Сердечно-сосудистая система

История болезни

 

Больной: Ф. Н.А., 28 лет

Основной диагноз: ЗЧМТ. Ушиб головного мозга тяжелой степени. Вдавленный перелом правой височной, теменной костей

Сопутствующие заболевания: не выявлено

Осложнения: не выявлено

 

Паспортная часть:

1. ФИО больного: Ф. Н.А.

2. Возраст: 28 лет. (дата рождения)

. Национальность: русский

4. Семейное положение: женат

5. Образование: среднее

6. Профессия: водитель

7. Домашний адрес: г. П-ск

8. Дата поступления: 13.04.2012, 11.30.

Жалобы больного при поступлении в клинику:

Основные на: головную боль, бессонницу; боли в правой височной области, возникающие при надавливании на эту область и при движении нижней челюсти, проходящие в покое. Затруднение при глотании, снижение чувствительности правой половины лица.

Дополнительные на: общую слабость.

История настоящего заболевания:

Anamnesis morbi. 1.04.12 в городе П-ск больной получил бытовую травму височной области головы (удар балкой). Сознание при этом не терял. Через несколько часов у него возникла многократная рвота, головокружение. Пытался лечиться дома, но состояние не облегчилось, названия использованных препаратов не помнит. 3.04.12 обратился в ГБ г. П-ска в связи с тем, что не мог разговаривать и был госпитализирован. Больному была проведена краниография, на которой был обнаружен перелом височной кости. Через четыре дня рвота прошла. Больной пробыл в стационаре до 13.04.12 и был переведен в ВКГБ №2 в первое нейрохирургическое отделение для дальнейшего обследования и хирургического лечения.

История жизни больного:

Anamnesis vitae. Родился в Приморском крае (дата рождения); рос и развивался нормально, ходить и говорить начал вовремя. В школу пошел с семи лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Получил среднее образование в училище. Работать начал с 20 лет. Жилищные условия хорошие. Питание регулярное (3 раза в день), употребляемая пища качественная. Условия труда - благоприятные.

Перенесенные заболевания: простудными заболеваниями болеет редко (2-3 раза в год).

Семейный анамнез: наследственных заболеваний в семье нет.

Привычки и интоксикации: курить начал в детстве, выкуривал от 5 до 15 сигарет в день; бросил 2 года назад. Спиртными напитками не злоупотребляет.

Эпидемиологический анамнез: с инфекционными больными не контактировал; за последние 2 месяца из Приморского края не выезжал; укусов насекомых, грызунов, больных животных не было.

Аллергологический анамнез: аллергических реакций не выявлено.

Инфекционный анамнез: туберкулёзом, венерическими заболеваниями, инфекционным гепатитом не болел. В 1990 г. болел дизентерией.

Медицинские манипуляции, имеющие риск инфицирования ВИЧ, вирусным гепатитом в течение последнего года отрицает. Гемотрансфузий не было.

Схема объективного обследования (Status praesens):

Общий осмотр

Состояние больного средней степени тяжести, положение активное; сознание ясное; выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституциональный тип - нормостеник (эпигастральный угол =110°) Рост: 164 см, вес: 65 кг.

Питание больного нормальное. Толщина кожной складки на уровне пупка - 1,5 см. Должный вес больного: 64,4 кг. ИМТ=25.

Кожные покровы бледно-розовые. Тургор кожи сохранен, влажность обычная. Рубцов нет. Слизистые оболочки губ и полости рта бледно-розового цвета.

Лимфатические узлы (затылочные, шейные, околоушные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, паховые, подколенные) не прощупываются, подчелюстные лимфоузлы прощупываются (размер до 1 см), мягкие, подвижные, безболезненные, между собой и с окружающими тканями не спаяны.

Мышечная система хорошо развита, пропорционально; тонус мышц снижен. Дрожания мышц и тремор не наблюдаются.

Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен. Припухлости в области суставов не наблюдается. При исследовании костей конечностей и грудной клетки патологических изменений не выявлено. Пальпаторно обнаружена деформация височной и теменной костей справа.

Специальный осмотр

Голова нормальной формы; пропорции мозгового и лицевого черепа сохранены; надбровные дуги выражены умеренно. Тип оволосенения головы - мужской. Ширина глазной щели обычная. Конъюктива без признаков воспаления. Зрачки круглые. Реакция зрачков на свет прямая содружественная. Слезотечение отсутствуют.

Губы бледно-розового цвета; влажность нормальная. Форма шеи пропорциональна длине туловища. Щитовидная железа не увеличена.

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки. Статический осмотр: нормостеническая форма грудной клетки, эпигастральный угол-90 градусов; патологических искривлений позвоночника, асимметрии грудной клетки нет; лопатки плотно прилежат к грудной клетке.

