Исследования в условиях относительного покоя

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПО АНАЛИЗУ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РАЗЛИЧНЫХ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ СИСТЕМ

(анализ “коротких” записей)

Москва

Г.

Материалы настоящих методических рекомендаций подготовлены авторским коллективом в следующем составе:

 

Р.М. Баевский (председатель),

Г.Г. Иванов (зам. председателя),

Л.В. Чирейкин (зам. председателя),

А.П. Гаврилушкин, 

П.Я.Довгалевский,

Ю.А. Кукушкин,

Т.Ф. Миронова,

Д.А. Прилуцкий,

Ю.Н.Семенов,

В.Ф. Федоров,

А.Н. Флейшман

 

Методические рекомендации подготовлены в соответствии с по решением Комиссии по клинико-диагностическим приборам и аппаратам Комитета по новой медицинской технике МЗ РФ (протокол № 4 от 11 апреля 2000 г).

АННОТАЦИЯ

 

Медицинская инструкция по анализу вариабельности сердечного ритма (ВСР) подготовлена группой экспертов – ведущих российских специалистов и обобщает многолетний опыт отечественных исследований в данной области. В материалах инструкции учитывается также зарубежный опыт. Инструкция составлена применительно к использованию ряда конкретных электрокардиографических систем, выпускаемых в России. Содержащиеся в инструкции рекомендации распространяются только на так называемые “короткие” записи сердечного ритма (от нескольких минут до нескольких часов) и не относятся к 24-часовым записям. Представлены основные рабочие определения и научно-теоретические основы метода анализа ВСР. Рассмотрены области применения метода анализа ВСР и показания к его использованию. Предложены стандартные подходы к сбору информации и рекомендации по методам ее обработки. Дано описание основных методов анализа ВСР и рассмотрены пути их стандартизации и дальнейшего развития. Представлены основные подходы к оценке результатов анализа ВСР, в том числе клинико-физиологическая интерпретация и оценка функциональных состояний. Рассмотрены вопросы воспроизводимости и сравнимости получаемых результатов. Дана информация об основных приборах и аппаратно-программных комплексах, используемых в России для анализа ВСР. Обсуждаются перспективы дальнейшего развития метода.

СОДЕРЖАНИЕ

АННОТАЦИЯ............................................................................................................. 1

ВВЕДЕНИЕ.................................................................................................................. 3

1. ОСНОВНЫЕ РАБОЧИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ......................................................... 4

2. НАУЧНО-ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕТОДА.......................................... 5

3. ОСНОВНЫЕ ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА И ПОКАЗАНИЯ К ЕГО  ИСПОЛЬЗОВАНИЮ.................................................................................................. 8

4. ОСНОВНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ И ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ.......... 10

4.1. Требования к длительности регистрации сердечного ритма..................... 10

4.2. Методика исследования ВСР......................................................................... 10

4.2.1. Исследования в условиях относительного покоя................................ 10

4.2.2. Исследования при проведении функциональныхтестов.................... 11

4.2.3. Исследования в условиях обычной деятельности или при выполнении профессиональных нагрузок............................................................................................................... 12

4.2.4. Исследования в клинических условиях................................................ 12

4.3. Требования к измерению и представлению динамических рядов кардиоинтервалов Ошибка! Закладка не определена.

4.4. Требования к программному обеспечению. Стандарты обработки.......... 13

ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ АНАЛИЗА ВСР.............................................................. 14

5.1 Статистические методы................................................................................... 14

5.2 Геометрические методы................................................................................... 14

5.2.1. Вариационная пульсометрия................................................................... 14

5.2.2. Триангулярный индекс и другие показатели........................................ 15

5.3. Автокорреляционный анализ........................................................................ 15

5.4. Корреляционная ритмография....................................................................... 15

5.5. Спектральные методы анализа ВСР.............................................................. 16

5.6. Другие методы анализа ВСР.......................................................................... 17

6. ВОСПРОИЗВОДИМОСТЬ И СРАВНИМОСТЬ ДАННЫХ............................ 18

7. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗА ВСР...................................................... 19

7.1. Показатели статистического анализа (временной анализ)......................... 19

7.2. Показатели спектрального анализа (частотный анализ)............................. 20

7.3. Комплексная оценка функционального состояния..................................... 22

7.4. Оценка результатов анализа ВСР при проведении функциональных проб 23

8. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДАЛЬНЕЙШЕГО РАЗВИТИЯ МЕТОДОВ АНАЛИЗА ВСР 24

Основные приборы и аппараты для анализа ВСР, выпускаемые в России Ошибка! Закладка не определена.

Метод тестирования систем анализа ВСР.............................................................. 32

Перечень основных показателей вариабельности сердечного ритма.................. 25

Рабочие формулы для вычисления основных показателей вариабельности сердечного

ритма
ВВЕДЕНИЕ

 

Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) начал активно развиваться в СССР в начале 60-х годов. Одним из важных стимулов его развития послужили успехи космической медицины (Parin V.V., Baevsky R.M., Gazenko O.G, 1965). В 1966 году в Москве состоялся первый симпозиум по вариабельности сердечного ритма (по математическому анализу ритма сердца) (Парин В.В.,. Баевский Р.М., 1968). Максимальная активность исследователей, работающих в области анализа ВСР в СССР, отмечалась в конце 70-х – начале 80-х годов (Жемайтите Д.И., 1965, Богоявленский Е.Н., 1972, Воробьев В.И., 1978, Клецкин С.З., 1980, Габинский Я.Л., 1982). Опыт этих исследований был обобщен в вышедшей в 1984 году монографии (Баевский Р.М., Кирилов О.И., Клецкин С.З., 1984). Резкий рост числа исследований по ВСР за последние 15 лет наблюдался в Западной Европе и США. В последние 3-4 года ежегодно публикуется до нескольких сотен работ. В России, после наблюдавшегося в конце 80-х – начале 90-х спада активности исследований в области анализа ВСР, за последние 5-6 лет также отмечено повышенное внимание к этому методу. Однако в настоящее время большинство российских исследователей пользуется предложенными в 1996 году Европейским Обществом Кардиологии и Северо-Американским Электрофизиологическим Обществом стандартами измерений, физиологической интерпретации ВСР и рекомендации по клиническому использованию этого метода (Heart rate variability, 1996), которые совершенно не учитывают огромный опыт отечественной науки.Анализ значительного числа публикаций в Российских журналах, материалы многочисленных конференций и симпозиумов показывает, что разработки российских ученых в области анализа ВСР не только не отстают, но и во многом находятся на передовых рубежах. Настоящая медицинская инструкция разработана на основе обобщения опыта исследований в этой области отечественных исследователей и с учетом данных, полученных зарубежными учеными.

В России разработано и выпускается различными фирмами и предприятиями значительное число приборов и аппаратов для анализа ВСР. К сожалению, каждый из производителей использует собственные стандарты, основанные либо на стандартах, предложенных в Европейско-Американских рекомендациях, либо описанных в отечественной литературе, либо разработанных конкретными медицинскими потребителями (заказчиками). Все это приводит к невозможности сопоставления результатов исследований полученных с помощью разных приборов. Поскольку в ближайшем будущем можно ожидать активного и широкого внедрения методов анализа ВСР в России следует предусмотреть определенные меры по стандартизации метода. Настоящие методические указания представляют собой попытку официального регулирования этого ненормального положения.

В соответствии с решением Комиссии по диагностическим приборам и аппаратам Комитета по новой медицинской технике Минздрава России (протокол № 4 от 11 апреля 2000 г.) была создана группа экспертов для разработки методических рекомендаций по методам анализа ВСР. Представленная ниже медицинская инструкция является одним из результатов работы этой группы и относится к анализу так называемых “коротких” записей сердечного ритма с помощью серийно выпускаемых в России электрокардиографических систем. Основные положения данной медицинской инструкции реализованы в следующих пяти электрокардиографических системах, выпускаемых в России серийно:

1. Аппаратно-программный комплекс “Варикард” (Институт внедрения новых медицинских технологий “Рамена”, г. Рязань);

2. Компьютерные системы “Вита-Ритм”, “ВНС-Ритм”, “ВНС-Вита” и “ВНС-Спектр” (Фирма “Нейрософт”, г. Иваново);

3. Компьютерный электрокардиограф “Карди” (Фирма “Медицинские компьютерные системы”, г. Зеленоград);

4. Аппаратно-программный комплекс АПК-РКГ (ЗАО “Микор”,              г. Челябинск);

5. Электрокардиографический комплекс “МКА 01” и реографическая приставка “РПКА 2-01” с кардиографическим каналом (НТЦ “МЕДАСС”, г. Москва).

