцетом, а место укуса промывают 3% раствором перекиси водорода или смазывают раствором йодоната, а затем на место укуса в первые часы применяют холод (холодные примочки) и дают вовнутрь таблетки димедрола (супрастина). Этих больных тоже направляют к врачу.

В повседневной практической работе медицинским работникам весьма часто приходится оказывать помощь при так называемых микротравмах:

небольших поверхностных ранах, ссадинах, царапинах, уколах и т. д. Особое значение этих микротравм заключается не столько в их частоте, сколь в том, что они являются частой причиной различных (иногда тяжелых и опасных) острых гнойных заболеваний кисти и пальцев. Поэтому рациональная первая помощь при микротравмах имеет весьма большое не только медицинское, но и экономическое значение. Основная задача при этом состоит в том, чтобы предупредить проникновение гноеродных микробов через рану и их дальнейшее развитие в ней. Для этого предложено много способов. Простейшим из них является смазывание небольших поверхностных повреждений клеем БФ-6 или жидкостью Новикова, которая имеет следующий состав: танина - 1 г, бриллиантового зеленого - 0,2 г, 96% спирта - 0,2 г, касторового масла- 0,5 и коллодия - 20 г. С помощью пипетки или стеклянной палочки эту жидкость или клей БФ-6 наносят непосредственно на поврежденный участок кожи и окружающую его кожную поверхность. Через 1,5-2 минуты над поврежденным участком кожи образуется плотная эластичная пленка. Для профилактики инфекции при микротравмах может употребляться также коллоидный раствор фурацилина или бриллиантового зеленого, смесь клея БФ-6 с синтомицином (синтокол)и др.

При оказании доврачебной помощи больным с ранениями мягких тканей необходимо помнить об отрицательном действии антибиотиков и сульфаниламидов. Поэтому профессор В.И. Русаков (основатель Ростовской урологической школы) на протяжении 40 лет применял в клинике пиримидиновые производные (метилурацил, пентоксил) для лечения послеоперационных ран.

Применение пиримидиновых производных в хирургии снижает количество осложнений и летальность, позволяет снимать швы через 4-5 дней после операции, что объясняется способностью этих препаратов повышать защитные силы организма, стимулировать регенерацию и угнетать воспаление. Метилурацил назначается по 0,5-3 раза в день, местно - метилурациловая 20% мазь (тюбики по 25 г).

Однако было бы глубоким заблуждением считать, что пиримидиновые производные являются панацеей и играют ведущую роль при лечении хирургических больных. Они имеют лишь патогенетическое значение, повышая резистентность и защитные реакции организма, стимулируя регенерацию и угнетая воспаление. Мы рассматриваем пиримидиновые производные как одно из звеньев в общей, очень волнующей нас проблеме - регуляции воспаления и регенерации в хирургии - этих важнейших процессов, без участия которых не развивается фактически ни один патологический процесс.

РОДЫ ВНЕ СТАЦИОНАРА.

Роды вне стационара (домашние, дорожные и т. п.) чаще происходят при недоношенной беременности либо при доношенной беременности у многорожавших женщин. В этих случаях роды, как правило, протекают стремительно.

Как обычно, роды начинаются с возникновения регулярных схваток. При преждевременных родах и родах у многорожавших женщин схватки с самого начала имеют интенсивный характер. На фоне развития хорошей родовой деятельности у роженицы отходят околоплодные воды, что обычно свидетельствует о достаточном или полном раскрытии шейки матки. Вслед за этим роженица начинает тужиться, и вскоре рождается ребенок и послед.

Неотложная помощь.

Если роды начались вне родильного стационара, то в первую очередь должен быть решен вопрос о возможности транспортировки роженицы в родильный дом, при этом следует оценить период родов и возможность доставки роженицы до появления ребенка. При отсутствии таких возможностей следует приступить к ведению родов. Роженице необходимо поставить очистительную клизму, сбрить волосы на лобке, обмыть наружные половые органы кипяченой водой с мылом, сменить белье на постели, предварительно постелив под простыню чисто вымытую клеенку.

