2020-04-20
284
Нижний край печени не пальпируется.
Границы печени по Курлову.
Первый размер - расстояние между верхней и нижней границами печени по срединно-ключичной линии = 10 см. (между 1 и 2 точками).
Второй размер - расстояние между третьей и четвёртой точками (3 точкой служит точка пересечения перпендикуляра, восстановленного из 1-ой точки к передней срединной линии) = 9 см.
Третий или косой размер печени расположен между 3 и 5 точками (5-ая точка соответствует нижней границе печени по левой рёберной дуге) = 8 см.
Исследование желчного пузыря
При осмотре области проекции желчного пузыря на правое подреберье выпячиваний или фиксаций этой области в фазе вдоха не отмечается. Методом поверхностной пальпации передней стенки живота определяется болезненность. Методом глубокой пальпации желчный пузырь не прощупывается.
Исследование селезёнки
При осмотре левого подреберья в области проекции селезёнки на левую боковую поверхность и левое подреберье выбуханий не обнаружено.
Перкуссия селезёнки
|
|
|
Длинник селёзенки (отрезок, соединяющий 1-ю и 2-ю точки) = 7 см.
Поперечник селезёнки (отрезок, соединяющий 3-ю и 4-ю точки) = 5 см.
При пальпации селезёнка не пальпируется.
Органы мочевыделения
Визуально в поясничной области патологических изменений (выбуханий и гиперемии) не выявлено. Почки и проекции мочеточников не пальпируются, болевые точки не определяются. Болезненности при поколачивании поясничной области справа и слева нет. Мочеиспускание свободное, безболезненное.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется. Изменений головы и конечностей (как при акромегалии), гигантизма не наблюдается. Ожирение по мужскому типу (отложения жира на животе); стрии отсутствуют.
Органы чувств
Органы чувств: нарушение зрения не наблюдаются, реакция зрачков на свет содружественная, экзофтальм не наблюдается; нарушения вкуса, слуха, обоняния, отсутствуют.
Неврологический статус:
Общее состояние пациента: средней тяжести; сознание ясное; в месте, времени и себе пациент ориентируется хорошо. Адекватность поведения, а так же сохранение критики к своему состоянию и окружающей обстановке сохранены. По ночам беспокоит бессонница.
Общемозговые симптомы: периодически возникает головная боль давящего характера в лобной и височной областях. Возникает головокружение при смене положения тела (из горизонтального вертикальное). Тошноты и рвоты нет.
Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка 1 палец, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), скуловой симптом Бехтерева отсутствуют.
Исследование высших корковых функций: нарушений речи, алексии, аграфии, акалькулии нет. Нарушения праксиса и гнозиса не определяются. Память, мышление и интеллект сохранены.
|
|
|
Черепные нервы:
-я пара - обонятельный нерв (nervus olfactorius). Обоняние сохранено, симметричное с обеих сторон. Обонятельных галлюцинаций нет.
-я пара - зрительный нерв (nervus opticus). Острота зрения, цветоощущение не изменены. Поля зрения сохранены. Глазное дно без особенностей. Зрительных галлюцинаций нет.
-я пара - глазодвигательный нерв (nervus oculomotorius); 4-я пара - блоковый нерв (nervus trochlearis); 6-я пара - отводящий нерв (nervus abducens). Глазные щели равномерные по ширине и длине, ширина - 1 см. Движение глазных яблок содружественное, не ограниченные ни в одном глазном яблоке, глазные яблоки подвижны, нистагма не наблюдается. Косоглазие, диплопия, паралич взора отсутствуют. Форма зрачков круглая, ширина зрачков от 3 до 8 мм в зависимости от состояния, D=S. Реакция зрачков на свет прямая и содружественная, при проверке реакции на конвергенцию и аккомодацию зрачок быстро сужается (нарушений нет). Экзофтальм и энофтальм отсутствуют. Синдромы Клода-Бернара-Горнера и Аргайла-Робертсона отсутствуют.
-я пара - тройничный нерв (nervus trigeminus) Наличие болей на лице не выявлено. Болезненности при пальпации точек выхода тройничного нерва нет. Болевая, температурная и тактильная чувствительность чувствительность правой половины лица снижена (правосторонняя гемигипостезия и правосторонний гемипарез по проводниковому типу). Движения нижней челюсти наблюдаются в полном объеме, ограничений движений нет, сила жевательных мышц сохранена. Тризм отсутствует. Корнеальный и конюктивальный рефлексы хорошо выражены с обеих сторон. Рефлекс с нижней челюсти (Рыбалкина) определяется.
