Анамнез настоящего заболевания

Со слов матери, больна с 19.04.10, когда впервые после погрешностей в диете (пельмени, сладкая газированная вода) появились тошнота и однократная рвота, периодические приступообразные боли в эпигастральной и околопупочной области умеренной интенсивности. В последующий день боли сохранялись, отмечалась повторная рвота (двукратная), задержка стула, повысилась температура тела до 37°С.Появился запах ацетона изо рта. Аппетит снизился. Лечения не получали. 20.04.10 мать с девочкой обратилась за медицинской помощью в детскую поликлинику по месту жительства, откуда была направлена в Центр детской хирургии, где был выставлен диагноз «спонтанный кетоацидоз». Данных за острую хирургическую патологию не выявлено. При УЗИ органов брюшной полости определялась увеличенная печень и поджелудочная железа. 21.04.10 девочка была переведена в МГКБ №6 для полного обследования и лечения.

 

Данные объективного исследования больного

Общее состояние средней тяжести за счет диспепсического и болевого синдромов. Сознание ясное. Положение в постели активное. Рост 84 см, вес 11,5 кг, окружность груди 48,7 см, окружность живота 48 см.

Кожа бледно-розовая, умеренной влажности, эластичная, чистая. Сыпь, кровоизлияния, рубцы, пигментные пятна, ангиомы, полосы растяжения отсутствуют.

Подкожно-жировой слой слабо развит, распределен равномерно, тургор тканей сохранен. Отеков нет.

Лимфатические узлы (затылочные, околоушные, заднешейные, переднешейные, подчелюстные, тонзилярные, подбородочные, надключичные, подмышечные, кубитальные, грудные, паховые) не увеличены, мягкой консистенции, безболезненны, подвижны.

Мышечная система развита симметрично, атрофии отсутствуют, тонус и сила мышц достаточные.

Костная система развита правильно. Искривления, узуры, гаррисонова борозда, краниотабес, «четки» отсутствуют. Большой родничок плотный, малый родничок закрыт. Суставы нормальной конфигурации, движения в них в полном объеме, безболезненны.

Система дыхания. Число дыхательных движений 26 в минуту, тип дыхания – смешанный. Носовое дыхание свободное. Одышка отсутствует. Форма грудной клетки цилиндрическая, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Голосовое дрожание умеренное, симметричное с обеих сторон.

Перкуторно в легких – легочный звук.

При аускультации дыхание пуэрильное, хрипы и крепитация не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система. Область сердца не изменена, сердечный толчок визуально не определяется. Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье, локализованный. При пальпации систолическое и диастолическое дрожание не выявляется.

Границы относительной сердечной тупости: правая – по правой парастернальной линии, левая – на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – II межреберье слева.

Тоны сердца ясные, ритмичные. I тон звучный, громче II-го. На вдохе ритм сердца усиливается, на выдохе – ослабляется.

Шумы (систолический, диастолический, шум трения перикарда) аускультативно не выслушиваются. Видимая пульсация сосудов шеи, периферических артерий отсутствует.

Пульс на лучевой артерии ритмичный, частотой 110 в минуту. Артериальное давление 90/60 мм рт. ст.

Система пищеварения. Аппетит снижен, отмечается тошнота, рвота, запор в течение 2-х дней. Глотание свободное.

Слизистая рта розовая, влажная, чистая. Язык обложен белым налетом. Зубы молочные. Слизистая зева розовая, влажная, чистая. Миндалины не увеличены.

Живот округлый, правильной конфигурации. Видимая перистальтика не отмечается. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. При пальпации живот мягкий, умеренно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях. Симптомов наличия свободной жидкости в брюшной полости и симптомов раздражения брюшины нет.

Область правого подреберья без деформаций. Пальпаторно: печень у края реберной дуги. Нижний край печени безболезненный, острый, мягко-эластичный, ровный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Кера, Мерфи отрицательны.

Селезенка не пальпируется.

Стул с задержкой около 2-х дней, неоформленный.

Мочеполовая система. Выпячивания над лобком, в области почек, болезненность при поколачивании над лобком отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное. Боли при пальпации по ходу мочеточника отсутствуют. Моча желтого цвета, прозрачная. Наружные половые органы развиты правильно, в соответствии с возрастом, слизистая розовая, патологические выделения отсутствуют.

Нервная система. Сознание ясное. Раздражительна, капризна. Тяжело идет на контакт с медицинским персоналом. Бессонницы нет. Дермографизм красный. Менингиальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига) отсутствуют.

 

Заключение по физическому и нервно-психическому развитию ребенка

Возраст 2 года, масса тела 11,5 кг, рост 84 см, окружность груди 48,7 см, окружность живота 48 см.

Оценка по центильным таблицам:

Масса тела – 3 коридор

Длина тела – 4 коридор

Заключение: Нормальное физическое и нервно-психическое развитие.

 

План обследования больного

1) ОАК

2) ОАМ + ацетон

3) Копрограмма, соскоб на яйца глист

4) ЭКГ

5) Биохимический анализ крови (билирубин (общий, прямой), трансаминазы (АлАТ, АсАТ), щелочная фосфатаза, α-амилаза, общий белок +фракции, сахар, кетоновые тела)

6) УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка)

7) Посев из зева и носа на флору

8) Кровь на ИФА на лямблии

9) Дуоденальное зондирование

10) Посев желчи на микрофлору

11) Посев кала на дисгруппы, сальмонеллез, условно-патогенную микрофлору

12) Консультация хирурга, инфекциониста, невролога, эндокринолога