ФИО подростка: ______________ Дата рождения: ______________
1) Совершенные в прошлом и текущие правонарушения / решения суда | Примечания (проследить частоту совершаемых правонарушений) | |
1. Совершение правонарушений, не повлекших привлечения к ответственности | ||
2. Неуспешность профилактической работы в отношении подростка, совершавшего правонарушения | ||
3. Совершение общественно опасных деяний, подлежащих уголовной ответственности, но не повлекших ее по различным законным обстоятельствам (ч.1, ч.3 ст.20 УК РФ, ст. 76 УК РФ) | ||
4. Несовершеннолетний привлекался к уголовной, гражданской, административной ответственности и в отношении него был вынесен приговор либо судебное решение | ||
5. Несовершеннолетний был осужден к лишению свободы либо неоднократно привлекался к уголовной или иной ответственности |
Уровень риска: Низкий (0) Средний (1-2) Высокий (3-5)
Ресурс
2) Ситуация в семье | Примечания (приведите любые смягчающие/отягчающие факторы): | |
1. Отсутствие должного контроля | ||
2. Трудности в осуществлении контроля над поведением ребенка | ||
3. Применение неприемлемых и неадекватных дисциплинарных методов | ||
4. Непоследовательное воспитание | ||
5. Плохие взаимоотношения / отец – ребенок | ||
6. Плохие взаимоотношения / мать – ребенок | ||
Всего | Источник(и) информации: Дата: |
Ресурс
Уровень риска: Низкий (0-2) Средний (3-4) Высокий (5-6)
3) Образование / Трудовая занятость | Примечания (приведите любые смягчающие/отягчающие факторы): | |
1. Плохое поведение в классе | ||
2. Плохое поведение в школе | ||
3. Низкая успеваемость | ||
4. Проблемы во взаимоотношениях с одноклассниками | ||
5. Проблемы во взаимоотношениях с учителями | ||
6. Прогулы | ||
7. Не учится, не занимается никакой общественно-полезной деятельностью | ||
Всего | Источник(и) информации: Дата: |
Ресурс
Уровень риска: Низкий (0) Средний (1-3) Высокий (4-7)
4) Взаимоотношения со сверстниками | Примечания (приведите любые смягчающие/отягчающие факторы): | |
1. Есть приятели с асоциальными взглядами и установками | ||
2. Есть друзья с асоциальными взглядами и установками | ||
3. Нет или мало социально адаптированных приятелей | ||
4. Нет или мало социально адаптированных друзей | ||
Всего | Источник(и) информации: Дата: |
Ресурс
Уровень риска: Низкий (0-1) Средний (2-3) Высокий (4)
5) Злоупотребление наркотиками/алкоголем | Примечания (приведите любые смягчающие/отягчающие факторы): | |
8. Были случаи употребления наркотиков, ингалянтов, а также алкоголя | ||
9. Систематическое употребление наркотиков или ингалянтов | ||
10. Систематическое употребление алкоголя | ||
11. Употребление наркотиков, ингалянтов или алкоголя препятствует нормальной деятельности | ||
12. Употребление наркотиков или алкоголя связано с правонарушениями | ||
Всего | Источник(и) информации: Дата: |
Ресурс
Уровень риска: Низкий (0) Средний (1-2) Высокий (3-5)
6) Досуг/ Развлечения | Примечания (приведите любые смягчающие/отягчающие факторы): | |
1. Недостаточно организованный досуг | ||
2. Непродуктивное использование времени | ||
3. Отсутствие личных интересов | ||
Всего | Источник(и) информации: Дата: |
Ресурс
Уровень риска: Низкий (0) Средний (1) Высокий (2-3)
7) Личные качества / поведение | Примечания (приведите любые смягчающие/отягчающие факторы): | |
1. Завышенная или неустойчивая самооценка | ||
2. Физическая агрессия | ||
3. Вспышки неконтролируемого гнева | ||
4. Гиперактивность, нарушения внимания | ||
5. Низкая переносимость неудач | ||
6. Отсутствие чувства вины | ||
7. Вербальная (словесная) агрессия | ||
Всего | Источник(и) информации: Дата: |
Ресурс
Уровень риска: Низкий (0) Средний (1-4) Высокий (5-7)
8) Установки / Социальная о риентация | Примечания (приведите любые смягчающие/отягчающие факторы): | |
55. Антисоциальные/ криминальные установки | ||
56. Не обращается за помощью | ||
57. Активно отвергает помощь | ||
58. Не признает просоциальные авторитеты | ||
59. Не склонен к сочувствию, сопереживанию, проявлению заботы | ||
Всего | Источник(и) информации: Дата: |
Ресурс
Уровень риска: Низкий (0) Средний (1-3) Высокий (4-5)
ЧАСТЬ II - СВОДКА ПО РИСКАМ/ПОТРЕБНОСТЯМ (из части I) |
Предыдущие и текущие преступления | Семейные факторы | Образование | Взаимоотношения со сверстниками | Злоупотребление алкоголем и наркотиками | Отдых, досуг | Личные качества | Установки / ориентация | Общий балл | |||
Всего | Низкий (0-8) | ||||||||||
Уровень риска | Низкий | Средний (9-26) | |||||||||
Средний | Высокий (27-34) | ||||||||||
Высокий | Очень высокий (35-42) |
ЧАСТЬ III - ОЦЕНКА ОСОБЫХ ОБСТОЯТЕЛЬСТВ, УВЕЛИЧИВАЮЩИХ РИСКИ |
Семья / родители
Преступность в семье | Финансовые/жилищные проблемы | Жестокое обращение со стороны матери | |||
Эмоциональное и психическое | Безразличные родители | Серьезные семейные травмы | |||
Злоупотребление наркотиками / алкоголем | Культурные/этнические вопросы | Укажите источник информации__________________________________ | |||
Серьезные проблемы в семейной жизни родителей | Жестокое обращение со стороны отца | Дополнительно_______________________________ |
Подросток
Проблемы со здоровьем | Круг общения не соответствует возрасту | Угрозы со стороны третьих лиц | |||
Физическая инвалидность | Сниженный эмоциональный тонус | Проявление физического/ сексуального насилия в прошлом по отношению к другим | |||
Задержка / отставание в психическом развитии | Низкая самооценка | Насилие в отношении старших по возрасту или статусу | |||
Трудности в обучении | Проблемы сексуального развития и поведения | Использование оружия | |||
Низкая успеваемость | Экстремизм во взглядах | Поджоги в прошлом | |||
Низкая способность к решению проблем | Низкий уровень социальных навыков | Побеги из дома, учреждений закрытого типа в прошлом | |||
Жертва физического / сексуального преступления | Некритичность к своему поведению / негативизм | Находится в поле зрения административных и правоохранительных органов, опеки, социальных служб | |||
Социально-педагогическая запущенность | Попытки самоубийства, причинение самоповреждений | Неблагоприятные жилищные условия | |||
Недостаток / отсутствие коммуникативных навыков | Наличие серьезного психического расстройства | Прочее ________ |
Примечания (укажите любые особые соображения по реагированию, включая потребность в определенных мерах медицинского, психологического, педагогического, социального воздействия и сопровождения):