Юридическая регламентация здравоохранения в советский исторический период (1917-1991 гг.)

 

Советский период истории нашей страны характеризовался значительными изменениями социально-экономической и правовой формации, затронувшими практически все сферы общественных отношений. Общим признаком реформ того времени служило повышение доминирующей роли государства. Это выражалось в глобальной централизации управления социальными процессами, руководящей роли коммунистической партии, незначительно выраженными полномочиями органов местного самоуправления. Подобная ситуация была характерна и для регламентации сферы охраны здоровья граждан.

Нельзя утверждать, что регулирование медицины было практически одинаковым непосредственно после октябрьской революции 1917 года и в 80-е годы XX века*(34). В частности, регламентация медицинского страхования настоящего времени в достаточной степени отличается от регулирования положениями Декрета "О страховании на случай болезни". Государственная политика в сфере здравоохранения выражалось:

- в предоставлении гарантий каждому гражданину доступной медицинской помощи,

- в создании разветвленной сети доступных лечебно-профилактических учреждений, в которых медицинская помощь оказывалась гражданам бесплатно,

- в издании ряда законодательных актов, регулирующих правоотношения в сфере охраны здоровья.

Следует отметить, что накануне октября 1917 года в России была достаточно развита для того периода времени система организации и правового обеспечения медицинской деятельности. Речь идет о наличии необходимой учебной базы для получения медицинского образования в Военно-медицинской академии, 9-ти медицинских факультетах при университетах, в которых были созданы необходимые условия для подготовки квалифицированных медицинских кадров. Количество врачей - более 13 000, позволяло решать задачи по оказанию медицинской помощи населению. Существовала система последипломного усовершенствования медицинского персонала.

Организационно-правовое значение Народного Комиссариата Здравоохранения (Министерства здравоохранения) как центрального органа управления сферой охраны здоровья. Государственный характер организации медицинской помощи в нашей стране, основы которого были заложены приказной системой управления XVI века, развившейся при Петре I, достигшей значительных успехов в период расцвета Российской империи XVIII-XIX веков, - имел все предпосылки для совершенствования в советское время.

В первые дни после октябрьской революции при Петроградском военно-революционном комитете был создан медико-санитарный отдел, который организовывал управление всей медико-санитарной службой страны. Деятельность этого отдела предопределила появление в июле 1918 года положения о Народном Комиссариате Здравоохранения. Данный нормативно-правовой акт, подписанный Председателем Совета Народных Комиссаров, определял роль комиссариата в организации и управлении сферой здравоохранения в стране, определял конкретные задачи, организационно-штатную структуру нового органа управления.

"Народный Комиссариат Здравоохранения является центральным медицинским органом, руководящим всем медико-санитарным делом Российской Социалистической Федеративной Советской Республики" - первая статья положения определяла роль и место Наркомздрава в системе организации и управления здравоохранением страны. Необходимо отметить, что комиссариат стал приемником таких органов государственного управления российским здравоохранением, как Аптекарский приказ XVI-XVIII вв., Медицинская канцелярия и Медицинская коллегия XVIII-XIX вв., Медицинский департамент при Министерстве внутренних дел XIX-начало XX века, также сочетания Управление главного врачебного инспектора, Отдела народного здравия и общественного призрения в составе Министерства внутренних дел практически до 1917 года.

Среди задач, выполнение которых возлагалось на Наркомздрав, наиболее значимыми являются:

разработка и подготовка законодательных норм в области медико-санитарного дела, издание ведомственных правовых актов;

контроль за исполнением обязанностей и соблюдением требований нормативных актов;

издание общеобязательных для всех учреждений и граждан распоряжений и постановлений в области медико-санитарного дела.

Задача по подготовке нормативно-правовой базы здравоохранения, поставленная перед Наркомздравом, является крайне важной и была обусловлена необходимостью комплексного подхода к управлению здравоохранением в организационно-административном, медицинском и нормативно-правовом отношении. Одним из следствий реализации данной задачи является издание на протяжении 1918-1920 гг. целого ряда юридических документов, регламентирующих различные стороны осуществления лечебно-диагностической и профилактической медицинской помощи. В этой связи следует отметить декреты 1918 года "О страховании на случай болезни", "О национализации аптек", появление в 1919 году декрета СНК о мерах борьбы с эпидемиями особо опасных инфекций.

Значительный часть деятельности Наркомздрава составляло издание внутриведомственных правовых актов, которые регулировали порядок организации и непосредственного оказания медицинской помощи. Система медицинского обеспечения заключалась в создании в центрах областей (краев) крупных клинических больниц, в которой велась подготовка медицинских кадров и оказывалась специализированная качественная медицинская помощь. Практика показала, что в большинстве регионов страны такие модели организации медицинской помощи успешно функционировали. Такая система медицинского обеспечения во многом была схожа с земской медициной (сельские участковые больницы, фельдшерско-акушерские пункты и др.

Контроль соблюдения положений правовых норм, как одна из функций Народного Комиссариата Здравоохранения, свидетельствует о централизации управления профилактическими и санитарно-гигиеническими мероприятиями, а также лечебно-диагностической и просветительской деятельностью медицинских учреждений. Такая система управления и контроля способствовала унификации подходов к оценке медицинской деятельности на всей территории страны.

Издание общеобязательных для всех учреждений и граждан распоряжений и постановлений в области медико-санитарного дела, как одна из задач, стоящих перед комиссариатом, также свидетельствует о комплексном организационно-правовом подходе к построению системы здравоохранения в России. Среди них можно выделить обязательность проведения диспансерных осмотров среди различных категорий населения, контроль за санитарно-эпидемиологическим состоянием и т.п.

Народный Комиссариат Здравоохранения состоял из 5 отделов:

военно-санитарный отдел, выполнявший задания Народных Комиссариата по Военным и Морским Делам в области медико-санитарного дела;

отдел гражданской медицины (земской и городской);

отдел страховой медицины;

школьно-санитарный отдел (учебно-медицинские учреждения, находящиеся в ведении Народного Комиссариата Просвещения);

отдел путей сообщения.

Такое деление Наркомздрава на отделы, в соответствии с установленными задачами, следует считать оптимальным, поскольку особенности различных профессиональных и социальных группах подразумевают и различные подходы к обеспечению этих групп медицинской помощью.

Наряду со структурным делением самого Народного Комиссариата Здравоохранения, вся вертикальная система управления отечественного здравоохранения также была в достаточной степени упорядочена. Частным подтверждением этого является Положение об управлении городских больниц Наркомздрава СССР от 4 февраля 1939 года. В соответствии с ним, основной задачей управления больниц является организация больничной помощи в городах, поселках городского типа, рабочих поселках на началах общедоступности и бесплатности ее для всех трудящихся. Среди других задач, определенных Положением Наркомздрава, важно отметить следующие:

- разработка стандартов медицинского и хозяйственного оборудования больниц (п. 9),

- контроль качества продукции медицинской промышленности (п. 10) и

- разработка и представление на утверждение Наркомздрава СССР приказов, положений и инструкций, регулирующих работу городских больниц во всех союзных республиках (п. 17).

В соответствии с Законом СССР от 15 марта 1946 года, Совет Народных Комиссаров был преобразован в Совет Министров, а все комиссариаты - в министерства. Правопреемником Народного Комиссариата Здравоохранения стало Министерство здравоохранения СССР. Регламентация деятельности Минздрава осуществлялась в соответствии с Положением о Министерстве здравоохранения СССР, утвержденным Постановлением Совета Министров СССР от 17 июля 1968 года N 548. В аспекте медико-правового анализа представляют интерес следующие основные положения этого документа:

сохранение общей направленности деятельности Минздрава СССР, как последовательного приемника Наркомздрава;

расширение круга задач, поставленных перед министерством;

создание при Министерстве здравоохранения ученого медицинского совета;

расширение нормотворческих и контролирующих функции министерства.

В значительной степени деятельность Минздрава СССР, определенная положением, стала продолжением предшествующей деятельностью Наркомздрава, действовавшего с 1918 года. В частности, сравнение двух правовых актов (положений о Наркомздраве и Министерстве здравоохранения), свидетельствует о едином характере и общей структуре документов. Это может служить еще одним свидетельством единого государственного подхода к управлению здравоохранением в России, сформировавшегося еще в XVI веке. Обращает на себя внимание расширение задач, стоящих перед министерством. С одной стороны, это является следствием их более детальной проработки, с другой, - результатом развития существующих и появления новых отраслей практической медицины.

Созданный при Минздраве ученый медицинский совет, в состав которого входили видные ученые, высококвалифицированные специалисты, представители научных сообществ, предназначался для осуществления планирования и организации научных исследований по важнейшим научно-практическим медицинским проблемам. В качестве иллюстрации деятельности ученого медицинского совета целесообразно привести повестку заседания ученого медицинского совета Минздрава от 26 сентября 1967 года. На данном заседании рассматривались следующие вопросы:

1) Мероприятия по улучшению работы Ученого медицинского совета МЗ СССР в связи с замечаниями передовой статьи газеты "Правда" 16 августа 1967 года;

2) О состоянии научных исследований по проблеме ангины и хронических тонзиллитов;

3) Представление ученых к званию "Заслуженный деятель науки РСФСР".

Передовая статья газеты "Правда" была посвящена состоянию научно-исследовательских проблем в медицине и содержала некоторые принципиальные замечания относительно организации научных работ. Помимо сугубо исследовательских результатов, такие архивные сведения позволяют учитывать роль и значение официальных средств массовой информации в совершенствовании управления здравоохранением.

Нормотворческая деятельность Минздрава заключалась в представлении на утверждение в вышестоящие государственные органы проектов нормативных актов по вопросам охраны здоровья населения, совершенствования правового регулирования отдельных отраслей медицинской деятельности, а также принятия юридических документов, регулирующих проведение научно-исследовательской работы. Однако, основная часть нормативно-правовой базы здравоохранения была представлена подзаконными актами: Министерство здравоохранения издавало приказы и инструкции, обязательные для исполнения всеми структурами системы здравоохранения.

Комплексный анализ основных нормативно-правовых актов, регламентирующих оказание медицинской помощи в советское время. Следует обратить внимание на те нормативные акты, которые служили основой законодательного обеспечения здравоохранения. Значительное влияние на регламентацию деятельности медицинских работников оказало появление в 1924 году Декрета (Положения) ВЦИК и СНК РСФСР "О профессиональной работе и правах медицинских работников". Этот нормативно-правовой акт регламентировал вопросы оказания медицинской помощи, раскрывал правовой статус медицинских работников. Комментируя упомянутый документ, А.П. Громов отмечает, что "это постановление до 1970 года было в нашей стране основным законодательным актом, определяющим, кто имеет право на получение звания врача, какие права и обязанности имеют советские врачи и как они отвечают за допущенные ими профессиональные упущения"*(35).

В соответствии с декретом, правом медицинской и фармацевтической деятельности в пределах своей специальности пользуются лица, имеющие звание: врача; зубного врача; фельдшера (фельдшерицы); акушерки; фармацевта и медицинской сестры. Наличие перечисленных званий должно было подтверждаться специальными документами, определенными в Положении. В случае отсутствия или невозможности предоставления необходимых документов, лицо подвергалось "проверочному испытанию или прохождению проверочного стажа", в ходе которого выяснялось наличие теоретических знаний и практических навыков.

Интересным представляется отношение законодателя к организации работы специалистов, занимающихся частной медицинской практикой. В соответствии с пп. 7 и 8 Положения, предусматривалась необходимость ведения строгой регистрации больных. В отдельной книге отражались размеры сумм получаемого вознаграждения. Данная книга должна была предоставляться для проверки по требованию финансовых инспекторов.

Юридическая ответственность медицинского персонала за совершение профессиональных правонарушений определялась в соответствии с приговором суда, а также в дисциплинарном порядке. С проблемой ответственности тесно связан вопрос права на занятие медицинской практикой. В соответствии с требованием Декрета ВЦИК и СНК РСФСР "О профессиональной работе и правах медицинских работников" лицам, обладающим званием врача "предоставляются все права в отношении врачебной практики, а также занятия врачебных и административно-врачебных должностей". Причем врачи, имеющие право практики, вносились в ежегодно составляемые и публикуемые Народным Комиссариатом Здравоохранения списки. Подобная публичность играла определенную профилактическую роль относительно незаконно действующих частнопрактикующих врачей. Данная норма Декрета свидетельствовала о стремлении государства расширить регулирующее влияние на сферу медицинской деятельности, которое традиционно существовала в России еще со времен Петра Великого.

Столь дискутируемая в настоящее время проблема защиты прав пациентов при оказании медицинской помощи, в соответствии с Декретом 1924 года, разрешалась, в отношении хирургических вмешательств, следующим образом: "хирургические операции производятся с согласия больных, а в отношении лиц, моложе шестнадцати лиц, или душевно-больных - с согласия их родителей или опекуна". В случае неотложного состояния больного, врач, по результатам консультации с другим специалистом, а при невозможности проведения консилиума, самостоятельно принимал решение о выполнении операции.

Вместе с тем, в Постановлении не определено, каким образом поступать врачу при отказе больного от вмешательства, которое необходимо по жизненным показаниям. Современное законодательство в этом вопросе следует рассматривать как пример совершенствования правой базы отечественного здравоохранения. Однако в современном законодательстве России возрастной ценз самостоятельного принятия решения снижен до 15 лет и пациент наделен правом на отказ от медицинского вмешательства.

Таким образом, появление Декрета ВЦИК и СНК РСФСР "О профессиональной работе и правах медицинских работников" сыграло значительную роль в развитии правовой регламентации медицинской деятельности.

Постановление СНК СССР от 15 сентября 1937 года "О порядке проведения медицинских операций" своим появлением подчеркивает значение централизованного управления медицинским делом в стране. Главная определяющая черта данного правового акта - предоставление Народному Комиссариату Здравоохранения СССР права издавать обязательные для всех учреждений, организаций и лиц распоряжения:

о порядке осуществления лечебных и хирургических операций, в том числе операций по пересадке роговиц глаз от умерших, переливанию крови, пересадке отдельных органов и т.п.;

об использовании для учебных целей в медицинских учебных заведениях трупов невостребованных родственниками людей, умерших в лечебных учреждениях.

Особое значение приведенный правовой документ имел в сфере трансплантации органов и тканей человека и донорства крови. Важным представляется факт разработки на основе Постановления различных инструкций и распоряжений, регламентирующих частные вопросы пересадок*(36).

Возможность использования для учебных целей трупов невостребованных родственниками людей, умерших в лечебных учреждениях, представляется важной в той связи, что как система освоения юридических наук невозможна без изучения теории права и государства, так и система медицинских дисциплин не может быть полноценной без знаний нормальной и патологической анатомии, в курсе которых происходит изучение строения человеческого тела. Для этих целей медицинские учебные заведения нуждаются в трупном материале, получение которого до появления постановления СНК СССР от 15 сентября 1937 было затруднительным и зачастую носило противозаконный характер.

Наркомздрав, в соответствии с указанным постановлением, получил право на принятие нормативных актов, регулирующих различные стороны оказания медицинской помощи. Можно с большой степенью достоверности предположить, что Постановление СНК СССР 1937 года стало определяющим для издания целого ряда подзаконных правовых актов в системе Народного Комиссариата Здравоохранения, и, соответственно, формирования полноценной нормативно-правовой базы здравоохранения в стране.

19 декабря 1969 года сессия Верховного Совета СССР приняла Закон СССР, в соответствии с которым были утверждены Основы законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении. Этот нормативно-правовой акт послужил юридической основой для принятия целого ряда законов и подзаконных актов, регулирующих вопросы охраны здоровья граждан. "Законодательство Союза ССР и союзных республик о здравоохранении регулирует общественные отношения в области охраны здоровья населения в целях обеспечения гармонического развития физических и духовных сил, здоровья, высокого уровня трудоспособности и долголетней активной жизни граждан; предупреждения и снижения заболеваемости, дальнейшего сокращения инвалидности и снижения смертности; устранения факторов и условий, вредно влияющих на здоровье граждан".

Упомянутый закон стал обобщающим актом, в котором были использованы переработанные, дополненные и систематизированные правовые нормы, действовавшие в системе здравоохранения ранее. Это сыграло, без сомнения, положительную роль в усовершенствовании правовой регламентации медицинской деятельности, как за счет единых принципов и подходов к созданию Основ законодательства, так и за счет систематизации нормативно-правовой базы, с учетом исторического законотворческого опыта.

Право человека на охрану здоровья, декларируемое в Конституции СССР, нашло свое отражение и в Основах законодательства о здравоохранении. "Это право обеспечивается бесплатной квалифицированной медицинской помощью, оказываемой государственными учреждениями здравоохранения; расширением сети учреждений для лечения и укрепления здоровья граждан...; мерами по оздоровлению окружающей среды...; развертыванием научных исследований, направленных на предупреждение и снижение заболеваемости, на обеспечение долголетней активной жизни граждан". Как видно, одно лишь неполное перечисление направлений деятельности государства, по которым планировалось обеспечивать реализацию права граждан на охрану здоровья, заслуживает уважения.

Определяющее руководство здравоохранением в стране осуществлялось Министерством здравоохранения СССР и подчиненных ему министерств здравоохранения союзных республик, что обеспечивало единые подходы к организации оказания медицинской помощи и способствовало укреплению вертикали управления. Базируясь на принципах, заложенных еще земской медициной, здравоохранение обеспечивало доступ граждан к программам оказания медицинской помощи на безвозмездной основе, вне зависимости от социального и финансового положения граждан. При этом существующая система диагностических, лечебно-профилактических и реабилитационных мероприятий характеризовалась продуманностью, системным подходом и гарантиями со стороны государства.

Правовая регламентация медицинской деятельности в советский период характеризовалась преимущественным регулированием подзаконными правовыми актами, изданными в развитие Декрета (Положения) ВЦИК и СНК РСФСР "О профессиональной работе и правах медицинских работников" и "Основ законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении". При этом государство практически монопольно распоряжалось организационно-управленческими и финансовыми ресурсами, направляемыми на здравоохранение. За счет этого достигалось обеспечение доступности лечебно-профилактической помощи для населения на безвозмездной основе, подкрепленное гарантиями со стороны государства.

Постсоветский период развития нашей страны существенно изменил многие стороны жизни общества. Затронули перемены и сферу здравоохранения. Наряду с государственными и муниципальными появились частные медицинские учреждения, оказывающие медицинскую помощь на возмездной основе. Вместе с тем, государственные и муниципальные медицинские учреждения получили легальную возможность оказывать и платные медицинские услуги.

Происшедшие изменения социально-экономических условий жизни страны, сопровождались, в том числе, изменениями законодательного обеспечения здравоохранения. Наряду с положениями Конституции РФ, которые обеспечивают гражданам России бесплатное получение медицинской помощи в государственных и муниципальных лечебных учреждениях, за последнее десятилетие принят целый ряд законов, нормы которых регулируют общественные отношения в различных отраслях медицины. Профессия врача в значительно большей мере регламентирована именно правовыми средствами, в то же время морально-этические нормы (игравшие существенную роль в регулировании профессиональной деятельности врачей ранее) стали предметом изучения врачебной этики, деонтологии и биоэтики, которые являются фундаментом формирования нормативно-правового регламента здравоохранения вообще и медицинской деятельности, в частности. Значительно расширилась практика гражданско-правового регулирования медицинской деятельности. Термины "медицинская услуга", "потребитель медицинских услуг", "исполнитель медицинских услуг" становятся все более привычными.

Современного состояния правовой регламентации медицинской деятельности будет рассмотрено в процессе изложения отдельных вопросов медицинского права современной России.

 

Контрольные вопросы

 

1. Назовите критерии периодизации и периоды в истории развития правового регулирования медицинской деятельности в России. Как они соотносятся друг с другом?

