Дифференциальный диагноз

Хронический панкреатит

При хроническом панкреатите больные предъявляют жалобы на боли в эпигастрии и околопупочной области, часто иррадиирующие в левое подреберье. Боли носят постоянный длительный характер, слабой интенсивности. Хронический панкреатит характеризуется периодами обострения и ремиссии. При осмотре обнаруживаются «цветные» симптомы (симптом Грюнвеля), при пальпации выявляется болезненность в зонах Шоффара, Губергрица, в точке Мейо-Робсона.

У моей больной также отмечаются боли в эпигастральной и околопупочной областях, но боли средней интенсивности, не иррадиируют, носят приступообразный характер. В анамнезе нет данных о рецидивирующем течении, и симптомы Грюнвеля, Шоффара, Губергрица, Мейо-Робсона отрицательные.

И при хроническом панкреатите, и при ДСО боли сопровождаются тошнотой, повторной рвотой, субфебрильной температурой тела, снижением аппетита, что отмечается и у моей больной.

Для хронического панкреатита характерна полифекалия, кашицеобразный стул. А у больной задержка стула, стул неоформленный, но не кашицеобразный.

При составлении копрограммы больного хроническим панкреатитом обнаруживается постоянная стеаторея. В копрограмме данной больной стеаторея непостоянная.

Лабораторные данные не всегда позволяют дифференцировать эти два заболевания. Для обоих характерно повышение уровня α-амилазы крови, диастазы мочи, что отмечается и у моей больной. Лишь при длительном течении хронического панкреатита уровень α-амилазы крови может снижаться.

УЗИ-признаками хронического панкреатита являются гиперэхогенность поджелудочной железы, изменение формы, размеров, нечеткость контуров, расширение вирсунгова протока. У девочки тоже увеличена поджелудочная железа, но контуры ровные, четкие, эхогенность средняя, вирсунгов проток не расширен.

 

Обоснование клинического диагноза

На основании жалоб больной: на периодические приступообразные умеренные боли в эпигастрии и околопупочной области, тошноту, повторную рвоту (до 3-х раз), повышение температуры тела до 37°С, сниженный аппетит, запах ацетона изо рта; анамнестических данных: начало заболевания после погрешности в диете, нерациональное питание ребенка, наличие факторов риска (раннее завершение грудного вскармливания, ранние введение прикорма и переход на искусственное питание); данных клинического осмотра: язык обложен белым налетом, при пальпации живот умеренно болезненный в эпигастральной и околопупочной областях, тошнота, рвота, неоформленный стул; данных лабораторных и инструментальных исследований: повышенный уровень диастазы мочи, ацетонурия, увеличение поджелудочной железы (головка – 8 мм, тело – 6 мм, хвост – 8 мм), ровные контуры ее, четкие, эхогенность средняя, вирсунгов проток не расширен можно выставить диагноз: Дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу. Вторичный ацетонемический синдром.

 

Данные лабораторных и инструментальных методов исследования курируемого больного

ОАК от 21.04.10

Эритроциты – 3,45×10¹²/л

Гемоглобин – 111 г/л

ЦП – 0,9

Лейкоциты – 8,3×10⁹/л

П/я – 3

С/я – 57

Лимфоциты – 29

Моноциты – 1

СОЭ – 9 мм/ч

Заключение: лейкоцитоз

 

ОАМ от 22.04.10

Цвет – желтый

Прозрачность – прозрачная

Удельный вес – 1012

Белок – отрицательно

Лейкоциты – 1 – 2 в поле зрения

Эпителий – 1 – 2 в поле зрения

Заключение: лейкоцитурия

 

Анализ мочи от 22.04.10

Диастаза – 40

Ацетон - ++++

Заключение: повышение уровня диастазы, ацетонурия

 

Кровь на ИФА на лямблии от 23.04.10

Отрицательно

Заключение: без отклонений

 

Биохимическое исследование крови от 22.04.10

Общий белок – 70,3 г/л (норма 66-87)

Альбумин – 39,6 г/л (норма 35-52)

Холестерин – 3,84 ммоль/л (норма до 5,2)