Динамический осмотр: обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Тип дыхания смешанный, с преобладанием брюшного. Дыхание ритмичное, обычной глубины. ЧД=19 в минуту.

Пальпация грудной клетки. Болезненность не определяется. Грудная клетка эластичная. Межреберные промежутки 2 см. Голосовое дрожание в симметричных участках грудной клетки проводится с одинаковой силой, равномерно. Пальпаторное восприятие шума трения плевры не обнаружено. Окружность грудной клетки в покое-84 см, на вдохе-88 см, на выдохе-79см.

Перкуссия легких. Во всех симметрично расположенных областях грудной клетки, над всей лёгочной поверхностью определяется ясный лёгочный звук. Нижние границы лёгких по всем топографическим линиям в норме

Аускультация лёгких. Над всей поверхностью лёгких выслушивается нормальное везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) отсутствуют. Бронхофония в симметричных участках грудной клетки проводится с одинаковой силой, равномерно.

Сердечно-сосудистая система

Осмотр области сердца. Область сердца визуально не изменена; верхушечный толчок визуально не определяется; сердечный толчок и сердечный горб при осмотре не определяется; патологических пульсаций нет.

Пальпация области сердца. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1,5 см кнутриружи от срединно-ключичной линии слева, площадью 2 см 2, нормальной силы, средней амплитуды. Сердечный толчок отсутствует. Симптом "кошачьего мурлыканья" в области верхушки и основания сердца не определяется.

Перкуссия области сердца (перкуссия по Сокольскому)

Границы относительной тупости.

Правая граница - IV межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя - в III межреберье, на 1 см кнаружи от левой грудинной линии. Левая - определяется в V межреберье на 1,5 см кнаружи от срединно-ключичной линии слева, совпадает с верхушечным толчком.

Контуры сердечно-сосудистого пучка.

Правый контур - граница проходит справа от грудины и отстоит от передней срединной линии в I, II, III межреберье на 3 см, в IV - на 4 см. Левый - граница проходит слева от грудины и отстоит от передней срединной линии в I и II межреберьях на 3 см, в III межреберье - на 4 см, в IV межреберье - на 6 см, в V - на 8 см. Конфигурация сердца нормальная.

Размеры сердца.

Длинник - 14 см.

Поперечник сердца - 13 см.

Ширина сердца - 10 см.

Высота сердца - 9 см.

Ширина сосудистого пучка, определяемая во II межреберье = 5,5 см.

Границы абсолютной тупости сердца.

Правая граница проходит по левому краю грудины.

Верхняя - по нижнему краю IV ребра.

Левая - на 1 см кнутри от левой границы относительной тупости сердца (на уровне левой среднеключичной линии).

Аускультация сердца

Ритм сердца правильный. ЧСС = 76 ударов в минуту.

Тоны ритмичные, сильно приглушены, шумы и патологические ритмы не выслушиваются. Шум трения перикарда отсутствует.

Исследование магистральных сосудов крупного и среднего калибра. При осмотре и пальпации аорты ее пульсация не определяется. Визуально на переднебоковой области шеи патологическая пульсация сонных артерий ("пляска каротид"), набухание и видимая пульсация шейных вен отсутствуют. При пальпации бедренной и подколенной артерий, артерии тыла стопы, задней большеберцовой артерии обнаруживается их пульсация с обеих сторон.

Исследование артериального пульса. При пальпации лучевых артерий определяется пульс удовлетворительного наполнения, одинаковый на обеих руках, синхронный, равномерный, ритмичный, высокого напряжения и наполнения, pulsus magnus. Частота - 76 уд/мин. Стенка лучевой артерии эластичная и равномерная. Артериальное давление 130/90 мм. рт. ст. (после трех измерений на обеих руках).

Органы пищеварения и брюшной полости:

Осмотр полости рта. Цвет слизистой губ, щёк, твердого и мягкого нёба - бледно розовый. Слизистая рта и зева влажная. Десны бледно розового цвета, язык увлажнен. Миндалины не увеличены. Лакуны не расширены. Ротовая полость санирована.

Осмотр области живота. Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки; симметричен, участвует в акте дыхания.

Пальпация живота. Болезненность не выявлена; передняя брюшная стенка не напряжена; расхождений мышц живота, грыж не обнаружено; симптом флюктуации -отрицательный.

Пальпация поджелудочной железы по Гроту. Поджелудочная железа не пальпируется. Симптом Карте отрицательный. Зоны повышенной чувствительности (Захарьина-Геда) в области VIII - X сегментов слева не определяются.

Аускультация живота. Выслушивается звук активной перистальтики кишечника. Шум трения брюшины не определяется.

Исследование печени

Осмотр области печени. Увеличение живота не обнаруживается. Расширенная венозная сеть на передней брюшной стенке, кровоизлияния, петехии отсутствуют. Выпячивания правого подреберья и подложечной области не наблюдаются.