Ведение первого периода физиологических родов должно быть выжидательным. Следует наблюдать за развитием схваток, сердцебиением плода и продвижением предлежащей части (обычно головки). Оценку родовой деятельности производят на основании определения напряжения матки рукой, расположенной плашмя на животе роженицы. Обычно при установившейся хорошей родовой деятельности схватки следуют через 3-5 мин и продолжаются в среднем от 40 до 50 с. Сердцебиение плода выслушивают в паузах между схватками. Чаще всего оно отчетливо прослушивается слева ниже пупка. Частота сердцебиений колеблется от 120 до 140 в 1 мин, тоны сердца плода бывают ясными и ритмичными.

В конце первого периода родов шейка матки обычно раскрывается полностью, края ее становятся тонкими и легко растяжимыми. Головка плода определяется прижатой ко входу в малый таз, стреловидный шов головки плода находится в поперечном размере входа в малый таз, слева или справа (в зависимости от позиции плода) пальпируется малый родничок, большой не пальпируется. Если над входом в малый таз определяется мягкая часть плода, то имеется тазовое предлежание. В родах при тазовом предлежании роженице должно быть оказано ручное пособие, что способны выполнить только врач-акушер или опытная акушерка. Если же над входом в малый таз предлежащая часть не определяется, а контуры матки приближаются к поперечному овалу, то это характерно для поперечного или косого положения плода. В таких ситуациях роды через естественные родовые пути бывают невозможны, и опасность разрыва матки очень велика. Во всех этих случаях необходимо принять меры для срочной доставки роженицы в родильный дом или хирургическое учреждение.

Второй период родов характеризуется появлением потуг. Потуги способствуют продвижению головки плода по родовому каналу. Во втором периоде родов следует тщательно наблюдать за общим состоянием роженицы, характером потуг, частотой сердцебиения плода и продвижением головки плода по родовому каналу. В этом периоде необходимо подготовиться к приему родов. Для этого торс женщины помещают поперек кровати, а голову - на подставленный к кровати стул, под таз подкладывают подушку. Наружные половые органы и область промежности повторно обмывают теплой водой с мылом, наружные половые органы обрабатывают 5%-ным раствором настойки йода, область заднего прохода заклеивают марлевой салфеткой. Принимающий роды обрабатывает руки, как при производстве влагалищного исследования (мытье рук с мылом, обработка спиртом и йодом).

С момента появления в половой щели головки приступают к ручному приему по защите промежности. Для этого принимающий роды встает справа от роженицы, левую руку располагает над лоном, стараясь при этом сдвигать головку в сторону промежности. Правой рукой принимающий роды стремится сводить ткани вульварного кольца с головки. Как только головка врезалась и не уходит обратно во влагалище в паузах между потугами, необходимо под нижний край лона бережно подвести подзатылочную ямку, которая является так называемой точкой фиксации. Вокруг этой точки головка плода будет проделывать разгибательное движение. Когда точка фиксации подошла под нижний край лона, роженица должна прекратить тужиться, и в это время необходимо очень бережно разогнуть головку, а мягкие ткани вульварного кольца и промежности бережно свести с головки.

После рождения головки плода она поворачивается к правому или левому бедру матери. В это время принимающий роды захватывает головку плода обеими руками и женщину просят потужиться. Это способствует фиксации переднего плечика под лоном. Когда это произошло, необходимо за головку несколько приподнять плод кверху, давая тем самым возможность родиться заднему плечику. После рождения заднего плечика без всяких усилий рождается переднее плечико и весь плод.