 

 

1. ОСНОВНЫЕ РАБОЧИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Анализ ВСР является методом оценки состояния механизмов регуляции физиологических функций в организме человека и животных, в частности, общей активности регуляторных механизмов, нейро-гумональной регуляции сердца, соотношения между симпатическим и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. Текущая активность симпатического и парасимпатического отделов является результатом многоконтурной и многоуровневой реакции системы регуляции кровообращением изменяющей во времени свои параметры для достижения оптимального приспособительного ответа, который отражает адаптационную реакцию целостного организма. Адаптационные реакции индивидуальны и реализуются у разных лиц с различной степенью участия функциональных систем, которые обладают в свою очередь обратной связью изменяющейся во времени и имеющей переменную функциональную организацию.

Метод основан на распознавании и измерении временных интервалов между R-зубцами электрокардиограммы (R-R–интервалы), построении динамических рядов кардиоинтервалов (кардиоинтервалограммы) и последующего анализа полученных числовых рядов различными математическими методами. Динамический ряд кардиоинтервалов называют кардиоинтервалограммой. Часто используемый термин ритмограмма, более правильно заменить кардиоритмограммой.

При анализе динамических рядов кардионтервалов следует различать кратковременные (“короткие”) и долговременные (“длинные”) записи. Под последними, как правило, понимают данные, получаемые при 24-х часовом мониторировании электрокардиограммы (Холтеровское мониторирование). К так называемым “коротким” записям относят данные исследований, проводимых в течение минут, десятков минут или нескольких часов.

Динамические ряды кардиоинтервалов могут быть получены при анализе любых кардиографических записей (электрических, механических, ультразвуковых и т.д.), однако в данном документе рассматриваются только данные анализа электрокардиосигналов.

Анализ ВСР включает три этапа:

1) измерение длительности R-R–интервалов и представление динамических рядов кардиоинтервалов;

2) анализ динамических рядов кардиоинтервалов;

3) оценку результатов анализа ВСР.

Измерение длительности R-R-интервалов производится аппаратным или программным путем с точностью до 1 миллисекунды. Проблема распознавания R-зубцов ЭКГ в различных аппаратно-программных комплексах решается по разному. Представление динамических рядов кардиоинтервалов осуществляется в числовом или графическом виде.

Анализ динамических рядов кардиоинтервалов проводится различными математическими методами, которые можно разделить на три больших класса:

· Исследование общей вариабельности (статистические методы и            временной анализ);

· Исследование периодических составляющих ВСР (частотный анализ);

· Исследование внутренней организации динамического ряда         кардиоинтервалов (методы нелинейной динамики, автокорреляционный          анализ, корреляционная ритмография).

Полученные в результате анализа ВСР числовые значения (показатели ВСР) оцениваются по-разному различными исследователями в зависимости от используемой научно-теоретической концепции.

 

2. НАУЧНО-ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ МЕТОДА

    

Основная информация о состоянии систем, регулирующих ритм сердца, заключена в "функциях разброса" длительностей кардиоинтервалов. При этом необходимо учитывать и текущий уровень функционирования системы кровообращения.При анализе ВСР речь идет о так называемой синусовой аритмии, которая отражает сложные процессы взаимодействия различных контуров регуляции сердечного ритма. При наличии нарушений ритма, различного происхождения, требуется применение специальных методов по восстановлению стационарности изучаемого процесса или необходимо использовать особые аналитические подходы.