В-ЛП – 5,08 ммоль/л (норма 3,3-6,6)

ТАГ – 3,0 ммоль/л (норма 2,3-4,5)

Щеллочная фосфатаза – 85,5 Ед/л (норма до 258)

АЛАТ – 5,43 Ед/л (норма до 41)

АСАТ – 12,26 Ед/л (норма до 37)

Альфа-амилаза – 37,0 Ед/л (норма до 100)

Общий билирубин – 16,8 мкмоль/л (норма 8,5-20,5)

Заключение: биохимические показатели крови в норме

 

УЗИ органов брюшной полости от 21.04.10

Печень

Размеры: правая доля 80 мм, левая доля 40 мм

Контуры: ровные, четкие

Эхоструктура: однородная

Эхогенность: средняя

Рисунок сосудов: не изменен

Воротная вена: 6 мм

Нижняя полая вена: 8 мм

Желчные протоки: не расширены

Холедох: 3 мм

Печеночная вена: 4 вена

 

Желчный пузырь

Форма: обычная

Размер до еды: длина 3,3 мм, ширина 10 мм, объем 1,7 мл

В полости: однородное содержимое

Конкременты: не визуализируются

 

Поджелудочная железа

Размеры: головка 8 мм, тело 6 мм, хвост 8 мм (норма 1-3 года 5×5×7 мм)

Вирсунгов проток: не расширен

Контуры: ровные, четкие

Эхоструктура: однородная

Эхогенность: средняя

 

Селезенка

Размеры: длина 70 мм, толщина 36 мм (норма 1-3 года 70×40 мм)

Контуры: ровные, четкие

Структура: однородная

Эхогенность: не изменена

 

Кишечник

Перистальтика: активная

Содержимое: обычное

Стенки кишечника: 3 мм

Л/у: не увеличены

Червеобразный отросток: не виден

Образования: не выявлены

Жидкость: свободной жидкости в брюшной полости нет

Прочее: кишечник неравномерно вздут

 

Прочее

Почки обычного строения

 

Заключение: эхографические признаки увеличения размеров печени и поджелудочной железы

 

 

Принципы терапии

1. Стол №5п

Целевое назначение: снятие болевого синдрома, создание максимального функционального покоя поджелудочной железе. Механическое щажение желудка, двенадцатиперстной кишки и кишечника, уменьшение рефлекторной возбудимости желчного пузыря.

Общая характеристика: диета механически и химически максимально щадящая. Ограничены белок, жир и легкоусвояемые углеводы. Пища протертая, готовят на воде или пару.

Кроме того, высокожидкостный питьевой режим (минеральная вода без газа, физиологический раствор, раствор глюкозы).

 

2. Режим II (полупостельный)

 

3. Этиотропное лечение:

Rp.: Creon 10000 Ед N20 in caps.                                         10000 Ед

   D.S. по 1/3 капсулы 3 раза в день во время еды.

Креон - ферментный препарат, улучшающий процессы пищеварения. Креон восполняет дефицит ферментов поджелудочной железы, облегчает расщепление белков, жиров и углеводов, что приводит к их более полному всасыванию в кишечнике. При применении Креона улучшается функциональное состояние желудочно-кишечного тракта, нормализуются процессы пищеварения.

 

4. Патогенетическая терапия:

а) инфузионная терапия:

Rp.: Sol. Glucosae 10% - 200,0 ml

   Insulini 4 ед

   Sol. Kalii chloride 4% - 4,0 ml

   Sol. Calcii gluconatis 10% - 0,5 ml

   D.S. В/в капельно.

Благодаря участию в различных процессах обмена веществ, глюкоза оказывает многообразное действие на организм: усиливает окислительно-восстановительные процессы в организме, улучшает антитоксическую функцию печени. Вливание растворов глюкозы частично восполняет водный дефицит. Глюкоза, поступая в ткани, фосфорилируется, превращаясь в глюкозо-6-фосфат, который активно включается во многие звенья обмена веществ организма. Гипертонический 10 % раствор глюкозы повышает осмотическое давление крови, улучшает обмен веществ; повышает сократимость миокарда; улучшает антитоксическую функцию печени, расширяет сосуды, увеличивает диурез.

