Учебная сестринская история болезни

ОТДЕЛЕНИЕ

ПАЛАТА

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ

Ф.И.О. ПАЦИЕНТА

                                                                                    ВОЗРАСТ

ВРАЧЕБНЫЙ ДИАГНОЗ

ПЕРВИЧНАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ ОСНОВНЫХ ЖИЗНЕННО-ВАЖНЫХ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТА

ЖАЛОБЫ

 

 

Дышать:

Субъективные данные: Одышка: да____нет____ Кашель да____нет____ Мокрота да____нет____ Боль в грудной клетке (указать локализацию)

Объективные данные: Частота дыхания__________________ Глубина дыхания__________________ Ритм дыхания_____________________ Одышка: (подчеркнуть) экспираторная, инспираторная, смешанная Мокрота: (подчеркнуть) гнойная, кровянистая, серозная, пенистая, запах Пульс – характеристика качеств: ритмичный да____нет____ частота АД ___________________

 

Есть, пить

Субъективные данные: Жажда да____нет____ Аппетит: (подчеркнуть) сохранен повышен понижен отсутствует Диспепсия: (подчеркнуть) изжога отрыжка тошнота Рвота да____нет____ Боли (указать локализацию и характер) Сухость во рту да____нет____

Объективные данные: Диета №____ Рост Вес Должный вес Суточное потребление жидкости Характер рвотных масс: Зубные протезы да____нет____ Гастростома да____нет____

 

 

Выделять

Субъективные данные: Стул: (подчеркнуть) норма запор понос недержание кала колостома (илеостома) Вздутие живота да____нет____ Мочеиспускание: (подчеркнуть) нормальное болезненное затруднено недержание отсутствие цистостома Отеки: да____нет____

Объективные данные: Характер стула: (подчеркнуть) жидкий оформленный паталогические примеси   Характер мочи: (подчеркнуть) обычная мутная цвета пива цвета мясных помоев суточное количество   Отеки: (локализация)

 

Спать и отдыхать

Субъективные данные: Сон: (подчеркнуть) не нарушен прерывистый быстрое пробуждение засыпание под утро бессонница

Объективные данные: Спит ночью да____нет____

 

 

Быть чистым

Субъективные данные: Зуд да____нет____   (локализация)   Жжение да____нет____   (локализация)

Объективные данные: Состояние кожи и слизистых: (подчеркнуть) нормальная сухая влажная Цвет: (подчеркнуть) обычный бледность цианоз гиперемия желтушность Дефекты: расчесы опрелости пролежни Неприятный запах изо рта да____нет____ Белье: (подчеркнуть) чистое грязное