2. Какие организационно-правовые варианты оказания медицинской помощи имели место в Древней Руси? Дайте их характеристику.

3. Проанализируйте источники древнерусского права, содержащие нормы, регулирующие вопросы врачевания.

4. В чем заключается роль Аптекарского приказа 1581 года в регламентации медицинской деятельности России? Дайте краткую характеристику его функций.

5. Назовите и кратко охарактеризуйте наиболее важные нормативно-правовые акты времен Петра I, в которых содержатся положения, регламентирующие медицинскую деятельность.

6. В чем заключалась деятельность Петра Великого по реорганизации органов государственного управления медицинским делом в России?

7. Дайте характеристику Врачебного Устава.

8. Каким образом правовыми средствами были обеспечены преобразования в системе высшего медицинского образования России середины XIX века?

9. В чем заключалось медико-правовое обеспечение и основные черты земской медицины?

10. Охарактеризуйте организационно-правовое значение Народного Комиссариата Здравоохранения и Министерства здравоохранения ССР, как центральных органов управления здравоохранением.

11. Проанализируйте основные нормативно-правовые акты, регламентировавшие оказание медицинской помощи в советский период истории.

 

Список рекомендуемой литературы

 

1. Актуальные проблемы правового регулирования медицинской деятельности: Материалы 1-й Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 16 мая 2003 г. / Под общ. ред. д.ю.н. С.Г. Стеценко. М.: Издательская группа "Юрист", 2003. С. 115-172

2. Аникин Л.И. История русской средневековой медицины. Л.: ВМА. 1988. 39 с.

3. Арутюнов Ю.А. Земская медицина в Московской губернии во второй половине XIX-начале XX вв. / Науч. ред. А.И. Уткин. М., 2000. 145 с.

4. Заблудовский П.Е., Крючок Г.Р. и др. История медицины. М.: "Медицина". 1981. 352 с.

5. Кузьмин В.Ю. Земская медицина России в мирное и военное время (1864-1917 гг.). Самара: Парус, 2000. 316 с.

6. Кузьмин М.К. История медицины. М.: "Медицина", 1978. 198 с.

7. Мирский М.Б. Медицина России XVI-XIX веков. М.: "Российская политическая энциклопедия" (РОССПЭН), 1996. 400 с.

8. Петров К.В. Приказная система управления в России в конце XV-XVII вв. Диссерт.... канд. юрид. наук. СПб., 2000. 199 с.

9. Пищита А.Н. Эволюция правового регулирования здравоохранения в России. Историко-правовые аспекты. М.: ЦКБ РАН. 2007. 132 с.

10. Сальников В.П., Стеценко С.Г. Законодательная регламентация медицинской деятельности в России во время правления Петра I // Правоведение. 2001. N 4. С. 219-230

11. Сальников В.П., Стеценко С.Г. Нормативно-правовое обеспечение здравоохранения в советский период // Журнал российского права. 2002. N 1. С. 152-161

12. Сальников В.П., Стеценко С.Г. Регламентация медицинской деятельности в России: историко-правовые вопросы (X-XVII вв.) // Журнал российского права. 2001. N 4. С. 143-151

13. Сальников В.П., Стеценко С.Г. Регламентация медицины в России (историко-правовое исследование). Серия "Право и медицина" / СПб.: Санкт-Петербургский университет МВД России, Академия права, экономики и безопасности жизнедеятельности, Фонд "Университет", 2002. 144 с.

14. Самойлов В.О. История российской медицины. М.: "Эпидавр". 1997. 200 с.

15. Сосин В.В. История Отечественной военно-морской медицины в датах и фактах. СПб.: Военно-медицинский музей МО РФ, 1996. 233 с.

16. Стеценко С.Г. Право и медицина: проблемы соотношения. М.: Международный университет (в Москве), 2002. С. 7-58

17. Стеценко С.Г. Совершенствование организационно-правовых форм управления здравоохранением в России XVI-XVIII вв. // История государства и права. 2001. N 5. С. 12-15

18. Томашевский В.В. Аптекарский приказ в XVII веке: Автореф. дис.... канд. истор. наук. Л., 1952. 13 с.