-я пара - лицевой нерв (nervus facialis). В покое лицо асимметричное, за счет опущения правого угла рта. Наморщивание лба, нахмуривание бровей, зажмуривание глаз, оскаливание зубов, надувание щёк, вытягивание пациент производит без затруднений, при выполнении этих действий лицо асимметричное. Надбровный рефлекс сохранен. Симптомы заячьего глаза, паралич Белла, симптом паруса отсутствуют и с правой и с левой сторон. Лицевые гиперкинезы отсутствуют.
-я пара - преддверно-улитковый нерв (nervus vestibulocochlearis) Острота слуха не изменена ни с правой, ни с левой сторон (пациент слышит шепотную речь с расстояния 5 метров). Определение локализации звука пациент производит правильно, без затруднений. Нистагм не выявлен.
-я пара - языкоглоточный нерв (nervus glossopharyngeus); 10-я пара - блуждающий нерв (nervus vagus). При глотании периодически возникает поперхивание. Фонация речи без носового оттенка и без осиплости. Положение мягкого неба и языка в покое и при фонации симметричное, правильное. Небный и глоточный рефлексы легко вызываются. Вкусовая чувствительность на задней трети языка не изменена.
-я пара - добавочный нерв (nervus accessorius). Атрофии грудинно-ключично-сосцевидных и трапецевидных мышц отсутствуют. Движения головы в стороны, пожимание плечами производятся в полном объеме, без ограничений движений. Тонус и сила мышц шеи сохранены.
-я пара - подъязычный нерв (nervus hypoglossus). Положение языка в полости рта правильное, без отклонения в стороны. При высовывании языка из полости рта, наблюдается его легкое отклонение влево. Наличие мышечных атрофий языка не выявлено, язык симметричный. Движение языка производятся больной в полном объеме, без ограничения движений. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания мышц языка отсутствуют. Вкусовая чувствительность языка с правой и с левой сторон не нарушена. Слезо- и слюнотечение без нарушений.
Двигательная система. Мышечных атрофий и костные деформаций отсутствуют. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания не выявлены. Активные и пассивные движения производятся в полном объеме, без ограничений. Произвольная скорость движений не нарушена, при необходимости пациентка может двигаться плавно или резко. Феномена "Зубчатого колеса" нет.
|
|
|
Объем активных движений в конечностях не ограничен. Проба Барре (верхняя и нижняя), пронационный феномен, симптом ротированной стопы (боголепова) отрицательные.
Легкий левосторонний гемипарез (S>D, до 4,5). Сила мышц по пятибалльной системе: 4,5 балла левая рука, 5 - правая рука; 4,5 балла левая нога, 5 - правая нога. Мышечный тонус не изменен. Синкинезии, гиперкинезы (дрожание, атетоз, хорея, хореоатетоз, судороги, тики, токсионная дистония, миоклонии) отсутствуют. Скованность, заторможенность движений не выявлена. Клонусы не определяются.
Сухожильные и периостальные рефлексы:
Сгибательно - локтевой рефлекс (СV - СVI сегменты) - слева выражен сильнее чем справа.
Разгибательно - локтевой рефлекс (СVII - СVIII сегменты) - слева выражен сильнее чем справа.
Карпорадиальный (пястно-лучевой) рефлекс (СV, СVI, СVII и СVIII сегменты) - слева выражен сильнее чем справа.
Лопаточно - плечевой (Бехтерева) рефлекс (CV - CVI) - слева выражен сильнее чем справа.
Коленный (пателлярный) рефлекс (LIII - LIV сегменты) - слева выражен сильнее чем справа.
Ахиллов рефлекс (SI - SII сегменты) - слева выражен сильнее чем справа. травма мозг ушиб гематома
Кожные рефлексы:
Брюшной верхний рефлекс (ThVII - ThVIII сегменты) - хорошо и одинаково выражен с обеих сторон.
Брюшной средний рефлекс (ThIX - ThX сегменты) - хорошо и одинаково выражен с обеих сторон.
Брюшной нижний рефлекс (ThXI - ThXII сегменты) - хорошо и одинаково выражен с обеих сторон.
Подошвенный рефлекс (LV - SI сегменты) - слабо и одинаково выражен с обеих сторон.
Патологические рефлексы с рук (Бехтерева, Россолимо,Гофмана) и с ног (Оппенгеймера, Гордона, Шеффера, Бабинского, Бехтерева, Гофмана, Жуковского, Россолимо, Пусепа, Гиршберга) отсутствуют.
