Лечебная физическая культура

В основе алгоритма восстановления функции конечности при неври­тах должен лежать клинико-анатомо-биомеханический анализ функциони­рования мышц, иннервируемых поврежденным нервом.

Однако в литературе по ЛФК комплексное лечение невритов пред­ставлено без соответствующего функционально! и анализа.

Процесс регенерации нервов теснейшим образом связан с условиями крово- и лимфообращения как в самих нервах, так и в окружающих их тка­нях, а также с состоянием мышц, иннервируемых конкретным нервом. Соот­ветственно, индивидуальные программы функционального лечения преду­сматривают восстановление функции мышц, иннервируемых данным нервом на фоне улучшения крово- и лимфообращения поврежденных нервов.

Динамические упражнения для суставов конечностей усиливают кровоснабжение нервов с периферии, поскольку источники кровоснабже­ния мышц и нервов конечностей едины. Динамические упражнения, ис­пользуемые с этой целью, проводятся с участием как здоровой, так и боль­ной конечности, исключая сустав, к которому относятся паретичные мыш­цы. Упражнения выполняются вокруг всех осей суставов с полной ампли­тудой в среднем и быстром темпе. Для еще большего усиления кровоснаб­жения мышц и нервов целесообразно использовать эти же упражнения с сопротивлением (растягиванием резинового бинта), также при фиксации сустава, к которому относится паретичная группа мышц.

При выполнении упражнений на координацию и равновесие улуч­шается кровоснабжение корешков и нервных стволов за счет усиления кровоснабжения спинного мозга. Таким образом, за счет указанных уп­ражнений улучшается кровоснабжение нервных стволов как с периферии, так и с центра. При невритах верхних конечностей эти упражнения выпол­няются в положении стоя и в ходьбе с участием движений для ног, туло­вища, головы, используются различные варианты ходьбы, а также упраж­нения с уменьшением площади опоры. При невритах нижних конечностей применяются упражнения на координацию, выполняемые в положении лежа или сидя.

На фоне упражнений, усиливающих кровообращение нервов конеч­ностей, следует выполнять упражнения, направленные на восстановление функции паретичных мышц. Характеристика физических упражнений представлена в соответствии с тяжестью процесса в нерве - от максималь­ного поражения, сопровождающегося параличом иннервируемых мышц, до минимальных нарушений.

При отсутствии активных движений должны использоваться пассивные упражнения, идеомоторные и упражнения в стимуляции активных движений.

Пассивные упражнения являются прообразом восстанавливаемых будущих активных движений. Значение пассивных упражнений заключается в том, что при их выполнении создаются попытки посыла импульсов в нервные центры, заторможенные из-за отсутствия сокращений парализо­ванных мышц. Кроме того, пассивные упражнения противодействуют раз­витию контрактур в суставах. С помощью пассивных упражнений улуч­шаются трофика парализованной конечности, крово- и лимфоток в ней, что особенно важно при невритах.

Идеомоторные упражнения, выполняемые больными мысленно, вызывают возбуждение корковых и подкорковых центров, повышают эмо­циональный тонус больного. Улучшая трофику мышц при отсутствии их активных сокращений, идеомоторные упражнения тем самым косвенно способствуют восстановлению активных движений в них.

Стимуляция - это побуждение парализованных мышц к сокращению. Суть упражнений в стимуляции активных движений заключается в том, что одномоментно с пассивным движением, проводимым инструкто­ром, больным производится посылка волевого импульса к движению в этом же направлении. Мы рекомендуем проводить стимуляцию до тех пор, пока не появятся активные движения, способные переместить сегмент ко­нечности в горизонтальной плоскости.

При появлении активных движений можно использовать упражнения с помощью, активные свободные и упражнения с сопротивлением. Уп­ражнения с помощью являются активными, но мышцы еще настолько слабы, что для выполнения упражнений требуется помощь. Помощь может быть оказана инструктором или самим больным (здоровой конечностью). Она заключается в том, что за ее счет уменьшается вес сегмента конечно­сти и увеличивается амплитуда движения.

Активные свободные упражнения больной может выполнять без помощи. Для большей эффективности эти упражнения вначале следует выполнять в облегченных условиях, затем - в обычных и, наконец, в за­трудненных. Облегчение работы мышц заключается в уменьшении дейст­вия внешних сил (тяжести, реакции опоры, трения и т. д.). Затруднение достигается увеличением воздействия внешних сил.

Принципиальное значение при восстановлении силы третичных мышц имеет раннее применение упражнений с сопротивлением. Применение оп­тимального (преодолимого третичной группой мышц) сопротивления необ­ходимо для усиления потока нервных импульсов в двигательные нервные ценсопротивлением в сокращении принимает участие максимально возможное количе­ство мышечных волокон. Наибольший лечебный эффект наблюдается при оп­тимальном сочетании величины сопротивления и количества повторений.

