Ответы на поставленные вопросы

Задача по акушерству - Олимпиада 2020

Первородящая 33 лет, доставлена в акушерский стационар бригадой скорой медицинской помощи с диагнозом: «Беременность 26-27 недель. Угроза преждевременных родов»

Жалобы на нерегулярные тянущие боли внизу живота.

Из анамнеза: ветряная оспа, краснуха, грипп, ОРВИ.

Соматические заболевания: отрицает.

Наследственность: не отягощена.

Менструации с 12 лет, умеренные, безболезненные, по 4-5 дней, через 28-30 дней, регулярные. В браке с 23 лет, муж здоров.

Гинекологические заболевания: хронический сальпингоофорит.

Репродуктивный анамнез:

1 беременность – самопроизвольный выкидыш в 7-8 нед. беременности с выскабливанием полости матки, без осложнений;

2 беременность – самопроизвольный выкидыш в сроке 16 нед. беременности с выскабливанием полости матки, без осложнений;

3 беременность – самопроизвольный выкидыш в сроке 18-19 нед. беременности с выскабливанием полости матки, осложнился острым эндометритом, лечилась в стационаре;

4 беременность - настоящая.

Течение настоящей беременности:

На учете в женской консультации с 10-11 недель.

1 триместр: рвота беременных легкой степени. В посеве из цервикального канала – Streptococcus agalactiae 10⁴ КОЕ/мл.

2 триместр: угроза позднего самопроизвольного выкидыша, амбулаторно получала вагинальный прогестерон 400 мг/сут до 20 нед беременности.

Общая прибавка веса 6 кг, равномерная.

Status praesens objectivus: Рост 168 см, вес 72 кг. Состояние удовлетворительное. Голова не болит. Зрение ясное. При аускультации –дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца – ясные, ритмичные, 76 уд/мин. АД – 120/80 - 115/70 мм рт. ст. Физиологические отправления не нарушены. Отеков нет.

Акушерский статус: Окружность живота 90 см, высота стояния дна матки над лоном – 26 см. Размеры таза 25-28-31-20. Крестцовый ромб правильной формы, размеры 11х11 см. Предполагаемая масса плода 900 г.

Матка овоидной формы, при пальпации возбудима (повышается ее тонус), безболезненная во всех отделах, регулярной родовой деятельности нет. Положение плода продольное. Предлежит тазовый конец плода над входом в малый таз. Шевеление плода ощущает хорошо. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд в мин.

Данные УЗИ: размеры плода соответствуют 26-27 нед. беременности, тазовое предлежание. Предполагаемая масса плода = 920±100г, сердцебиение плода «+», индекс амниотической жидкости - 12 см, плацента – по передней стенке матки. Длина шейки матки – 20 мм, цервикальный канал расширен до 10 мм.

Данные влагалищного исследования: шейка матки по проводной оси таза, укорочена до 1,5 см, размягчена, наружный зев пропускает кончик пальца. Через своды определяется тазовый конец плода, над входом в малый таз. Экзостозов в малом тазу нет. Мыс не достижим. Выделения слизистые, умеренные, без запаха.

Данные лабораторного обследования при поступлении:

Клинический анализ крови: Hb=117 г/л, Ht=36%, Leu=7,3x10⁹, Plt=234x10³.

Биохимический анализ крови: Общий белок = 58 г/л, альбумин 29 г/л, креатинин = 68 ммоль/л, билирубин 7,4 мкмоль/л, АЛТ = 16, АСТ = 14, глюкоза = 3,8 ммоль/л.

Задание к ситуационной задаче по акушерству:

1. Диагноз

2. Обоснование диагноза.

3. Критерии постановки диагноза Истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН).

4. Дифференциальная диагностика.

5. Акушерская тактика. План обследования и лечения. Какие методы лечения и какие препараты могли быть назначены данной пациентке с целью пролонгирования беременности и в какие сроки беременности? Показания к применению сернокислой магнезии?

6. Какой метод родоразрешения предпочтительнее при развитии родовой деятельности?

7. Какова тактика при выявлении β-гемолитического стрептококка у беременной?

8. Какие методы профилактики невынашивания были возможны у этой беременной во втором триместре?

9. Возможен ли цервикальный серкляж в данном клиническом случае? Какие виды серкляжа вы знаете?

10. Возможные показания к родоразрешению в данном клиническом случае и метод родоразрешения?

Эталон ответа к ситуационной задаче по акушерству

Ответы сформулированы на основании клинических рекомендаций и приказов:

1. Приказ №572-н «О утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология…»

2. Преждевременные роды. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2013

3. Истмико-цервикальная недостаточность. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2018

4. Септические осложнения в акушерстве. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2017

5. Приказ ДЗ г. Москвы от 26.02.2019 г. №130 «Об утверждении регламента работы при подозрении на внутриутробную инфекцию и постановке диагноза внутриутробная инфекция у новорожденных»

Ответы на поставленные вопросы

1. Диагноз?