Защитные рефлексы (спинальные автоматизмы), рефлексы орального автоматизма (назолабиальный, сосательный, хоботковый, ладонно-подбородочный), рефлекс Маринеску-Радовичи - не вызываются.
|
|
|
Система координации. Пациент способен стоять в позе Ромберга, не отклоняясь в стороны. Коордионация движений при пальце-носовой и пяточно-коленной пробах в норме. Гиперметрия, интенционный тремор, адиадохокинез, асинергии отсутствуют.
Наличия астазии-абазирестезии не выявлено. Неуклюжесть и неловкость движений отсутствуют, движения координированные, четкие. Атаксий (сенситивной, мозжечковой, вестибулярной, лобной) нет. Походка обычная, без нарушений. Расстройств речи не выявлено.
Чувствительность. Болевых ощущений в болевых точках (Вале, Гара), а так же болезненности нервных стволов нет. Симптомы "натяжения": Лассега, Сикара, Турина, Вассермана, Мацкевича, Нери отсутствуют. Симптом Джерина отрицательный. Расстройств поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. Сложные виды чувствительности (стереогноз, пространственная, кинестетическая, чувство локализации) не изменены.
Тазовые органы. Задержка, недержание мочи и кала не отмечаются. Императивные позывы к мочеиспусканию отсутствуют.
Вазомоторные, секреторные и трофические функции. Трофические расстройства кожи отсутствуют. Кожные высыпания, дерматозы не выявлены. Лейкоплакии, акроцианоза нет. Пульсация артерий тыльной поверхности стопы и задней большеберцовой артерии сильная, хорошего наполнения. Пролежни на крестце и стопах не обнаружены. Локальный гипертрихоз отсутствует. Потоотделение, салоотделение не нарушено. Пиломоторная реакция положительная (наблюдается пилоэрекция). Глазо-сердечный рефлекс Ашмера-Данини положительный (падение АД через 7 секунд). Ортостатическая и клиностатическая пробы: после изменения положения тела со стоячего на лежачее пульс снизился на 11 ударов в минуту, вегетативно-симпатическое взаимодействие не нарушено.
Топический диагноз и рисунок очага поражения:
Левосторонний центральный гемипарез. Центральный парез 5, 7, 12 пар ЧМН справа.
Нозологический диагноз:
ЗЧМТ: Ушиб головного мозга тяжелой степени. Перелом височной и теменной костей справа.
План обследования больного:
1. Клинический анализ крови.
. Общий анализ мочи.
. Кал на яйца гельминтов.
. Иммунологические анализы крови:
· HBs - антиген
· Антитела к HCV - антигену
· Анализ крови на ВИЧ
· Анализ крови на RW
5. Биохимический анализ крови:
· сахар крови
· общий белок
· альбумин
· билирубин
· мочевина
· печеночные ферменты (АЛТ, АСТ)
· электролиты крови (P, Na,Ca,K)
· КФК, КФК МВ, ЛДГ, ЛДГ 1
· СРБ
6. Исследование САСС.
. Краниография.
. МРТ головного мозга.
. КТ головного мозга.
. ЭхоЭГ.
Данные лабораторных и дополнительных методов обследования:
. Клинический анализ крови
| Показатель | 25.11.2011 | норма |
| Hb | 154 г/л | 130-175 г/л |
| Эритроциты | 5*10 12 /л | 4-5,6*10 12 /л |
| Гематокрит | 50 % | 40-54 % |
| СОЭ | 2 мм/ч | 4-12 мм/ч |
| Лейкоциты | 7,5 *10 9 /л | 4,3-11,3*10 9 /л |
| П/я | 14 % | 1-6 % |
| С/я | 55% | 47-72 % |
| Эозинофилы | 3% | 0,5-5 % |
| Лимфоциты | 25% | 19-37 % |
| Моноциты | 3% | 3-11 % |
| Базофилы | 0,1% | 0 - 1% |
| Тромбоциты | 190 ∙ 109 /л | 180 - 350 ∙ 109 /л |
2. Общий анализ мочи
| Показатель | Значение у больного | норма | |
| Цвет | Соломенно-желтый | соломенно-желтый | |
| Прозрачность | Прозрачна | прозрачная | |
| Белок | нет | до 0,033 г/л | |
| Глюкоза | нет | нет | |
| Лейкоциты | 1-2 в поле зрения | до 3 в п.з. | |
| Эритроциты | нет | отсутствуют | |
| Цилиндры | нет | отсутствуют | |
| Реакция | кислая | Нейтральная или слабо-кислая | |
| Удельный вес | 1024 | 1010-1030 | |
| Осадок | нет | нет | |
| Бактерии | нет | нет | |
3. Кал на яйца гельминтов
Отрицательно.
