Групповая психотерапия

Лечение пограничной личности в группе кажется совершенно логичным. Группа позволяет пациенту с ПРЛ разбавлять сильные чувства, направленные на одного индивида (в данном случае психотерапевта), через признание эмоций, вызванных другими. В группе пограничной личности проще контролировать постоянную борьбу между эмоциональной близостью и отдаленностью; в отличие от индивидуальной терапии, при которой все внимание всегда сконцентрировано на нем, в группе пациент может обращать на себя внимание или же избегать его. Противоположные мнения, высказанные членами группы, пограничная личность иногда принимает с большей готовностью, чем слова идеализированного или обесцененного психотерапевта, потому что равный пациент может казаться кем-то, «кто по-настоящему понимает, через что я прохожу». Требовательной натуре пограничной личности, эгоцентризму, отстраненности, резкости и социальной девиантности зачастую эффективнее противостоят «коллеги» по группе. Кроме того, пограничная личность может скорее принимать групповые выражения надежды, заботы и альтруизма[117][118][119].

Прогресс других членов группы также способен служить моделью роста. Когда пациент из группы достигает цели, он вдохновляет других ее членов, наблюдавших его рост и косвенно разделяющих его успехи. Соперничество и состязательность, характерные для пограничных отношений, ярко проявляются в группе, и их можно идентифицировать и обсудить так, как это нельзя сделать в ходе индивидуальной терапии. В смешанной группе (то есть в такой, где сочетаются более и менее активные пограничные личности, а также и другие пациенты) все ее участники получают дополнительные выгоды. Более здоровые пациенты могут служить примером адаптивного функционирования. А тем, кто испытывает сложности с выражением эмоций, пограничные личности продемонстрируют эмоциональность. Наконец, группа представляет собой настоящую живую экспериментальную лабораторию, в которой человек с ПРЛ может испробовать разные модели поведения с другими людьми, не опасаясь наказания со стороны «внешнего мира».

Однако те же черты, которые делают групповую терапию подходящим видом лечения для пограничных пациентов, обычно вызывают протест с их стороны. Потребность в индивидуальном внимании, зависть и недоверие к другим, противоречивое желание и страх близости способствуют тому, что многие пациенты с ПРЛ неохотно идут на групповое лечение. Более здоровые пациенты могут переносить неудобства групповой психотерапии и использовать эти эксперименты «на живом организме», чтобы справляться со своими проблемами во взаимоотношениях. Однако люди с серьезной степенью ПРЛ зачастую отказываются присоединиться к групповому лечению, а если и соглашаются, то быстро его забрасывают.

Пациент с ПРЛ может испытывать значительные трудности при психодинамической групповой терапии. Его эгоцентризм и отсутствие эмпатии часто не дают ему проникнуться проблемами других. Если проблемы пограничной личности слишком необычны или же материал чересчур сильный, она может чувствовать себя изолированной и обособленной. Например, пациент, которому нужно обсудить инцест в детстве, извращенные сексуальные практики или сильное злоупотребление наркотиками или алкоголем, может опасаться шокировать других членов группы. И действительно, некоторым из них, вероятно, будет трудно воспринимать такие вещи. Иногда людям с ПРЛ кажется, что психотерапевт не отвечает их потребностям. В таких ситуациях они могут попытаться дать друг другу ту заботу, о которой всегда мечтали сами. Это приводит к контактам пациентов вне группы и закреплению потребности в зависимости. Романы или деловые контакты между членами группы обычно заканчиваются провалом, потому что эти пациенты уже не могут использовать группу для объективного исследования взаимоотношений, которые часто становятся продолжением непродуктивного поиска заботы о себе.

Элейн, женщина 29 лет, была направлена на групповую терапию после двух лет индивидуальной психотерапии. Старшая из четырех дочерей, Элейн начала подвергаться сексуальному насилию со стороны отца, когда ей было пять, и это продолжалось более десяти лет. Она считала свою мать слабой и бестолковой, а отца – требовательным и вечно недовольным. В подростковом возрасте она стала заботиться обо всей семье. В то время как ее сестры выходили замуж и рожали детей, Элейн оставалась одна, поступила в колледж и окончила его. У нее было мало подруг, на свидания она ходила редко. Ее романтические отношения ограничивались двумя романами с женатыми руководителями, которые были сильно старше ее. Большую часть свободного времени она посвящала семье, заботе обо всех ее больных членах и решению остальных их проблем.

Изолированная и впавшая в депрессию Элейн пошла на индивидуальную психотерапию. Признавая ограниченность своих социальных навыков, позднее она попросила направление на групповую терапию. Там она быстро утвердилась в позиции помощника для других, отрицая свои проблемы. Она часто злилась на психотерапевта, которого считала недостаточно полезным для членов группы.

Участники группы поощряли Элейн обратиться к проблемам, которым раньше она не могла взглянуть в лицо: ее постоянно сердитому виду и угрожающему выражению лица, а также выражениям, скрывающим гнев. Несмотря на то что этот процесс занял много утомительных месяцев, она в итоге смогла признать свое презрение к женщинам, ставшее очевидным в обстановке группы. Элейн осознала, что ее злость на терапевта-мужчину – это на самом деле перенесенная злость на отца, а также она признала свои компульсивные попытки повторить с другими мужчинами свою схему отношений с ним. Элейн начала в рамках группы экспериментировать со способами взаимодействия с мужчинами и женщинами. В то же время она могла оторваться от удушающей поглощенности семейными проблемами.

Большинство стандартных видов терапии (см. главу 8) сочетают групповые и индивидуальные формы. Некоторые подходы (такие, как психотерапия, основанная на ментализации [MBT]) являются психодинамическими и исследовательскими, предполагая меньше указаний от врача. Другие (такие, как диалектическая поведенческая терапия [DBT] и системный тренинг эмоциональной предсказуемости и решения проблем [STEPPS]) больше ориентированы на поддержку, работу над поведением и обучение. Упор на лекции, «домашнюю работу» и советы, а не на недирективные взаимодействия.