Динамический ряд кардиоинтервалов может анализироваться и оцениваться на основе использования различных научно-теоретических концепций. В зависимости от научных или практических задач следует рекомендовать использование одного из следующих трех подходов:

1) Рассматривать изменения сердечного ритма в связи с адаптационной реакцией целостного организма, как проявление различных стадий общего адаптационного синдрома (Г. Селье, 1961);

2) Рассматривать колебания длительностей кардиоинтервалов как результат влияния многоконтурной, иерархически организованной многоуровневой системы управления физиологическими функциями организма. Этот подход основан на положениях биологической кибернетики (Н. Винер, 1946; В.В. Парин, Р.М. Баевский, 1966) и теории функциональных систем (П.К. Анохин, 1975). При этом изменения показателей вариабельности сердечного ритма можно считать обусловленными формированием различных функциональных систем, соответствующих требуемому на данный момент результату.

3) Рассматривать изменения сердечного ритма в связи с деятельностью механизмов нейрогормональной регуляции как результат активности различных звеньев вегетативной нервной системы

Теория адаптации в настоящее время является одним из фундаментальных направлений современной биологии и физиологии. Адаптационная деятельность организма человека и животных не только обеспечивает выживание и эволюционное развитие, но и повседневное приспособление к изменениям окружающей среды. Теория Г.Селье об общем адаптационном синдроме описывает фазовый характер адаптационных реакций и обосновывает ведущую роль истощения регуляторных систем при острых и хронических стрессорных воздействиях в развитии большинства патологических состояний и заболеваний. Система кровообращения может рассматриваться как чувствительный индикатор адаптационных реакций целостного организма (В.В.Парин и соавт., 1967), а вариабельность сердечного ритма хорошо отражает степень напряжения регуляторных систем, обусловленную возникающей в ответ на любое стрессорное воздействие активацией системы гипофиз-надпочечники и реакцией симпато-адреналовой системы.

Более детальный анализ ВСР с применением методов автокорреляционного и спектрального анализа привел к разработке подхода, основанного на положениях биологической кибернетики и теории функциональных систем. В основе этого подхода лежит представление о вариабельности ритма сердца как о результате влияния на систему кровообращения многочисленных регуляторных механизмов (нервных, гормональных, гуморальных). Функциональная система регуляции кровообращения представляет собой многоконтурную, иерархически организованную систему, в которой доминирующая роль отдельных звеньев определяется текущими потребностями организма. Наиболее простая двухконтурная модель регуляции сердечного ритма основывается на кибернетическом подходе, при котором система регуляции синусового узла может быть представлена в виде двух взаимосвязанных уровней (контуров): центрального и автономного с прямой и обратной связью. При этом, воздействие автономного уровня (контура) идентифицируется с дыхательной, а центрального с недыхательной аритмией.

Рабочими структурами автономного контура регуляции являются: синусовый узел, блуждающие нервы и их ядра в продолговатом мозгу (контур парасимпатической регуляции). При этом дыхательная система рассматривается как элемент обратной связи в автономном контуре регуляции сердечного ритма.

Деятельность центрального контура регуляции, который идентифицируется с симпатоадреналовыми влияниями на ритм сердца, связана с недыхательной синусовой аритмией и характеризуется различными медленноволновыми составляющими сердечного ритма. Прямая связь между центральным и автономным контурами осуществляется через нервные (в основном симпатические) и гуморальные связи. Обратная связь обеспечивается афферентной импульсацией с барорецепторов сердца и сосудов, хеморецепторов и обширных рецепторных зон различных органов и тканей.

Автономная регуляция в условиях покоя характеризуется наличием выраженной дыхательной аритмии. Дыхательные волны усиливаются во время сна, когда уменьшаются центральные влияния на автономный контур регуляции. Различные нагрузки на организм, требующие включения в процесс управления сердечным ритмом центрального контура регуляции, ведут к ослаблению дыхательного компонента синусовой аритмии и к усилению ее недыхательного компонента. 

Центральный контур регуляции сердечным ритмом – это сложнейшая многоуровневая система нейрогуморальной регуляции физиологических функций, которая включает в себя многочисленные звенья от подкорковых центров продолговатого мозга до гипоталамо-гипофизарного уровня вегетативной регуляции и коры головного мозга. Ее структуру можно схематично представить состоящей из трех уровней. Этим уровням соответствуют не столько анатомо-морфологические структуры мозга сколько определенные функциональные системы или уровни регуляции:

1-й уровень обеспечивает организацию взаимодействия организма с внешней средой (адаптация организма к внешним воздействиям). К нему относится центральная нервная система, включая корковые механизмы регуляции, координирующая функциональную деятельность всех систем организма в соответствии с воздействием факторов внешней среды (уровень А).