Сразу же после рождения ребенка из его носа и рта следует отсосать слизь и околоплодные воды с помощью заранее прокипяченной резиновой груши. Затем после появления первого крика и дыхательных движений, отступя на 2 см от пупочного кольца, пуповину обрабатывают спиртом и накладывают две стерильные лигатуры на расстоянии 2-3 см одна от другой. Пуповину между лигатурами рассекают стерильными ножницами, культю пуповины смазывают 5 %-ной настойкой йода и накладывают на нее стерильную повязку.

Обычно третий период родов, в течение которого происходит отделение плаценты от стенок матки и рождение последа, продолжается не больше 30 мин. В последовом периоде схватки (последовые схватки) возникают через несколько минут после рождения ребенка. Вместе с появлением схваток из половых путей роженицы обычно показываются кровянистые выделения, что является свидетельством отслойки плаценты от стенки матки. Отслойка плаценты сопровождается подъемом дна матки (выше пупка). При полном отделении плаценты дно матки поднимается еще выше, а сама матка вследствие тяжести отклоняется вправо или влево. Одновременно происходит удлинение видимой части пуповины, что особенно заметно по перемещению зажима, наложенного на пуповину около наружных половых органов. При появлении признаков отделения последа матка резко сокращается, и дно ее располагается на 4-6 см ниже пупка. Консистенция матки плотная.

Родившийся послед подлежит тщательному осмотру. Для этого его необходимо разложить плашмя материнской поверхностью кверху. При осмотре тщательно проверяют целость плаценты. Задержка в матке частей плаценты или ее дольки не дает матке хорошо сократиться, что является причиной кровотечения.

Во всех случаях родов вне стационара родильница подлежит экстренной госпитализации в родильное отделение больницы.

СУДОРОГИ.

Эпилептический припадок. Одним из наиболее распространенных и опасных видов судорожных состояний является генерализованный судорожный припадок, который наблюдается при эпилепсии. В большинстве случаев больные эпилепсией за несколько минут до его наступления отмечают так называемую ауру (предвестник), которая проявляется повышенной раздражительностью, сердцебиением, ощущением жара, головокружением, ознобом, чувством страха, восприятием неприятных запахов, звуков и т. п. Затем больной внезапно теряет сознание и падает. В начале первой фазы (в первые секунды) припадка он нередко издает громкий крик. Одновременно с потерей сознания начинаются тонические судороги, при которых мышцы туловища и конечностей резко напрягаются, руки и ноги вытягиваются, голова поворачивается в сторону. Продолжительность тонической фазы припадка - 10-30 с. При этом обычно происходит остановка дыхания, лицо больного сначала бледнеет, затем делается багрово-синим (в связи с чем эпилепсия получила в народе название черная болезнь). Вторая фаза припадка характеризуется клоническими судорогами, при которых быстро чередуются сгибание и разгибание мышц рук и ног, подергивания мышц лица, шеи, грудной клетки. Часто происходит непроизвольное мочеиспускание. Изо рта выделяется пенистая слюна. Во время припадка сознание у больного полностью отсутствует, контакт с ним невозможен. Общая продолжительность эпилептического припадка - 2- 3 мин. Затем постепенно происходит расслабление мускулатуры туловища и конечностей. После припадка сознание некоторое время остается помраченным, затем может наступить сон. Проснувшись, больные не помнят о случившемся, жалуются на общую слабость, недомогание, головную боль.

Оказывая первую помощь больному, прежде всего необходимо предупредить возможные ушибы головы, рук, ног при падении и судорогах, для чего под голову ему подкладывают подушку, руки и ноги придерживают. Для предупреждения асфиксии необходимо расстегнуть воротник. Между зубами больного нужно вставить твердый предмет, например ложку, обернутую салфеткой, для того чтобы предупредить прикус языка. Во избежание вдыхания слюны голову больного следует повернуть в сторону.