Калия хлорид - средство, восполняющее дефицит калия в организме. Способствуют поддержанию необходимого внутри- и внеклеточного уровня калия. Калий - основной внутриклеточный ион, играет важную роль в регуляции различных функций организма. Участвует в поддержании внутриклеточного осмотического давления.

Кальция глюконат восполняет дефицит кальция в организме. Кальций участвует в формировании костной ткани, процессе свёртывания крови, необходим для поддержания стабильной сердечной деятельности, осуществления процессов передачи нервных импульсов.

 

б) витаминотерапия

Rp.: Sol. Natrii chloride 0,9% - 200,0 ml

   Cyanocobalamini – 0,02% - 1,0 ml                              

   Piridoxini hydrochloride 5% - 1,0 ml                           

   D.S. В/в капельно со скоростью 20 капель в минуту.

Пиридоксин играет важную роль во всех видах обмена веществ. Витамин В6 нормализует обмен холестерина (оказывает гипохолестеринемический эффект) и жирных кислот, оказывая, таким образом, положительное воздействие на жировой обмен.

Роль витамина В12 в процессах метаболизма определяется его участием (в составе кобаламиновых ферментов) в белковом, жировом и углеводном видах обмена. Являясь источником метальных групп, витамин В12 нормализует (в сочетании с фолиевой кислотой и витамином В6) обмен метионина, предотвращает жировое перерождение печени, увеличивает потребление кислорода при гипоксических состояниях. Проявляет антиатеросклеротическое действие: способствует снижению уровня холестерина в крови и его выведению из кровеносных сосудов. Стимулирует синтез белка, нормализует процессы роста и развития. Важное значение имеет способность витамина В12 регулировать процессы кроветворения, что связано с его участием в синтезе пуриновых и пиримидиновых оснований, нуклеиновых кислот, накоплением в эритроцитах серосодержащих соединений. Благодаря участию в формировании миелиновых оболочек нервных клеток, цианкобаламин необходим для функционирования нервной системы. Повышая фагоцитарную активность лейкоцитов и активируя деятельность ретикулоэндотелиальной системы, витамин В12 усиливает иммунологическую защиту организма.

 

5. Симптоматическая терапия:

а) купирование болевого синдрома:

Rp.: Tab. Baralgini 500,0 N 10                                     250 мг

   D.S.  По ½ таблетки 1 раз в день.

Баралгин М относится к ненаркотическим средствам, производным пиразолона. Обладает болеутоляющим, жаропонижающим и слабым противовоспалительным действием. По механизму действия практически не отличается от других нестероидных противовоспалительных препаратов.

 

б) противорвотные:

Rp.: Tab. Cerucali 10 N 10           0,5 мг/кг  сут. доза 1 мг

  D.S.  По ¼ таблетки за 30 минут до еды.

Противорвотный препарат. Специфический блокатор допаминовых рецепторов, ослабляет чувствительность висцеральных нервов, передающих импульсы от пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки к рвотному центру. Через гипоталамус и парасимпатическую нервную систему оказывает регулирующее и координирующее влияние на тонус и двигательную активность верхнего отдела желудочно-кишечного тракта (в т.ч. тонус нижнего пищеварительного сфинктера в покое).

Повышает мышечный тонус желудка и кишечника, ускоряет опорожнение желудка, уменьшает гиперацидный стаз, препятствует пилорическому и эзофагеальному рефлюксу. Стимулирует перистальтику кишечника.

 

6. Физиотерапия – магнитотерапия на левое подреберье. Курс лечения 5 процедур по 15 мин.