2-й уровень осуществляет равновесие различных систем организма между собой и обеспечивает межсистемный гомеостаз. Основную роль в этом уровне играют высшие вегетативные центры (в том числе гипоталамо-гипофизарная система), обеспечивающие гормонально-вегетативный гомеостаз (уровень Б).

3-й уровень обеспечивает внутрисистемный гомеостаз в различных системах организма, в частности в кардиореспираторной системе (систему кровообращения и систему дыхания можно рассматривать как единую функциональную систему). Здесь ведущую роль играют подкорковые нервные центры, в частности вазомоторный центр как часть подкоркового сердечно-сосудистого центра, оказывающего стимулирующее или угнетающее действие на сердце через волокна симпатических нервов (уровень В).

Недыхательная синусовая аритмия представляет собой колебания сердечного ритма с периодами выше 6-7 секунд (ниже 0,15 Гц). Медленные (недыхательные) колебания сердечного ритма коррелируют с аналогичными волнами артериального давления и плетизмограммы. Различают медленные волны 1-го, 2-го и более высоких порядков. Структура сердечного ритма включает не только колебательные компоненты в виде дыхательных и недыхательных волн, но и непериодические процессы (так называемые фрактальные компоненты). Происхождение этих компонентов сердечного ритма связывают с многоуровневым и нелинейным характером процессов регуляции сердечного ритма и наличием переходных процессов. Ритм сердца не является строго стационарным случайным процессом с эргодическими свойствами, что подразумевает повторяемость его статистических характеристик на любых произвольно взятых отрезках. Вариабельность сердечного ритма отражает сложную картину разнообразных управляющих влияний на систему кровообращения с интерференцией периодических компонентов разной частоты и амплитуды: с нелинейным характером взаимодействия разных уровней управления.

При использовании записей сердечного ритма с длительностью менее 5 минут мы искусственно ограничиваем число изучаемых регуляторных механизмов (контуров управления), сужаем диапазон изучаемых управляющих воздействий. Чем длиннее ряд анализируемых кардиоинтервалов, тем больше уровней регуляторного механизма можно исследовать.

Наиболее близок и понятен физиологам и особенно, клиницистам подход к анализу вариабельности сердечного ритма, основанный на представлениях о механизмах нейрогормональной регуляции. Как известно, регуляция ритма сердца осуществляется вегетативной, центральной нервной системой рядом гуморальных и рефлекторных воздействий. Парасимпатическая и симпатическая нервные системы находятся в определенном взаимодействии и под влиянием центральной нервной системы и ряда гуморальных и рефлекторных факторов. Постоянное воздействие симпатических и парасимпатических влияний происходит на всех уровнях сегментарного отдела вегетативной нервной системы. Действительные отношения между двумя системами сегментарного отдела вегетативной нервной системы сложны. Их сущность заключается в различной степени активности одного из отделов сегментарной вегетативной системы при изменении активности другого. Это означает, что реальный ритм сердца может временами являться простой суммой симпатической и парасимпатической стимуляции, а временами – симпатическая или парасимпатическая стимуляция может сложно взаимодействовать с исходной парасимпатической или симпатической активностью. Часто при достижении полезного приспособительного результата одновременно наблюдается снижение активности в одном отделе вегетативной нервной системы и возрастание в другом. Например, возбуждение барорецепторов при повышении артериального давления приводит к снижению частоты и силы сердечных сокращений. Этот эффект обусловлен одновременным увеличением парасимпатической и снижением симпатической активности. Такой тип взаимодействия соответствует принципу “функциональной синергии”.

В заключение следует подчеркнуть, что изложенные выше различные подходы к анализу ВСР не только не противоречат друг другу, но и являются взаимодополняющими. Текущая активность симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы по существу является результатом системной реакции многоконтурной и многоуровневой системы регуляции.

