Функциональный метод лечения

Этот метод показан при стабильных переломах позвоночника I степе­ни (не более 1/3 высоты тела позвонка). Принцип метода - иммобилизация перелома разгрузкой и продольным вытяжением позвоночника (как бы гипсовая иммобилизация без гипса). На фоне такой иммобилизации - вос­становление функций позвоночника методами лечебной гимнастики. Этот метод детально разработан и внедрен в практику В. В. Гориневской и Е. Ф. Древинг в 1939 году. В дальнейшем он получил самое широкое распро­странение. В учебно-методической литературе до самого последнего времени функциональный метод излагается всеми авторами практически без изменений (Добровольский В.К., Косицина Н.К., 1971; Дамскер И.С., 1978; Юрьев П.В., 1980; Попов С.Н., Транквилитати A.M., 1988; Дубровский В.И., 1999 и другие).

Для осевой разгрузки применяют продольное вытяжение за подмы­шечные впадины на наклонном щите. Под область физиологических лор­дозов подкладывают валики. Валик должен быть такой высоты, чтобы восполнить имеющийся лордоз, но не усиливать разгибание позвоночника, то есть снять напряжение мышц по удержанию лордозов. На современном этапе оптимальным вариантом для разгрузки позвоночника является ис­пользование детензор-матраса. Детензор-матрас имеет 3 степени плотно­сти для больных с различной массой тела. Ребра детензор-матраса макси­мально облегают контуры тела больного, избавляя мышцы позвоночника от работы по удержанию кривизна. Помимо расслабления мышц детензор-матрас способствует самовытяжению позвоночника. Лечебная гимнастика проводится по 4 периодам (фазам, этапам).

В I периоде решаются следующие задачи:

• улучшение настроения больного,

• восстановление мышечного тонуса нижних конечностей. Общими задачами являются улучшение работы органов дыхания,

кровообращения, выделения, нарушенной в связи с травмой и вынужден­ным положением тела при вытяжении. ЛФК начинают применять со 2-3 дня после перелома, лямки на время занятий снимают. В исходном поло­жении лежа на спине выполняются упражнения для всех суставов рук. Для суставов ног упражнения выполняются, скользя стопами по постели. Ши­роко используются дыхательные упражнения (диафрагмальное и грудное дыхание). Занятия проводятся 2-3 раза в день, продолжительность каждого -10-15 минут. I период, как правило, продолжается 10-14 дней. Критерием для окончания I периода служит положительный результат функциональ­ной пробы: если больной поднимает две выпрямленные ноги и удерживает их в течение 35-40 секунд, ему можно переворачиваться на живот.

С этого момента начинается II период, который заканчивается с раз­решением вставать и ходить. Основной задачей ЛФК является максималь­ное развитие и укрепление мышц спины, то есть формирование естествен­ного мышечного корсета и правильной осанки. Продолжительность заня­тий составляет 40-45 минут 3-5 раз в день. В положении лежа на животе в занятие в большом объеме включают упражнения на создание крепкого мышечного корсета, чтобы к концу первого месяца значительно укрепить мышцы спины и брюшного пресса. В положении лежа на спине начинают использовать упражнения с подъемом ног. Все авторы указывают, что подъем ног не должен превышать угол в 30-45 градусов, чтобы не умень­шать величину поясничного лордоза. В этом же периоде в занятия вклю­чают наклоны туловища в сторону, вначале лежа на спине, а затем лежа на животе.

Через 6 недель после травмы вводится новое исходное положение -упор стоя на коленях. В этом положении выполняются: прогибание спины, поочередное и одновременное поднимание руки и ноги, наклоны и пово­роты туловища в стороны. Еще через неделю вводится следующее исход­ное положение: стоя на коленях с опорой о спинку кровати. В этом поло­жении выполняются различные движения туловищем, кроме наклонов вперед. Если через 45-60 дней после травмы больной выполняет функцио­нальные пробы на развитие силы мышц туловища (удержание позы "лас­точка" в положении лежа на спине и удержание выпрямленных ног в по­ложении лежа на животе), ему рекомендуется переход в положение стоя.

С этого времени начинается III период. Задачей ЛФК этого периода является восстановление подвижности позвоночника во всех направлениях и нормализация походки. Продолжительность занятий - по 45-60 минут 3-4 раза в день. Упражнения даются в исходном положении стоя, в ходьбе, у гимнастической стенки, используются упражнения с предметами (с мячом, палкой, обручем). В занятия включают волейбол, плавание, греблю. Не­сколько раз в день проводится дозированная ходьба. Если в течение трех­часового пребывания на ногах больной не испытывает болей в области пе­релома и чувства тяжести в ногах, ему разрешается сидеть с опорой о спинку стула. К концу третьего месяца в занятия включаются наклоны вперед и приседания с прогнутой и напряженной спиной.

Ориентировочный срок восстановления трудоспособности - 5-8 меся­цев с момента травмы.

Однако данная методика разработана без использования анатомо-биомеханических особенностей функционирования позвоночника и без учета специфики регенерации сломанных позвонков, данные о которой появились значительно позднее. Соответственно, методика по Древинг-Гориневской должна быть пересмотрена, тем более,что травматологи отмечают неудовлетворительные исходы функционального лечения ком­прессионных переломов позвоночника-

Применение современных рентгенологических методов исследования дало возможность выявить определенные закономерности в заживлении сломанных позвонков (Камалов И.И., 1981, 1992). Регенерация тела по­звонка протекает по эндостальному типу и выражается в замещении сло­манных костных балок вновь образованной костной структурой. Периостальный остеогенез ограничивается вентральной поверхностью повреж­денных позвонков, поскольку тела позвонков не имеют надкостницы, и ее функцию при регенерации выполняет связочный аппарат.

В течение первых 12-14 дней рентгенологически определяется уплот­нение костной структуры за счет внедрения костных балок друг в друга и фиксации их в этом положении.

Со 2-4 недели структура костного вещества становится разряженной за счет резорбции поврежденных костных клеток. Процесс некроза и ре­зорбции продолжается до 2-3 месяцев в зависимости от степени компрес­сии. В течение этого времени позвонок требует максимального глажения в силу разреженности его структуры.

Со 2-3 месяца начинают превалировать процессы активного остеогенеза с вентральной зоны тела позвонка. Идет диффузное образование ко­стных клеток, которое заканчивается к 4-6 месяцу после возникновения перелома.

С 6-9 месяца после травмы превалируют процессы репарации костной ткани поврежденного позвонка, сформированные костные структуры ори­ентируются по силовым линиям.

На сроках 10-12 месяцев костное вещество поврежденного позвонка восстанавливается до степени обычной плотности его структуры, вырав­нивается деформация переднего отдела позвонка.