Часть IV - ваша оценка общего уровня рисков / потребностей несовершеннолетнего

9 10 11 12 13 14 15

Низкий

Средний

Высокий

Очень высокий

Основания:

В соответствии с Методическим указанием по оценке рисков / потребностей

ЧАСТЬ 5 - УРОВЕНЬ КОНТАКТОВ
	Обоснование рекомендаций или принятых решений
Уголовно-исполнительный надзор (при отбывании наказания в обществе)
Минимальный уровень сопровождения
Средний уровень сопровождения
Максимальный уровень сопровождения
Подпись специалиста, заполнившего форму / дата

ЧАСТЬ 6 – План работы с подростком
Цель 1 (по приоритетам)	Средства достижения цели







Цель 2	Средства достижения цели







Цель 3	Средства достижения цели







Цель 4	Средства достижения цели

Приложение №3

С О Ц И А Л Ь Н О

П С И Х О Л О Г И Ч Е С К А Я

К А Р Т А

Несовершеннолетнего

____________________________________________________________________

______________________________________________ года рождения

Специалист:

_________________________________________

Контактный телефон______________________

__________________________

СВЕДЕНИЯ О НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМ

Ф.И.О.________________________________________________________________________________________________________________________________________

Место рождения________________________________________________________

Адрес регистрации______________________________________________________

_______________________________________________________________________

Адрес фактического проживания_________________________________________

_______________________________________________________________________

Контактные телефоны___________________________________________________

Место учебы____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Место работы, должность, размер заработной платы_______________________

_______________________________________________________________________

Состояние физического здоровья (хронические заболевания, инвалидность, ВИЧ, гепатит, туберкулёз и др.)___________________________________________

_____________________________________________________________________________

Употребляет ли спиртные напитки, с какого времени, как часто и в каком количестве_____________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Употребляет ли наркотические /психотропные вещества, с какого времени, как часто и в каком количестве__________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отношение к табакокурению (с какого возраста курит, количество) _______________________________________________________________________

На какие средства приобретает ПАВ______________________________________

_______________________________________________________________________

Дата постановки на внутришкольный учёт________________________________

Дата постановки на учёт в ПДН ОВД/КДНиЗП_____________________________

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

(законных представителях)

Ф.И.О. матери__________________________________________________________

Возраст___________________образование__________________________________

Место работы, должность________________________________________________

_______________________________________________________________________

Контактные телефоны___________________________________________________

Ф.И.О. отца ____________________________________________________________

Контактные телефоны___________________________________________________

Ф.И.О. опекуна/попечителя______________________________________________

Возраст___________________образование__________________________________

Место работы, должность________________________________________________

_______________________________________________________________________

Контактные телефоны___________________________________________________

Состав семьи___________________________________________________________

Социальный статус семьи (полная, неполная, многодетная, родители- инвалиды, опекунская)__________________________________________________

_______________________________________________________________________

Административная и уголовная ответственность членов семьи______________

_____________________________________________________________________________

Дополнительная информация________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ДАННЫЕ О совершенных ПРЕСТУПЛЕНИЯХ, ПРАВОНАРУШЕНИЯХ

Административные правонарушения (статья, мера наказания)______________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Преступления, не повлекшие привлечение к уголовной ответственности (в каком возрасте, статья, мера наказания)________________________________

_______________________________________________________________________

Преступления, повлекшие привлечение к уголовной ответственности (в каком возрасте, статья, мера наказания, срок, обязанности, возложенные судом)__________________________________________________________________ _______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Где отбывал наказание, в течение какого срока____________________________

_______________________________________________________________________

Связано ли совершение правонарушения/преступления с употреблением спиртных напитков, наркотических веществ_______________________________

_______________________________________________________________________

Дополнительная информация____________________________________________

_______________________________________________________________________

УСЛОВИЯ ЖИЗНИ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

Взаимоотношения между родителями и членами семьи_____________________

_______________________________________________________________________

Кто фактически занимается воспитанием несовершеннолетнего_____________

_______________________________________________________________________

Какие меры воспитательного характера применяются в семье _______________________________________________________________________

Какие имеются трудности в осуществлении контроля над поведением _______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Условия для учёбы и отдыха _____________________________________________ _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Дополнительная информация ___________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

ОБРАЗОВАНИЕ

Отношение к учёбе (успеваемость, поведение, участие в общественной жизни) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Взаимоотношения с педагогами__________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Взаимоотношения с одноклассниками_____________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Есть ли перерывы в обучении (их длительность, причины)_________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проведённая профилактическая работа с несовершеннолетним __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дополнительная информация____________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ИНТЕРЕСЫ НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕГО

Интересы, склонности, способности несовершеннолетнего___________________ _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Где и как проводит свободное время______________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Взаимоотношения со сверстниками_______________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Круг общения несовершеннолетнего (характеристика ближайшего окружения, возраст, увлечения, оказываемое влияние)________________________________

_______________________________________________________________________

Профессиональная ориентированность____________________________________

_______________________________________________________________________

Результаты психологической диагностики

Параметры	Результаты
Интеллектуальные особенности
Личностные особенности
Акцентуация характера и типов психопатии
Система ценностей
Самооценка
Самосознание
Уровень притязаний
Эмоциональное состояние

Дополнительные данные________________________________________________

Заключение__________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Рекомендации_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

МОТИВАЦИЯ СОВЕРШЕНИЯ ПРЕСТУПЛЕНИЯ

Мотивы совершения преступления (возрастные мотивы, связанные со сложными жизненными обстоятельствами)_______________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями: