Правовое обеспечение медицинской деятельности в период существования Российской империи (II четверть XVIII в.-1917 год)

 

Характеризуя общие черты юридического обеспечения системы здравоохранения в послепетровское время, важно отметить определенную преемственность в проведении реформ. Значительные преобразования Петра Великого, осуществленные им в области регламентации медицины, принятие целого ряда законодательных актов в данной сфере, нашли свое отражение в развитии государственности в XVIII и XIX веках. Это выражалось в построении системы государственного управления в сфере медицинской деятельности, в создании нормативно-правового фундамента регламентации медико-правовых отношений.

Реформирование системы государственного управления медициной и изменения нормативно-правовой базы охраны здоровья населения. Государственный характер управления медициной, ставший в России преобладающим со времени правления Петра I, нашел свое продолжение и в дальнейшем. Правовые преобразования начала XVIII века, затронувшие также и сферу здравоохранения, заключались в стремлении максимально расширить влияние государства на регулируемые общественные отношения. Создание Медицинской канцелярии, как центрального органа управления медициной, является одним из частных проявлений этих тенденций.

В отличие от других государственных органов управления России, деятельность Медицинской канцелярии, в организационно-правовом аспекте, характеризовалась некоторыми особенностями. Юридической основой такого особого статуса центрального органа управления здравоохранением стал Указ Анны Иоановны от 13 февраля 1732 года "О бытии Медицинской Канцелярии в ведомстве Кабинета, о неприсылке в оную указов и нетребовании донесений". В соответствии с ним, "...в оную ни откуда повелительныхъ указов не посылать и никакихъ рапортовъ не требовать".

Еще одним подтверждением особых полномочий Медицинской канцелярии является предоставление ей права проведения расследования ряда дел, касающихся нарушений в сфере охраны здоровья граждан. Например, в Российском государственном архиве древних актов содержится дело 1749-1750 гг. "О проведении Медицинской канцелярией расследования о продаже архангелогородским купцом раскольником Федором Прядуновым нефти, как лекарства "ото всех болезней" и подтверждением указа Сената 14 августа 1721 года о запрещении медицинской практики лицам, не имеющим специального образования".

К знаменательным событиям, вошедшим в историю правового регулирования медицинской деятельности России и значительно усовершенствовавшим оказание медицинской помощи в условиях госпиталей, следует отнести появление в 1735 году Указа, носившего название "Генеральный регламент о госпиталях и о должностях, определенных при них Докторов и прочих Медицинского чина служителей, также Комиссаров, писарей, мастеровых, работных и прочих к оным подлежащих людей". Указанный документ явился обобщающим системным нормативным актом, в котором определены общая организационно-штатная структура госпиталей, обязанности должностных лиц, порядок освидетельствования в условиях госпиталя, подготовка лекарей у постели больного и другие.

Благодаря "Генеральному регламенту о госпиталях..." сформировалась адекватная система медицинского обеспечения, в соответствии с которой определено, какие категории больных получают медицинскую помощь в тех или иных госпиталях. В соответствии с п. 10 главы 2, результаты освидетельствования больных, не способных к службе, необходимо было, в обязательном порядке, докладывать в Медицинскую канцелярию. В соответствии с положениями главы 3 регламента, в обязанности Главного лекаря входило обеспечение контроля деятельности лекарей и подлекарей, распределение больных по палатам, выполнение некоторых хирургических операций. В свою очередь, Главный доктор, функции которого указаны в главе 2 "Генерального регламента о госпиталях...", осуществлял общее руководство работой госпиталя, представлял донесения в Медицинскую канцелярию, выполнял представительские функции.

В 1763 году Медицинская канцелярия была преобразована в Медицинскую коллегию, в соответствии с Указом Екатерины II от 12 ноября 1763 года "Об учреждении Коллегии Медицинского Факультета с разделением на два Департамента и о бытии оной в особливом ведении Ея Императорского Величества".

В Указе Екатерины II, в частности, сказано: "Коллегия (медицинская - авт.) установляется с такими преимуществами, на каких все наши государственные коллегии основаны, и имеет власть делать распорядки, касающиеся до врачевания во всей империи и до распространения науки медицинской, хирургии и всех частей к тому принадлежащих в государстве Нашем...". Эти положения свидетельствуют о широких полномочиях, которыми была наделена Медицинская коллегия в сфере регулирования здравоохранения.

Коллегия состояла из двух департаментов: коллегия "докторского и лекарского искусства" и канцелярия. К обязанностям коллегии относилось курирование вопросов медицинской науки и практического здравоохранения. В свою очередь, канцелярия отвечала за материально-техническое, финансово-экономическое обеспечение деятельности медицинских учреждений. Руководство коллегией на первом этапе ее функционирования осуществлял барон А.И. Черкасов.

Медицинская коллегия ведала вопросами организации и управления медицинской помощи, однако системный анализ подобной деятельности, применительно к проблемам правового регулирования, позволяет говорить и о наличии других функций коллегии:

организация лечебно-профилактической помощи населению Российской империи;

организация подготовки отечественных медицинских кадров;

выдача разрешений на право занятия медицинской практикой;

контроль деятельности аптек и обеспечение населения лекарственными средствами.

Реорганизация системы государственного управления в России начала XIX века затронули и здравоохранение. Однако, если вместо упраздненных коллегий создавались министерства, то Медицинская коллегия в виде Медицинского департамента вошла в состав Министерства внутренних дел. Вследствие этого, регламентация медицинской деятельности стала осуществляться не только Указами императора, но и ведомственными подзаконными актами Министерства внутренних дел, что способствовало повышению ответственности и дисциплины при исполнении положений правовых актов в сфере охраны здоровья населения.

Медицинский совет при Министерстве внутренних дел ведал врачебно-учеными, врачебно-полицейскими и врачебно-судейскими делами. Освещая роль и значение Медицинского совета, следует отметить, что это был совещательный орган, основное предназначение которого заключалось в совершенствовании проведения научных исследований, рассмотрении различных научных и практических проектов в медицине. Председатель и действительные члены Медицинского совета определялись и утверждались повелением императора по представлению министра внутренних дел. В качестве непременных членов (по должности) в Медицинском совете представлены директора медицинских департаментов МВД и Военного, генерал-штаб-доктор флота, директор Департамента казенных врачебных заготовлений и президент Медико-хирургической академии. Медицинский совет обладал правом цензуры "по части ученой" медицинских сочинений, народных лечебников и книг по медицине.

К основным функциям Медицинского совета, следует относить:

рассмотрение и исследование новых открытий в области практической медицины и фармации, принятие мер по их усовершенствованию;

экспертиза особо важных случаев по судебной медицине;

рассмотрение и утверждение проб аптекарских материалов и медикаментов, поставляемых для армии и флота;

освидетельствование иностранных врачей, цензура медицинских книг.

Особое значение в правовой регламентации медицинской деятельности в России в освещаемый в настоящем параграфе периоде имеет появление Врачебного Устава - первого систематизированного документа, определявшего правовое обеспечения здравоохранения в России. Существовало три редакции Врачебного Устава, датированные 1857, 1892 и 1905 гг. В соответствии с последней редакцией, устав состоял из трех книг:

I. Учреждения врачебные.

II. Устав медицинской полиции.

III. Устав Судебной медицины.

В соответствии со статьей 1 книги первой главное управление гражданской медицинской частью подчиняется Министерству внутренних дел. В свою очередь главное управление подразделяется на Управление Главного Врачебного Инспектора, главное Управление и совет по делам местного хозяйства. Сверх того, в составе МВД учрежден медицинский Совет, который есть "высшее в Империи врачебно-ученое установление для рассмотрения охранения народного здравия, врачевания и судебно-медицинской экспертизы". В свою очередь, местные медицинские управления в губерниях (статья 2 Врачебного Устава) составляют Губернские правления, включающие:

а) Управления разных больничных заведений и минеральных вод;

б) Комитета Общественного здравия;

в) Оспенного Комитета;

г) Управления Карантинного.

Таким образом, после реорганизации системы управления медицинской деятельностью в России и перехода ее в ведение Министерства внутренних дел, система организации и управления здравоохранением приобрела достаточно четкую структуру, функционировавшую на общероссийском и региональном уровнях (в губерниях). Это положительно сказалось на качестве оказания медицинской помощи населению (внедрение единых стандартов) и на результатах борьбы с особо опасными инфекционными заболеваниями (оспенные комитеты, карантинные управления).

Контроль за деятельностью аптек осуществлялся в соответствии со статьей 12 Врачебного Устава. В частности, во время осмотра аптек Главный Врачебный Инспектор имел право "входить во все подробности касательно правильности отпуска лекарств и приготовления оных и вообще относительно порядка и опрятности". Особый интерес представляет часть Устава, посвященная обязанностям врача. В частности (ст. 59), если будет признано, что врачи совершают явные ошибки, то им запрещается медицинская практика, "пока они не выдержат нового испытания" и не получат свидетельства о надлежащем знании своего дела.

Книга вторая посвящена организации и деятельности Медицинской полиции. Для России это было новое структурное образование, обеспечивавшее контроль факторов окружающей среды, влияющих на здоровье населения. Ст. 640 определяла, что в ведении Медицинской полиции находятся вопросы, касающиеся охраны народного здоровья, в частности предотвращения условий, способствующих возникновению эпидемий. Среди них забота об охранении чистоты воздуха (ст. 650-657), о безопасности питания (658-676), контроль продажи ядовитых и сильнодействующих веществ (ст. 677-703) и др. Следует в этой связи отметить, что определенные нормы, регламентирующие деятельность медицинской полиции, содержались также и в "Положении о порядке производства дел исполнительных Санкт-Петербургской полиции", где указывалось, что "управление городской врачебной частью составляющие, действуют по Уставу Врачебному и по прилагаемым при сем особым для них наставлением. Сии наставления, по мере нужды, могут быть дополняемы и изменяемы, с разрешения Министерства Внутренних Дел".

Медицинская полиция, в соответствии с Врачебным Уставом, выполняла те функции, которые в настоящее время осуществляет государственная санитарно-эпидемическая служба РФ. Общая профилактическая направленность организации и развития медицинской службы в стране способствовала сокращению эпидемий и предупреждению массовых заболеваний и во многом осуществлялась благодаря деятельности Медицинской полиции.

Интерес представляет содержание статей 713-730 Врачебного Устава, в которых регламентировался порядок погребения умерших. В частности, запрещалось хоронить мертвых до истечения 3-х суток с момента смерти (за исключением случаев смерти в летний период времени или при наступлении смерти от инфекционных заболеваний). Кроме того, без проведения судебно-медицинской экспертизы запрещалось хоронить трупы в случаях подозрений на насильственный характер смерти. В общем виде подобные нормы присущи и современному российскому законодательству.

Книга третья Врачебного Устава называлась "Устав судебной медицины" и была посвящена особенностям организации судебно-медицинской службы. В соответствии с требованиями ст. 1197 Устава, к вскрытию мертвого тела ни в коем случае "не должно приступать прежде истечения двадцати четырех часов после смерти" (исключение составляли случаи скоропостижной смерти во время второй половины беременности). Развитие науки и техники в XX веке существенно изменило временные показатели вскрытия трупов. В частности, потребности трансплантологии в донорском материале, на 90% обеспеченном трупными органами и тканями, обусловливают более раннее вскрытие тел умерших.

Статьи 1200-1204 регламентируют порядок выдачи свидетельства, как результирующего документа осмотра тела. Данный документ должен состоять их 4-х частей: 1) введения; 2) исторической части; 3) мнения; 4) заключения. Такие требования обеспечивали унификацию оформления заключений судебно-медицинских исследований.

Таким образом, можно заключить, что в России XIX века была успешно реализована попытка издания единого нормативно-правового документа, регулирующего деятельность всей системы охраны здоровья в стране. Врачебный Устав имел огромное значение для развития здравоохранения в России, поскольку его четкие регулирующие нормы способствовали единообразию в осуществлении государственного надзора за лечебной и аптечной деятельностью, деятельностью Медицинской полиции и проведением судебно-медицинских исследований. В то же время доктора, лекари, аптекари, благодаря Врачебному Уставу получили представление о свои правах, обязанностях, требованиях, которые предъявлялись государством к их профессиональной деятельности.

Учитывая исторический опыт, в конце 90-х годов прошлого века председатель комитета Государственной Думы РФ по здравоохранению Н.Г. Герасименко предложил создать Кодекс о здравоохранении, который бы объединил все законодательные акты, регламентирующие правоотношения в сфере охраны здоровья населения и медицинской деятельности. По его мнению, формирование этого систематизирующего документа в основном может завершиться к 2012-2015 гг. В условиях современной России мы все еще находимся на стадии осознания необходимости создания единого кодифицированного документа, посвященного регламентации сферы охраны здоровья населения.

В результате очередной реорганизации государственного аппарата в 1904 году, взамен упраздненного Медицинского департамента, было образовано два новых органа: Управление главного врачебного инспектора и Отдел народного здравия и общественного призрения в составе Министерства внутренних дел. Первый из указанных органов осуществлял мероприятия по разработке действующего законодательства, обеспечению контроля над деятельностью медицинских и санитарных учреждений и др. Отдел народного здравия ведал вопросами оказания медицинской помощи населению, организацией земских лечебных учреждений.

Попытки создания единого управляющего органа в системе здравоохранения отмечены созданием в 1916 году Главного управления государственного здравоохранения, которое функционировало в течение нескольких месяцев. Межведомственная комиссия, созданная в 1912 году под председательством почетного лейб-хирурга Г. Рейна, занялась пересмотром врачебно-санитарного законодательства, которое, к тому времени существенно устарело и усовершенствованием системы управления здравоохранением. Незадолго до февральской революции, на заседании Государственной Думы в 1917 году, представленный законопроект о создании Министерства здравоохранения был отклонен.

Юридическая регламентация преобразований в системе высшего медицинского образования. Задачи, поставленные еще во время правления Петра Великого, заключавшиеся в организации подготовки собственных медицинских кадров, в значительной степени решались именно в период существования Медицинской коллегии и Медицинского департамента Министерства внутренних дел. Преобразования в сфере медицинского образования были бы невозможны без должного нормативно-правового обеспечения системы высшего медицинского образования.

Одним из наиболее значимых нормативно-правовых актов того времени является Указ Екатерины II от 9 июня 1764 года "О произвождении Кандидатов, обучавшихся Медицине, в Доктора сего Факультета, по собственным Медицинской Коллегии экзаменам". Основное положение Указа заключается в том, что "...нет необходимости, чтобы Кандидаты Медицины производимы были через экзамены в Университетах чужестранных в Докторы сего факультета". Это способствовало формированию отечественной системы подготовки медицинских кадров и снижало зависимость здравоохранения от иностранных специалистов.

Для 80-х годов XVIII века характерна реорганизация образования в России. Не обошла проводимая реформа и здравоохранение. Комиссия, созданная при Медицинской коллегии, рассматривала варианты совершенствования деятельности госпитальных школ по подготовке отечественных медицинских кадров. Результатом такой работы стало то, что госпитальные школы были отделены от госпиталей и обрели статус медико-хирургических училищ.

За сменой названия стояли кардинальные изменения как в управлении училищами, так и в системе преподавания учебных дисциплин. Появились три самостоятельных медико-хирургических (Врачебных) училища: в Петербурге, Москве и Кронштадте. Каждое училище имело в своем составе по четыре кафедры: 1) анатомии, физиологии и хирургии; 2) патологии, терапии и медицинской практики; 3) ботаники, "материи медики" и химии; 4) акушерства, женских и детских болезней. Налицо единые государственные подходы к вопросам медицинского образования - своего рода образовательные стандарты, закрепленные государственными нормативно-правовыми актами. Необходимость и оправданность преподавания именно этих дисциплин в медико-хирургических училищах обосновывается уровнем развития медицинской науки, характерным для того исторического периода.

Первым российским университетом, организовавшим подготовку врачей на медицинском факультете, стал Московский университет. Но к 80-м годам XVIII в. этот процесс еще только набирал силу. Поэтому основной акцент в подготовке кадров был сделан именно на госпитальные школы, преобразованные в медико-хирургические училища. Значение медицинского факультета Московского университета в деле подготовки собственных врачебных кадров XVIII века заключается в другом. В 1791 году университету было предоставлено право присуждения ученой степени доктора медицины. Это стало возможным, во многом, благодаря более основательной научной базе университета, как по общенаучным (физика, химия, математика), так и по медицинским дисциплинам. Переоценить данный факт невозможно. Подготовка докторов наук по медицинским специальностям создавала условия для формирования отечественных научных школ, обеспечения преемственности преподавания медицинских дисциплин. Первым врачом, получившим степень доктора медицины в Московском университете, стал Фома Иванович Барсук-Моисеев.

Значительную роль в формировании законодательной базы образовательного процесса в медицине сыграло принятое Медицинской коллегией в 1795 году "Предварительное постановление о должностях учащих и учащихся, до воспоследования полного дня врачебных училищ уставе". Благодаря этому Постановлению медицину стали рассматривать не как отдельную отрасль биологии, а как одно из направлений естествознания. Практическим отражением изменения отношения к медицине стало расширение преподавания в медицинских учебных заведениях фундаментальных естественнонаучных дисциплин (ботаники, физики, химии и др.), что в значительной степени сравняло подготовку специалистов во Врачебных училищах и на медицинском факультете Московского университета.

Практической реализацией положений "Предварительного постановления..." стало увеличение количества преподаваемых во Врачебных училищах дисциплин до семи: 1) математика и физика; 2) химия и ботаника; 3) анатомия и физиология; 4) "материя медика" и рецептура; 5) патология и терапия; 6) повивальное искусство (акушерство); 7) хирургия.

Следствием нормативно-правовых преобразований конца XVIII века также служит создание в 1798 году Медико-хирургических академий в Петербурге и Москве. Больший авторитет в дальнейшем приобрела Петербургская Медико-хирургическая академия. В разное время на кафедрах академии работали известнейшие врачи и общественные деятели, внесшие значительный вклад в развитие отечественной медицинской науки и практики. Среди них академики И.П. Павлов, Н.И. Пирогов, И.М. Сеченов, С.П. Боткин и др. В этой связи, в 1798 году Медицинская коллегия предоставила Петербургской Медико-хирургической академии право на присвоение ученых степеней доктора медицины.

Освещая организационно-правовые реформы в системе медицинского образования, нельзя не отметить преобразования, произошедшие в 40-х годах XIX века. Инициаторами реформы высшего образования выступили правительство и Николай I, поставившие перед собой две главные задачи:

все медицинские учебные заведения должны подчиняться одному ведомству;

врачебное образование должно соответствовать единому стандарту.

Первая задача была решена посредством Указов Императора от 27 и 29 апреля 1840 года, когда высшие медицинские учебные заведения (кроме Петербургской Медико-хирургической академии) были переданы в управление Министерства народного просвещения. В преамбуле Указа от 27 апреля 1840 года отмечалось: "Признавая полезным сосредоточить по возможности преподавание врачебных наук и управление высшими учебными заведениями по сей части в одном ведомстве...". Медицинские учебные заведения были переданы из системы МВД в систему Министерства народного просвещения. Московская академия вошла в состав Московского университета, а Виленская - в качестве медицинского факультета - в состав Университета Святого Владимира в Киеве. Вторая задача - создание единого государственного стандарта медицинского образования - по сути, вытекает из первой. Все высшие медицинские заведения перешли в систему Министерства народного просвещения, где действовали единые принципы и подходы к подготовке специалистов. Ранее существовало два варианта получения врачебного образования: в медико-хирургической академии и на медицинском факультете университета. Такая практика не лучшим образом отражалась на качестве подготовки специалистов. Введение единого государственного стандарта способствовало унификацию преподавания медицинских дисциплин в рамках высшего образования.

Относительно формирования единого государственного стандарта, необходимо отметить, что в основу легли принципы поэтапного клинического образования, одним из инициаторов которого в России был Н.И. Пирогов. Тем самым в России того времени была законодательно утверждена трехступенчатая система медицинского образования. На первом этапе - преподавание теоретических дисциплин, в сочетании с обучением методам обследования больного. На втором этапе - изучение классических форм заболеваний осуществлялось в стенах факультетских клиник. Заключительным этапом медицинского образования было изучение различных вариантов течения заболеваний в госпитальных клиниках.

