Экономические интересы сторон, или кто является идеальным посредником

В последние годы в нашей стране отмечается тенденция увеличения обращений граждан в органы управления и суды с жалобами на врачей, причем происходит это, как ни парадоксально, на фоне объективного улучшения деятельности всей системы здравоохранения. Это связано с возрастанием доверия населения к органам государственного управления и судам. Пациенты и их родственники становятся более грамотными и более требовательными, что приводит к развитию реальных ситуаций, когда необходимо защищать медперсонал от необоснованных претензий со стороны пациентов и их родственников. Эту функцию в развитых странах выполняют профессиональные ассоциации врачей. В Узбекистане медицинские ассоциации делают первые шаги в этом направлении, да и в целом профессиональная адвокатская деятельность по медицинскому профилю еще только начинает набирать обороты, так что юристы имеют в этом сегменте большой потенциальный рынок для приложения своих сил как на стороне пациентов, так и на стороне врачей. Необходимо также развитие соответствующей нормативно­-правовой базы.
Ключевыми в решении вопросов эффективного использования средств, выделяемых на медицинскую помощь пациентам, являются выбор эффективного посредника и эффективных моделей (методов и систем) финансирования.
Основными источниками финансирования медицинских услуг могут быть: государственный бюджет, средства добровольного медицинского страхования, прямые платежи граждан или организаций. Основными методами оплаты из этих источников являются: фиксированный постатейный бюджет, оплата за день (койко­день) и оплата за услугу (гонорарные методы), подушевое финансирование, оплата за пролеченный случай. Первые три метода имеют общий недостаток – покупатель осуществляет оплату поставщикам медицинских услуг за понесенные ими издержки, а не за достигнутые результаты, эти методы никак не стимулируют поставщиков медицинских услуг в улучшении качества обслуживания и в увеличении объемов профилактической помощи, в частности, в первичном звене. Гонорарные методы мотивируют производителей к перепотреблению услуг, а бесплатная помощь при бюджетном методе мотивирует пациентов к перепотреблению услуг.
Перепотребление услуг, как со стороны пациентов, так и со стороны производителей, более эффективно ограничивается двумя нормативными методами – подушевого финансирования и оплатой за пролеченный случай, поэтому они являются наиболее перспективными с точки зрения эффективности использования средств, выделяемых на медицинское обслуживание.
Метод подушевого финансирования предусматривает выделение средств отдельным медицинским учреждениям в зависимости от количества обслуживаемого ими населения на основе единого норматива затрат на одного жителя, с учетом определенных поправочных коэффициентов. В настоящее время данный метод используется для финансирования СВП и планируется для внедрения в городских семейных поликлиниках. Экономический смысл подушевого финансирования заключается в стимулировании работников учреждений ПМСП к увеличению доли профилактических услуг, а также в выравнивании финансовых рисков между учреждениями: на уровне одного региона при консолидированном региональном бюджете, как это осуществляется в настоящее время; на уровне республики при введении единого республиканского норматива и консолидированных региональных бюджетах, как это планируется в будущем.
Метод оплаты за пролеченный случай может быть эффективно использован в системе специализированной медицинской помощи. Он основан на том, что определенные группы заболеваний или клинических ситуаций группируются определенным образом в зависимости от требуемых для них затрат в клинико­затратные группы (КЗГ). При методе КЗГ медицинское учреждение получает оплату: 1) не до предоставления услуг пациентам, как в бюджетном финансировании (фактически вариант кредитования), а по их завершении, постфактум, возможно, с определенной долей предоплаты; 2) не по объему фактических издержек учреждения, а по заранее регламентированным объемам. Тем самым закладываются реальные механизмы стимулирования долгосрочных инвестиций в затратноэффективные медицинские технологии не только со стороны органов государственного управления, но и со стороны отдельных учреждений, в том числе частных. Метод признан наиболее перспективным для учреждений республики, оказывающих специализированную медицинскую помощь, и планируется к поэтапному внедрению.
В связи со спецификой и сложностью предстоящих задач, необходимым условием успешной разработки и внедрения новых методов финансирования медицинских услуг является создание межотраслевой команды высококвалифицированных специалистов­разработчиков, возможно, с приданием этой команде специального организационно­правового статуса. В эту команду должны в обязательном порядке войти методологи по разработке клинических стандартов и по медико­экономическому анализу. Эти специалисты должны возглавить большую работу, которая уже проводится ведущими медицинскими центрами страны по разработке клинических стандартов. Единая методология по разработке клинических стандартов, не только с учетом требований доказательной медицины, но и с учетом требований экономической целесообразности и затратной эффективности, – это то, чего не хватает сегодня отечественным разработчикам.
Что касается идеальной модели финансирования посредника, то оплата его труда никак не должна зависеть от объема услуг отдельным пациентам, а должна быть привязана к количеству обслуженных посредником случаев. Для системы ПМСП с подушевым финансированием необходимость в посреднике отпадает сама собой – в системе ВОПу нет никаких экономических причин искусственно завышать объемы услуг отдельным пациентам, а сам характер деятельности семейного врача предполагает его тесные связи с семьей и высокий уровень доверия со стороны семьи. В тех странах, где система семейной медицины существует уже много десятилетий, ВОП во многих случаев сам выполняет роль медицинского адвоката семьи и роль посредника в случаях, когда его пациенты получают медицинскую помощь в учреждениях вторичного и третичного здравоохранения.
Для медицинских услуг во вторичном и третичном звеньях здравоохранения наиболее эффективной в качестве посредника оказалась фигура страхового врача – именно он, будучи компетентным в вопросах медицины, стоит на защите интересов пациента. Однако введение системы страховых врачей требует немалых дополнительных затрат. Так, в системе здравоохранения США, основанной на частном медицинском страховании, до 20% от общих расходов здравоохранения уходит на деятельность страховых компаний! А если сюда прибавить издержки на систему управления медицинскими учреждениями – до 30–35% от объема оплаты деятельности персонала, то станет ясно, какую нагрузку (до 50%!) несет здравоохранение только на систему администрирования и финансового управления, т.е. на так называемые транзакционные издержки. Снижение транзакционных издержек возможно только за счет повышения эффективности всей системы управления медицинскими учреждениями и системы финансирования отдельных медицинских услуг. На сегодняшний день это возможно путем внедрения информационных систем управления здравоохранением (ИСУЗ), использующих как последние достижения в сфере ИКТ, так и оптимальное бизнес­моделирование автоматизируемых информационных потоков и производственных процессов. Снижение расходов на их деятельность страховых врачей возможно также путем рационального использования их рабочего времени, в частности, оптимизации контроля случаев медицинского обслуживания на основе принципа выборочного контроля. При выборочном контроле проводится отбор наиболее сложных случаев по определенным формальным критериям, в том числе с предварительным автоматизированным сплошным контролем всех случаев медицинского обслуживания по формальным критериям и индикаторам. При внедрении национальной модели системы обязательного медицинского страхования планированию деятельности посредника – страхового врача, как ключевой фигуре, необходимо уделить особое внимание.