Указанная схема восстановительного лечения применима при пора­жении всех нервов конечностей.

В остром периоде заболевания больные занимаются по щадящему дви­гательному режиму. Длительность периода составляет, в зависимости от тяжести поражения, до 3-х недель. Клинические проявления наиболее выра­жены при травматическом неврите с анатомическим перерывом нерва.

Основными задачами данного режима являются:

· улучшение функционального состояния ЦНС;

· содействие активизации защитных воспалительных процессов.

Решению первой задачи способствуют упражнения для мимической и речевой мускулатуры, упражнения на координацию и на расслабление.

Для решения второй задачи используются упражнения, усиливаю­щие общий кровоток.

Кроме физических упражнений большую роль в лечении больных невритами, особенно на щадящем режиме, играет лечение положением. Лечение положением служит для профилактики развития контрактур.

Возникновению контрактур способствует паралич (парез) мышц, пре­обладание тяги здоровых мышц-антагонистов и действие веса сегмента.

Следствием контрактуры может быть перерастягивание нервов и паретичных мышц. Это, в свою очередь, затрудняет восстановление нару­шенных функций. Лечение положением как раз и предупреждает перерастягивание паретичных мышц и нервов.

При неврите лучевого нерва фиксируется лучезапястный сустав и суставы пальцев кисти (лонгетой со стороны ладонной поверхности от кончиков пальцев до середины предплечья).

При неврите локтевого нерва фиксируются IV и V пальцы к III тон­кой резинкой, препятствующей их отведению. Кроме того, осуществляется фиксация IV-V пальцев в выпрямленном положении лонгетой, препятст­вующей сгибанию дистальных фаланг этих пальцев.

При неврите срединного нерва фиксируется лучезапястный сустав при отведенном I и согнутых остальных пальцах. Между I и II пальцами, а также со стороны ладони прокладываются ватно-марлевые валики.

При неврите малоберцового нерва стопу фиксируют с помощью бинто­вания под углом, близким к прямому. Для облегчения ходьбы рекомендуется ношение обуви, обеспечивающей фиксацию голеностопного сустава.

Тонизирующий двигательный режим соответствует подострому пе­риоду заболевания. Этот период совпадает с периодом регенерации, дли­тельность которого, как сказано выше, зависит от характера и глуиины по­ражения, этиологических факторов и общей резистентности организма. Подострыи период широко варьирует по времени от нескольких недель при сотрясениях и ушибах нерва до 12-13 месяцев при глубоком пораже­нии крупных стволов или сплетений.

Соответственно, специальными задачами режима являются:

· усиление обменных процессов:

· предупреждения развития контрактур;

· улучшение кровообращения в мышцах, иннервируемых пораженным нервом;

· предупреждение развития спаек в структурах нерва.
Решению первой задачи содействуют лечебно-бытовые упражнения, упражнения на координацию и равновесие, упражнения для мышечных групп, не относящихся к больным конечностям.

Вторая задача решается с использованием упражнений на расслабле­ние и растягивание мышц-антагонистов, пассивных и пассивно-активных упражнений.

Для решения третьей задачи используются, прежде всего, динамиче­ские упражнения для суставов здоровой конечности, головы, шеи, дыха­тельные упражнения. Для больной конечности - упражнения на мышечные группы, не иннервируемые поврежденным нервом.

Решению последней задачи эффективно содействуют пассивные, пас­сивно-активные и упражнения на растягивание мышц, окружающих по­врежденный нерв.

По-прежнему, как и на щадящем режиме, больные нуждаются в лече­нии положением. На занятиях ЛФК при решении третьей задачи использу­ется фиксация для пораженного сегмента конечности.

Исход невритов может быть различным в зависимости от этиологии, глубины поражения, тяжести процесса, наличия осложнений (рубцы, спай­ки, гематомы). При благоприятном течении неврита и адекватном лечении можно достичь полноценной регенерации поврежденного нерва.

При осложнениях, препятствующих восстановлению анатомической целостности нерва, невозможно достичь восстановления функции конеч­ности. В таких случаях речь может идти лишь о формировании компенса­торных двигательных механизмов.

В этом периоде больные занимаются по восстановительному дви­гательному режиму, Задачами режима являются:

• усиление обменных процессов во всех тканях больной конечности;

• восстановление подвижности в суставах;

• увеличение силы паретичных мышц;

• восстановление функции конечности.

Решению первой задачи содействуют динамические упражнения для суставов больной конечности, выполняемые без фиксации.

