2020-01-14
440
ФИО подростка: ______________ Дата рождения: ______________
| 1) Совершенные в прошлом и текущие правонарушения / решения суда | Примечания (проследить частоту совершаемых правонарушений) | |
| 1. Совершение правонарушений, не повлекших привлечения к ответственности | ||
| 2. Неуспешность профилактической работы в отношении подростка, совершавшего правонарушения | ||
| 3. Совершение общественно опасных деяний, подлежащих уголовной ответственности, но не повлекших ее по различным законным обстоятельствам (ч.1, ч.3 ст.20 УК РФ, ст. 76 УК РФ) | ||
| 4. Несовершеннолетний привлекался к уголовной, гражданской, административной ответственности и в отношении него был вынесен приговор либо судебное решение | ||
| 5. Несовершеннолетний был осужден к лишению свободы либо неоднократно привлекался к уголовной или иной ответственности |
Уровень риска: Низкий (0) Средний (1-2) Высокий (3-5)
Ресурс
| 2) Ситуация в семье | Примечания (приведите любые смягчающие/отягчающие факторы): | |
| 1. Отсутствие должного контроля | ||
| 2. Трудности в осуществлении контроля над поведением ребенка | ||
| 3. Применение неприемлемых и неадекватных дисциплинарных методов | ||
| 4. Непоследовательное воспитание | ||
| 5. Плохие взаимоотношения / отец – ребенок | ||
| 6. Плохие взаимоотношения / мать – ребенок | ||
| Всего | Источник(и) информации: Дата: |
Ресурс
Уровень риска: Низкий (0-2) Средний (3-4) Высокий (5-6)
| 3) Образование / Трудовая занятость | Примечания (приведите любые смягчающие/отягчающие факторы): | |
| 1. Плохое поведение в классе | ||
| 2. Плохое поведение в школе | ||
| 3. Низкая успеваемость | ||
| 4. Проблемы во взаимоотношениях с одноклассниками | ||
| 5. Проблемы во взаимоотношениях с учителями | ||
| 6. Прогулы | ||
| 7. Не учится, не занимается никакой общественно-полезной деятельностью | ||
| Всего | Источник(и) информации: Дата: |
Ресурс
Уровень риска: Низкий (0) Средний (1-3) Высокий (4-7)
| 4) Взаимоотношения со сверстниками | Примечания (приведите любые смягчающие/отягчающие факторы): | |
| 1. Есть приятели с асоциальными взглядами и установками | ||
| 2. Есть друзья с асоциальными взглядами и установками | ||
| 3. Нет или мало социально адаптированных приятелей | ||
| 4. Нет или мало социально адаптированных друзей | ||
| Всего | Источник(и) информации: Дата: |
Ресурс
Уровень риска: Низкий (0-1) Средний (2-3) Высокий (4)
| 5) Злоупотребление наркотиками/алкоголем | Примечания (приведите любые смягчающие/отягчающие факторы): | |
| 8. Были случаи употребления наркотиков, ингалянтов, а также алкоголя | ||
| 9. Систематическое употребление наркотиков или ингалянтов | ||
| 10. Систематическое употребление алкоголя | ||
| 11. Употребление наркотиков, ингалянтов или алкоголя препятствует нормальной деятельности | ||
| 12. Употребление наркотиков или алкоголя связано с правонарушениями | ||
| Всего | Источник(и) информации: Дата: |
Ресурс
Уровень риска: Низкий (0) Средний (1-2) Высокий (3-5)
| 6) Досуг/ Развлечения | Примечания (приведите любые смягчающие/отягчающие факторы): | |
| 1. Недостаточно организованный досуг | ||
| 2. Непродуктивное использование времени | ||
| 3. Отсутствие личных интересов | ||
| Всего | Источник(и) информации: Дата: |
Ресурс
Уровень риска: Низкий (0) Средний (1) Высокий (2-3)
| 7) Личные качества / поведение | Примечания (приведите любые смягчающие/отягчающие факторы): | |
| 1. Завышенная или неустойчивая самооценка | ||
| 2. Физическая агрессия | ||
| 3. Вспышки неконтролируемого гнева | ||
| 4. Гиперактивность, нарушения внимания | ||
| 5. Низкая переносимость неудач | ||
| 6. Отсутствие чувства вины | ||
| 7. Вербальная (словесная) агрессия | ||
| Всего | Источник(и) информации: Дата: |
Ресурс
Уровень риска: Низкий (0) Средний (1-4) Высокий (5-7)
| 8) Установки / Социальная о риентация | Примечания (приведите любые смягчающие/отягчающие факторы): | |
| 55. Антисоциальные/ криминальные установки | ||
| 56. Не обращается за помощью | ||
| 57. Активно отвергает помощь | ||
| 58. Не признает просоциальные авторитеты | ||
| 59. Не склонен к сочувствию, сопереживанию, проявлению заботы | ||
| Всего | Источник(и) информации: Дата: |
Ресурс
Уровень риска: Низкий (0) Средний (1-3) Высокий (4-5)
| ЧАСТЬ II - СВОДКА ПО РИСКАМ/ПОТРЕБНОСТЯМ (из части I) |
| Предыдущие и текущие преступления | Семейные факторы | Образование | Взаимоотношения со сверстниками | Злоупотребление алкоголем и наркотиками | Отдых, досуг | Личные качества | Установки / ориентация | Общий балл | |||
| Всего | Низкий (0-8) | ||||||||||
| Уровень риска | Низкий | Средний (9-26) | |||||||||
| Средний | Высокий (27-34) | ||||||||||
| Высокий | Очень высокий (35-42) | ||||||||||
| ЧАСТЬ III - ОЦЕНКА ОСОБЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, УВЕЛИЧИВАЮЩИХ РИСКИ |
Семья / родители
| Преступность в семье | Финансовые/жилищные проблемы | Жестокое обращение со стороны матери | |||
| Эмоциональное и психическое | Безразличные родители | Серьезные семейные травмы | |||
| Злоупотребление наркотиками / алкоголем | Культурные/этнические вопросы | Укажите источник информации__________________________________ | |||
| Серьезные проблемы в семейной жизни родителей | Жестокое обращение со стороны отца | Дополнительно_______________________________ |
Подросток
| Проблемы со здоровьем | Круг общения не соответствует возрасту | Угрозы со стороны третьих лиц | |||
| Физическая инвалидность | Сниженный эмоциональный тонус | Проявление физического/ сексуального насилия в прошлом по отношению к другим | |||
| Задержка / отставание в психическом развитии | Низкая самооценка | Насилие в отношении старших по возрасту или статусу | |||
| Трудности в обучении | Проблемы сексуального развития и поведения | Использование оружия | |||
| Низкая успеваемость | Экстремизм во взглядах | Поджоги в прошлом | |||
| Низкая способность к решению проблем | Низкий уровень социальных навыков | Побеги из дома, учреждений закрытого типа в прошлом | |||
| Жертва физического / сексуального преступления | Некритичность к своему поведению / негативизм | Находится в поле зрения административных и правоохранительных органов, опеки, социальных служб | |||
| Социально-педагогическая запущенность | Попытки самоубийства, причинение самоповреждений | Неблагоприятные жилищные условия | |||
| Недостаток / отсутствие коммуникативных навыков | Наличие серьезного психического расстройства | Прочее ________ |
Примечания (укажите любые особые соображения по реагированию, включая потребность в определенных мерах медицинского, психологического, педагогического, социального воздействия и сопровождения):