Ответ: 1) Беременность 26-27 недель. 2)Тазовое предлежание. 3)Угроза преждевременных родов. 4)Истмико-цервикальная недостаточность. 5)Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (привычное невынашивание). 6)Носительство β-гемолитического стрептококка. 7)Предстоящие I роды в 33 года.

А. Полный ответ =7 баллов (1 балл за 1 позицию)

Б. Правильно указаны 1-6 позиций =1-6 баллов

В. Неправильный диагноз или его отсутствие – 0 баллов

2. Обоснование диагноза.

Ответ: Диагноз угрожающих преждевременных родов поставлен на основании: 1)жалоб беременной на тянущие боли внизу живота, 2)повышения тонуса матки при пальпации, 3)обнаружение укорочения и размягчения шейки матки при влагалищном исследовании. 4) Диагноз ИЦН подтвержден данными УЗ-цервикометрии (длина сомкнутой части шейки матки 20 мм (≤ 25 мм), расширение цервикального канала до 10 мм на всем протяжении). 5)Диагноз привычного невынашивания: 3 самопроизвольных выкидыша в анамнезе, в том числе 2 поздних самопроизвольных выкидыша. 6) Диагноз носительства β-гемолитического стрептококка – по данным бактериологического обследования, клинических признаков аэробного вагинита не описано.

А. Правильно описаны все 6 позиций = 6 баллов

Б. Правильно описаны 1-5 позиций = 1-5 баллов

В. Неправильные ответы или их отсутствие = 0 баллов

3. Критерии постановки диагноза Истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН).

Ответ: ИЦН характеризуется укорочением длины шейки матки до менее 25 мм (сомкнутых стенок цервикального канала) и/или дилатацией цервикального канала более 10 мм (на всем протяжении) ранее 37 недель беременности, без клинической картины преждевременных родов. Патогномоничный признак – быстрое, малоболезненное укорочение и раскрытие шейки матки во II или начале III триместра беременности, приводящее к позднему выкидышу или преждевременным родам. (Истмико-цервикальная недостаточность. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2018)

А. Правильный ответ =2 балла

Б. Неполный ответ = 1 балл

В. Неправильный ответ или его отсутствие = 0 баллов

4. Дифференциальная диагностика.

Ответ: 1)Дифференциальная диагностика – с преждевременным разрывом плодных оболочек (ПРПO). Проводят осмотр при помощи зеркал, кашлевую пробу, исключают подтекание околоплодных вод (амниотест). 2)С хориоамнионитом – исключить признаки: лихорадка матери (>37,8° C); тахикардия плода (>160-180 ударов в минуту); тахикардия матери (>100-120 ударов в минуту); выделения из влагалища с гнилостным (зловонным) запахом; повышение тонуса матки (оба последних симптома служат поздними признаками инфекции). Лейкоцитоз (>15-18×10⁹/мл) и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы обладают низкой прогностической ценностью для подтверждения наличия инфекции, необходимо определение этих показателей в динамике; СРБ – менее 5 нг/дл. (Септические осложнения в акушерстве. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2017)

А. Правильно описаны 2 позиции = 2 балла

Б. Правильно описана 1 позиция = 1 балл

В. Неправильный ответ = 0 балл

Ответ: 1) Принятие решения о переводе в акушерский стационар третьего уровня (токолиз атосибаном во время транспортировки по схеме). 2) Определение маркеров преждевременных родов (ПСИФР-1 - тест-система Actim-partus). 3) Острый токолиз не более 48 часов - атосибаном (трактоцилом) или β-адреномиметиками (гексопреналином). 4)Профилактика РДС плода глюкокортикоидами: 24 мг бетаметазона (по 12 мг внутримышечно через 24 ч) или 24 мг дексаметазона (по 6 мг внутримышечно каждые 12 ч). 5)При купировании симптомов угрожающих преждевременных родов – решение вопроса о коррекции ИЦН путем установки акушерского пессария в стационаре после получения результатов бактериоскопического и бактериологического обследования (посева цервико-вагинального содержимого и посева мочи на флору и чувствительность к антибиотикам). 6)Применение вагинального прогестерона 200 мг до 34 нед беременности. 7)Продолжить поддерживающий токолиз нифедипином (с получением информированного согласия беременной) или индометацином (до 32 нед). 8)Препараты сульфата магния назначаются с целью нейропротекции плода. (Преждевременные роды. Клинические рекомендации МЗ РФ, 2013)