Юридическое обеспечение и основные черты земской медицины. Важность рассмотрения правовых и организационных особенностей функционирования в России земской медицины объясняется тем, что развитие данной формы охраны здоровья граждан сыграло значительную роль как в аспекте медицинского обеспечения населения, так и в аспекте государственного управления общественными отношениями.

Появление земской медицины в России непосредственно связано с земской реформой 1864 года. Император Александр II, проводя реформирование государственного устройства, утвердил "Положение о губернских и уездных земских учреждениях", в соответствии с которым в России появились новые формы местного самоуправления - земства. В ведении земств находились вопросы обустройства повседневной жизни населения территориальных единиц: промышленность, торговля, дорожное хозяйство, школы, больницы и т.п. Основная задача земской медицины в системе здравоохранения России после 1864 года - обеспечение равной доступности к медицинской помощи для всего населения страны, в первую очередь сельского. Основными организационно-правовыми принципами земской медицины были:

участковое медицинское обеспечение сельского населения;

плановое проведение профилактических медицинских мероприятий;

универсальность оказываемой медицинской помощи земским врачом;

сочетание лечебной и профилактической работы в системе охраны здоровья населения;

безвозмездность оказания медицинской помощи населению.

Законодательством ("Правила для земских учреждений по делам о земских повинностях") было предусмотрено, что "медики... в заведения избираются и назначаются Земскими Управами по принадлежности, на основании добровольных соглашений с этими лицами, сообразуясь при том с правилами, постановленными Медицинским советом для определения и увольнения врачей в губерниях". Участковый принцип оказания медицинской помощи подразумевал прикрепление сельского населения к определенным медицинским учреждениям, которые обеспечивали охват медицинской помощью населения на этой территории.

Плановость, как один из организационно-правовых принципов функционирования земской медицины, подразумевала оказание медицинской помощи и расходование в этой связи денежных средств в соответствии с заранее утвержденными планами. По различным данным, на медицинские нужды тратилось около трети земского бюджета. В качестве одного из основных принципов организации здравоохранения, плановость применялась и в советском здравоохранении.

Универсальность оказания медицинской помощи подразумевала возможность диагностики и лечения земским врачом практически всего спектра наиболее распространенных заболеваний. Можно провести определенную аналогию между универсальностью земского врача XIX века и попытками организации подготовки семейных врачей и врачей общей практики в настоящее время.

Лечебный и профилактический аспекты деятельности земской медицины нельзя рассматривать изолированно. Оба эти направления деятельности в условиях земской медицины оставались одинаково приоритетными. Именно в комплексности осуществления клинической и профилактической деятельности заключалась уникальная особенность земской медицины. Занимаясь вопросами профилактики (предупреждения) заболеваний, врачи добивались снижения показателей заболеваемости и смертности, что имело большое значение, как медицинском, так и социально-экономическом аспектах.

Крайне важной характеристикой организации медицины в условиях функционирования земств был безвозмездный характер оказания медицинской помощи. За счет этого достигался двойной эффект - увеличение обращаемости за медицинской помощью (поскольку она была бесплатной для пациента) способствовало раннему выявлению заболеваний, что было особенно важно для борьбы с опасными инфекциями. Служащие различных ведомств, в том числе военного, проживавшие на территории земского участка, получали медицинскую помощь за счет своих ведомств. Например, за лечение военнослужащих деньги в больницы поступали из интендантского управления военного ведомства, за лечение работников железных дорог - из Министерства путей сообщения и т.д.

Нормативно-правовое обеспечение земской медицины включало и должностные инструкции для медицинских работников. Так, в качестве примера можно привести Московскую уездную управу, архивные документы которой содержат сведения, о том, что в 1868 году были приняты должностные инструкции для врачей, фельдшеров и повивальных бабок. В соответствии с ними, на земского врача возлагались следующие обязанности: 1) жить в своем участке; 2) заведовать лечебницей, приемным покоем и аптекой в медицинском и хозяйственном отношении; 3) ежедневно утром принимать больных; 4) отвечать за хранение сильнодействующих и ядовитых веществ; 5) при первом извещении о каком-нибудь инфекционном заболевании немедленно принять предусмотренные законом меры, донести управе и уездному врачу; 6) находиться под ведением и наблюдением попечителя, избранного земским собранием и др.