Для решения второй задачи используются упражнения на расслабле­ние, упражнения в пассивном растягивании, пассивные упражнения.

На решение третьей задачи направлены пассивные, идеомоторные, упражнения в стимуляции активных движений, а также активные упраж­нения, выполняемые как с помощью, так и самостоятельно.

Решению последней задачи способствуют, кроме вышеперечислен­ных, лечебно-бытовые упражнения, элементы спортивных упражнений.

После упражнений, усиливающих кровоснабжение нервов, необхо­димо использовать упражнения, восстанавливающие функцию паретичной группы мышц. При выполнении этих упражнений приспособления, фикси­рующие сустав, снимают.

Методика восстановления функций паретичных мышц зависит от степени их нарушения. При отсутствии мышечного напряжения (0 баллов) применяются пассивные упражнения, идеомоторные и упражнения в сти­муляции активных движений.

Для достижения лечебного эффекта пассивные упражнения целесо­образно проводить многократно (по 20-30 повторений в медленном темпе) несколько раз в день. При выполнении этих упражнений необходимо сле­дить за тем, чтобы не было перерастягивания парализованных мышц.

При выполнении идеомоторных упражнений больной должен иметь четкое представление о функции парализованной группы мышц и пытать­ся мысленно воспроизвести отсутствующее движение. Перед выполнением идеомоторных упражнений целесообразно выполнение больным реального идентичного движения здоровой конечностью. Сочетание посылки больным волевого импульса к движению с пассив­ным движением, проводимым инструктором, является упражнением в сти­муляции активных мышечных сокращений. При выполнении этих упражне­ний вес сегмента конечности полностью переносится на ^пуки инструктора, чтобы освободить больного от лишнего мышечного напряжения по удержа­нию сегмента конечности. Эти упражнения следует проводить только в гори­зонтальной плоскости с небольшим количеством повторений (не более 4-6), поскольку они требуют значительного волевого напряжения.

Воздействие пассивных, идеомоторных и упражнений в стимуляции активных движений, как правило, приводит к появлению мышечных со­кращений, определяемых пальпаторно (1 балл).

При появлении минимальных активных движений в горизонтальной плоскости (2 балла) используют упражнения, проводимые в этой плоскости с помощью (инструктора или здоровой конечное). Упражнения це­лесообразно проводить также в горизонтальной плоскости для устранения тормозного влияния тяжести сегмента конечности на паретичные мышцы. Число повторений - небольшое (не более 4-6 раз).

При наличии возможности выполнения упражнений в горизонталь­ной плоскости без помощи (3 балла) используют активные свободные уп­ражнения. При выполнении этих упражнений создают облегченные усло­вия для их выполнения. Облегченные условия предусматривают уменьше­ние воздействия внешних сил (тяжесть конечности, сила реакции опоры, сила трения) на работу паретичных мышц.

К способам, облегчающим активные движения, можно отнести осу­ществление движений в горизонтальной плоскости, в воде, с укороченным плечом рычага, на которое действует тяжесть конечности, применения ро­ликовых устройств, подвесов, полированных поверхностей и т. д.

Не дожидаясь восстановления полной амплитуды движения в гори­зонтальной плоскости, следует переходить к упражнениям с оптимальным сопротивлением, выполняемым в этой же плоскости. Эти упражнения сле­дует повторять до утомления мышечной группы, постепенно увеличивая сопротивление. Темп выполнения медленный.

При перемещении сегмента конечности в горизонтальной плоскости с преодолением сопротивления (4 балла) приступают к выполнению упраж­нений в направлении движения снизу вверх сначала без сопротивления (5 баллов), затем с сопротивлением (6 баллов). Выполнение активных упражнений здоровыми мышцами-антагонистами можно использовать при оцен­ке состояния паретичных мышц в 4 балла.

Возможность выполнения упражнений в направлении движения сни­зу вверх с сопротивлением (6 баллов) свидетельствует о клиническом вы­здоровлении.

При восстановлении активных движений следует учитывать быстро развивающуюся утомляемость паретичных мышц и чередовать специаль­ные упражнения с упражнениями на расслабление в соотношении 1:2, позднее - 1:3. По этой же причине важно соблюдать принцип «рассеива­ния» нагрузки.

Облегчение работы паретичных мышц возможно также путем прида­ния конечности положения, при котором паретичные мышцы оптимально растянуты, так как предварительно растянутые мышцы сокращаться с наибольшим эффектом. Такое положение создается при помещении не­большого валика под сустав, к которому относятся паретичные мышцы. Кроме того, подкладывание валика создаст дополнительное облегчение за счет уменьшения плеча рычага, на которое действует тяжесть сегмента ко­нечности.