4. Иммунологические анализы крови
| Показатель | Значение у больного | норма |
| HBs - антиген | отрицательно | отрицательно |
| Антитела к HCV - антигену | отрицательно | отрицательно |
| Анализ крови на ВИЧ | отрицательно | отрицательно |
| Анализ крови на RW | отрицательно | отрицательно |
5. Биохимический анализ крови
| Показатель | Значение у больного | норма |
| Глюкоза крови | 5,1 ммоль/л | 3,3-5,5 ммоль/л |
| Мочевина | 9 ммоль/л | 2,5-8,33 ммоль/л | |
| Креатинин | 103 мкмоль/л | 53-120 мкмоль | |
| Билирубин непрям. | 13,1 ммоль/л | 8,6 - 20,5 ммоль/л | |
| АЛТ | 63 | 7-40 ЕД/л | |
| АСТ | 54 | 10-30 ЕД/л | |
| Общий белок | 71,2 г/л | 60-80 г/л | |
| С-реактивный белок | 0,004 | До 0,005 г/л | |
| КФК | 317 Ед/л | Женщины: 29-168 Ед/л Мужчины:: 30-200 Ед/л |
| КФК МВ | 25 Ед/мл | 0 - 24 Ед/мл |
| ЛДГ | 440 Ед/мл | 125 - 243 Ед/мл |
| ЛДГ 1 | 247 Ед/мл | 72 - 182 Ед/мл |
| K | 4,38 | 3.5-5.3 |
| Na | 142 | 135-148 |
| Ca | 1,16 | 1.13-1.31 |
| P | 0,98 | 0,81-1,55 |
6. Исследование САСС
| Показатель | Значение у больного | норма |
| Протромбиновое время | 14 сек. | 12-15 сек |
| Протромбиновый индекс | 88% | 80-110% |
| фибриноген | 2,5 г/л | 2-4 г/л |
| Фибриназа | 86,3% | 50-100% |
. Краниография. (13.04.2012)
Вдавленный переелом височной кости справа.
8. МРТ головного мозга. (9.04.2012)
Вдавленный перелом правой височной кости. Ушиб головного мозга с образованием внутричерепной гематомы в височно-теменной области справа. Латеровентрикулоасимметрия. Начальные ликвородинамические нарушения в виде незначительного расширения конвекситальных субарахноидальных пространств больших полушарий. Гематома клиновидной пазухи.
. Компьюперная томография головного мозга. (13.04.2012)
Ушиб мозга II вида (геморрагический) лобной доли. Перелом костей свода черепа.
. ЭхоЭГ. (13.04.2012)
Смещения срединных структур не обнаружено.
Клинический диагноз:
Клинический диагноз:
Основной диагноз: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Вдавленный перелом правой височной, теменной костей.
Сопутствующие заболевания: не выявлено.
Осложнения: не выявлено.
Обоснование диагноза:
На основании жалоб на: головную боль, бессонницу; боли в правой височной области, возникающие при надавливании на эту область и при движении нижней челюсти, проходящие в покое. Затруднение при глотании, снижение чувствительности правой половины лица.
Данных анамнеза: больной получил бытовую травму височной области головы (удар балкой). Сознание при этом не терял. Через несколько часов у него возникла многократная рвота, головокружение. Пытался лечиться дома, но состояние не облегчилось, названия использованных препаратов не помнит. 3.04.12 обратился в ГБ г. Партизанска в связи с тем, что не мог разговаривать и был госпитализирован. Больному была проведена краниография, на которой был обнаружен перелом височной кости.
Данных объективного осмотра: вдавленный перелом височной области справа.
Данных неврологического статуса: небольшая ригидность мышц затылка; болевая, температурная и тактильная чувствительность правой половины лица снижена (правосторонняя гемигипостезия и правосторонний гемипарез по проводниковому типу). В покое лицо асимметричное, за счет опущения правого угла рта. Легкий левосторонний гемипарез. При высовывании языка из полости рта, наблюдается его легкое отклонение влево.
Данных лабораторных и инструментальных исследований:Краниографии (вдавленный перелом височной кости справа); МРТ головного мозга. (вдавленный перелом правой височной кости. Ушиб головного мозга с образованием внутричерепной гематомы в височно-теменной области справа); компьютерной томографии головного мозга (ушиб мозга II вида (геморрагический) лобной доли, перелом костей свода черепа); ЭхоЭГ (смещение срединных структур не обнаружено). Можно установить окончательный клинический диагноз:
Основной диагноз: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Вдавленный перелом правой височной, теменной костей.
Сопутствующие заболевания: не выявлено.
Осложнения: не выявлено.