Если характер припадка и диагноз заболевания не установлены, нужно проверить реакцию зрачков на свет. Если у здоровых или у больных истерией при приближении к глазу источника света зрачок суживается, то у больных эпилепсией во время припадка зрачок не реагирует на свет. При эпилептическом припадке обычно бывает положительным симптом Бабинского - штриховое раздражение твердым предметом наружного края подошвы вызывает разгибание большого пальца и веерообразное расхождение остальных пальцев.

Необходимо помнить, что больным эпилепсией нельзя назначать препараты камфоры, кардиазола. Во время судорог нельзя давать воду или лекарства. После припадка не следует пытаться разбудить больного. Лечебная тактика при судорожных состояниях строится с учетом характера заболевания. Медикаментозное лечение больных эпилепсией состоит в назначении противосудорожных средств (фенобарбитал, гексамидин, дифенин, триметин, хлоракон и др.), причем дозу каждого препарата, а также сочетания их подбирают строго индивидуально.

Опасным осложнением эпилепсии, угрожающим жизни больного, является эпилептический статус, при котором судорожные припадки следуют один за другим, так что сознание не проясняется. Эпилептический статус является показанием к срочной госпитализации больного в неврологическое отделение больницы

При эпилептическом статусе неотложная помощь состоит в назначении клизмы с хлоралгидратом (2,0 г на 50 мл воды), внутривенном введении 10 мл 25 %-ного раствора магния сульфата и 10 мл 40 %-ного раствора глюкозы, внутримышечном введении 2-3 мл 2,5 %-ного раствора аминазина, внутривенном вливании 20 мг диазепама (седуксена), растворенного в 10 мл 40 %-ного раствора глюкозы. При продолжающихся припадках медленно внутривенно вводят 5-10 мл 10 %-ного раствора гексенала. Делают спинномозговую пункцию с выведением 10-15 мл ликвора.

Судорожные припадки при органических поражениях головного мозга возникают чаще всего после черепно-мозговых травм, инфекционных, сосудистых заболеваний, опухолей головного мозга. Судорожные припадки могут осложнять течение острых отравлений ртутью, свинцом, бензолом, барбитуратами, алкоголем. При ряде заболеваний внутренних органов, протекающих с выраженной интоксикацией, также могут наблюдаться судорожные припадки, которые мало чем отличаются от описанного выше генерализованного эпилептического припадка. Диагностике помогают признаки органического поражения головного мозга (парезы, нарушения речи, нарушения функции отдельных черепных нервов и др.), выявляемые в межприступных периодах, появление припадков после заболеваний нервной системы, возраст больного (следует помнить, что первые припадки у больных эпилепсией возникают чаще всего в возрасте 10-15 лет).

Судорожный припадок при истерии существенно отличается от эпилептического. Развивается он чаще всего после каких-либо переживаний, связанных с огорчением, обидой, испугом, и, как правило, в присутствии родственников или посторонних. Больной может упасть, однако обычно не причиняет себе тяжелых повреждений, сознание сохраняется, не бывает прикуса языка, непроизвольного мочеиспускания. Веки плотно 'сжаты, глазные яблоки повернуты вверх. Реакция зрачков на свет сохранена. Больной правильно реагирует на болевые раздражения. Судороги носят характер целенаправленных движений (например, больной поднимает руки, как бы защищая голову от ударов). Движения могут быть хаотичными. Больной размахивает руками, гримасничает. Продолжительность истерического припадка - 15-20 мин, реже - несколько часов. Припадок заканчивается стремительно. Больной приходит в обычное состояние, чувствует облегчение. Состояния оглушенности, сонливости не бывает. В отличие от эпилептического истерический припадок никогда не развивается во время сна.

При оказании помощи больному с истерическим припадком необходимо удалить всех присутствующих из помещения, где находится больной. Разговаривая с больным спокойно, но в повелительном тоне, убеждают его в отсутствии опасного заболевания и внушают мысль о скорейшем выздоровлении. Для купирования истерического припадка широко применяют успокаивающие средства: бромистый натрий, настойку валерианы, отвар травы пустырника.