 

Дневники курации

дата	описание общего состояния больного	Диета и лечебные назначения
26.04.10 Т° - 36,9°С PS – 104/мин ЧДД – 22/мин АД – 90/60 мм рт.ст. Диурез – 300 мл Масса – 11,5 кг	Состояние ребенка средней тяжести за счет болевого, диспепсического и интоксикационного синдрома. Жалуется на боль в верхней половине живота, тошноту. Кожные покровы чистые. В легких – дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стула не было. Мочеиспускание свободное, безболезненное.	1.Стол №5 2.Режим II 3. Creon 10000 Ед N20 in caps. по 1/3 капсулы 3 раза в день во время еды. 4. Sol. Glucosae 10% - 200,0 ml Insulini 4 ед Sol. Kalii chloride 4% - 4,0 ml Sol. Calcii gluconatis 10% - 0,5 ml 5. Sol. Natrii chloride 0,9% - 200,0 ml Cyanocobalamini – 0,02% - 1,0 ml Piridoxini hydrochloride 5% - 1,0 ml 6.Tab. Baralgini 500,0                               По ½ таблетки 1 раз в день. 7. Tab. Cerucali По ¼ таблетки за 30 минут до еды.
27.04.10 Т° - 36,7°С PS – 100/мин ЧДД – 22/мин АД – 90/60 мм рт.ст. Диурез – 300 мл Масса – 11,5 кг	Состояние ребенка средней степени тяжести. Жалоб не предъявляет. Кожные покровы чистые. В легких – дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот при пальпации умеренно болезненный в эпигастральной области. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Стула не было. Мочеиспускание свободное, безболезненное.	1.Стол №5 2.Режим II 3. Creon 10000 Ед N20 in caps. по 1/3 капсулы 3 раза в день во время еды. 4. Sol. Glucosae 10% - 200,0 ml Insulini 4 ед Sol. Kalii chloride 4% - 4,0 ml Sol. Calcii gluconatis 10% - 0,5 ml 5. Sol. Natrii chloride 0,9% - 200,0 ml Cyanocobalamini – 0,02% - 1,0 ml Piridoxini hydrochloride 5% - 1,0 ml 6.Tab. Baralgini 500,0                               По ½ таблетки 1 раз в день. 7. Tab. Cerucali По ¼ таблетки за 30 минут до еды.

Эпикриз

Золотарева Александра Антоновна, 2 лет, поступила в стационар 21.04.10 с диагнозом: Дисфункция сфинктера Одди по панкреатическому типу. Вторичный ацетонемический синдром. Проведены исследования: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови и мочи, кровь на ИФА на лямблии, УЗИ внутренних органов брюшной полости. Проведенное лечение: раствор глюкозы 10%+инсулин 4 ед, калия хлорид, кальция глюконат в/в; витамины В₆, В₁₂; баралгин, церукал. После лечения жалоб не предъявляет. Выписывается из стационара в удовлетворительном состоянии. Рекомендуется соблюдение режима дня, питания, ограничение психической нагрузки.

 

План первичной профилактики

1. Соблюдение режима дня

2. Прогулки на свежем воздухе

3. Питание согласно возрасту ребенка

 

 

План вторичной профилактики

1. Соблюдение режима дня

2. Прогулки на свежем воздухе

3. Соблюдение режима питания, питание согласно возрасту ребенка, диета с ограничением животных жиров, добавление в пищевой рацион пищевых волокон в виде продуктов растительного происхождения. Из рациона исключаются газированная вода, копченые, жирные и жареные блюда и приправы в связи с тем, что они могут вызвать спазм сфинктера Одди.

4. Поливитаминные препараты

 

План реабилитации

1. Санаторное лечение

2. Физические игры и упражнения

3. Лечебная физкультура

4. Адаптогены и биостимуляторы

 

Список литературы, использованной при курации больного

1. Заболевания внепеченочной билиарной системы: дисфункция желчного пузыря и состояния после холецистокомии. Международный Бюллетень: Гастроэнтерология. №6, 2001. 

2. Ивашкин В.Т. с соавт. Краткое руководство по гастроэнтерологии/Под ред. В.Т.Ивашкина, Ф.И.Комарова, С.И.Рапопорта. М.: ООО "Издат.дом "ММВести", 2001..458с.

3. Ильченко А.А. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта. Consilium provisorum, том 2, № 4, 2002. 

4. Яковенко Э.П., Григорьев П.Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей. Диагностика и лечение. Методическое пособие для врачей. М.: МедпрактикааМ, 2001; 31с.