 

 

3. ОСНОВНЫЕ ОБЛАСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА И ПОКАЗАНИЯ К ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ

 

Несмотря на почти 40-летний срок применения различных методов анализа ВСР в самых разнообразных областях прикладной физиологии и клинической медицины, сфера их использования продолжает расширяться с каждым годом. Принципиально важным является то, что анализ ВСР не является узкоспециализированным методом для решения конкретных диагностических задач. Можно перечислить лишь несколько примеров, где он применяется для уточнения диагноза определенных заболеваний. В частности, это диагностика автономной невропатии при диабете. В подавляющем большинстве случаев речь идет об оценке неспецифических реакций организма при воздействии различных факторов или при определенных заболеваниях. Исходя из представленных научно-теоретических положений можно условно выделить четыре направления применения методов анализа ВСР: 1) Оценка функционального состояния организма и его изменений на основе определения параметров вегетативного баланса и нейрогуморальной регуляции; 2) Оценка выраженности адаптационного ответа организма при воздействии различных стрессоров; 3) Оценка состояния отдельных звеньев вегетативной регуляции кровообращения; 4) Разработка прогностических заключений на основе оценки текущего функционального состояния организма, выраженности его адаптационых ответов и состояния отдельных звеньев регуляторного механизма.

Практическая реализация указанных направлений открывает безграничное поле деятельности, как для ученых, так и для практиков. Ниже предлагается ориентировочный перечень областей использования методов анализа ВСР и показаний к их применению. Этот перечень составлен на основе анализа современных отечественных и зарубежных публикаций.

1. Оценка вегетативной регуляции ритма сердца у практически здоровых людей (исходный уровень вегетативной регуляции, вегетативная реактивность, вегетативное обеспечение деятельности);

2. Оценка вегетативной регуляции ритма сердца у пациентов с различными заболеваниями (изменения вегетативного баланса, степень преобладания одного из отделов вегетативной нервной системы) Получение дополнительной информации для диагностики некоторых форм заболеваний, например, диагностика автономной нейропатии при диабете;

3. Оценка функционального состояния регуляторных систем организма на основе интегрального подхода к системе кровообращения как к индикатору адаптационной деятельности всего организма;

4. Определение типа вегетативной регуляции (ваго- нормо- или симпатотония);

5. Прогноз риска внезапной смерти и фатальных аритмий при инфаркте миокарда и ИБС, у больных с желудочковыми нарушениями ритма, при хронической сердечной недостаточности, обусловленной артериальной гипертензией, кардиомиопатией;

6. Выделение групп риска по развитию угрожающей жизни повышенной стабильности сердечного ритма;

7. Использование в качестве контрольного метода при проведении различных функциональных проб;

8. Оценка эффективности лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий;

9.  Оценка уровня стресса, степени напряжения регуляторных систем при экстремальных и субэкстремальных воздействиях на организм;

10. Оценка функционального состояния человека-оператора;

11. Использование в качестве метода оценки функциональных состояний при массовых профилактических (донозологических) обследованиях разных контингентов населения;

12. Прогнозирование функционального состояния (устойчивости организма) при профотборе и определение профпригодности;

13. Мониторинг ВРС в хирургии с целью объективизации выраженности операционного стресса и контроля адекватности анестезии, а также для выбора типа и дозировок анестезиологической защиты и для контроля в послеоперационном периоде;

14. Объективизация реакций вегетативной нервной системы при воздействии на организм электромагнитных полей, интоксикаций и других патогенных факторов;

15. Выбор оптимальной медикаментозной терапии с учетом фона вегетативной регуляции сердца. Контроль эффективности проводимой терапии, коррекция дозы препаратов;

16. Оценка и прогнозирование психических реакций по выраженности вегетативного фона;

17. Использование метода в неврологии для оценки состояния вегетативной нервной системы при различных заболеваниях;

18. Контроль функционального состояния организма в спорте;

19. Оценка вегетативной регуляции в процессе развития у детей и подростков. Применение в качестве контрольного метода в школьной медицине для социально-педагогических и медико-психологических исследований;

20. Контроль функционального состояния плода в акушерстве. Применение в неонатальном периоде развития организма.

 

Представленный перечень не является исчерпывающим. Он будет постепенно расширяться. Основным показанием к применению методов анализа ВСР является наличие вероятных изменений со стороны регуляторных систем организма, в частности изменений вегетативного баланса. Поскольку практически нет таких функциональных состояний или заболеваний, в которых бы не участвовали механизмы вегетативной регуляции, то сфера применения метода анализа ВСР поистине неисчерпаема. Это обусловлено тем, что метод на сегодняшний день, является, пожалуй, единственным доступным, неинвазивным, достаточно простым и относительно дешевым методом оценки вегетативной регуляции. Учитывая широкие перспективы развития метода, тем более важно обеспечить его стандартизацию и сравнимость данных, получаемых разными исследователями

 

4. ОСНОВНЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ И ТЕХНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ

4.1. Требования к длительности регистрации сердечного ритма

 

 

Длительность регистрации сердечного ритма зависит от целей исследования. Так называемые “кратковременные” исследования могут иметь продолжительность от нескольких минут до нескольких часов. Например, при массовых профилактических осмотрах или при предварительных поликлинических и клинических исследованиях применяют 5-минутную регистрацию ЭКГ. При функциональных пробах длительность регистрации может колебаться от 10-15 минут до 1,5 – 2 часов. Во время хирургических операций могут потребоваться контрольные исследования в течение 3-5 часов, наконец, в реанимационных отделениях или при исследовании сна длительность непрерывной регистрации может достигать 10-12 часов. В связи с этим предлагается выделять четыре типа исследований ВСР:

1) Кратковременные (оперативные или обзорные) записи (стандартная длительность – 5 минут);

2) Записи средней длительности (до 1-2-х часов);

3) Многочасовые записи (до 8-10 часов);

4) Суточные (24-х часовые) записи.

В настоящей медицинской инструкции многочасовые и суточные записи не рассматриваются. Что касается записей средней длительности, то в данном случае их использование предполагается в рамках проведения функциональных проб (см. ниже).

Независимо от длительности регистрации при анализе данных в качестве базовых выборок используются 5-минутные сегменты записи. При необходимости характеристики более длительных этапов исследования результаты анализа этих сегментов соответствующим образом суммируются.

 

4.2. Методика исследования ВСР

 

Исследование ВСР может быть параллельным или специализированным. В первом случае оно проводится одновременно с регистрацией ЭКГ для целей диагностики или медицинского контроля или во время Холтеровского мониторирования. Во втором случае это целенаправленное изучение ВСР с использованием специализированных систем.

Целесообразно выделить три вида исследований: а) Исследования в условиях относительного покоя; б) Исследования при проведении функциональных тестов; в) Исследования в условиях обычной деятельности или при выполнении профессиональных нагрузок. Каждый из этих видов исследований характеризуется определенными особенностями методики.

 

Исследования в условиях относительного покоя

 

Регистрируется ЭКГ-сигнал в одном из стандартных (лучше 2-3) или грудных отведениях. Продолжительность записи должна быть, как правило, не менее 5 минут. При наличии нарушений ритма лучше проводить запись не менее 10 минут*. Анализ 2–3 последовательных записей по 5 минут подтверждает условия стабильности физиологического статуса. В экспериментальных и клинических исследованиях должна быть известна ЧСС для корректного сопоставления получаемых данных.

К исследованию ВСР приступают не ранее чем через 1.5-2 часа после еды, в тихой комнате, в которой поддерживается постоянная температура 20-22ºС. Перед исследованием обязательна отмена физиотерапевтических процедур и медикаментозного лечения. Либо эти факторы должны учитываться при оценке результатов исследования. Перед началом исследования необходим период адаптации к окружающим условиям в течение 5-10 минут.

Запись ЭКГ производится в положении лежа на спине, при спокойном дыхании. Обстановка во время исследования должна быть спокойной. Исследование у женщин желательно проводить в межменструальный период, так как гормональные изменения в организме отражаются на кардиоинтервалограмме. Необходимо устранить все помехи, приводящие к эмоциональному возбуждению, не разговаривать с исследуемым и посторонними, исключить телефонные звонки и появление в кабинете других лиц, включая медработников. В период исследования ВСР пациент должен дышать, не делая глубоких вдохов, не кашлять, не сглатывать слюну.