Виды лекарственной терапии

1. Первичная химиотерапия назначается по поводу местно-распространенного неоперабельного и метастатического процесса. Выделяют излечивающую (см. выше) и паллиативную химиотерапию. Паллиативную химиотерапию назначают больным со злокачественными новообразованиями при выявлении отдаленных метастазов с целью не излечения, а продления жизни и улучшения ее качества. Важными характеристиками паллиативного лекарственного лечения являются умеренная токсичность и удобство его проведения.

2. Адъювантная химиотерапия представляет собой дополнительный метод лечения, назначаемый после выполнения радикальной или циторедуктивной операции или лучевой терапии, т.е. при отсутствии остаточной опухоли и отдаленных метастазов. Основанием для нее являются высокий риск рецидива после выполнения радикальной операции; невозможность прогнозировать, в каких случаях для излечения больного будет достаточно только оперативного лечения; а также неспособность химио-

терапии излечить заболевание при возникновении метастазов. Целью адъювантной химиотерапии являются уменьшение риска появления отдаленных метастазов, увеличение безрецидивной и общей выживаемости больных. Назначение адъювантной химиотерапии показано пациентам, страдающим раком молочной железы, яичника, толстой кишки, остеогенной саркомой, саркомой Юинга. Как правило, применяются комбинации цитостатиков, обладающих высокой эффективностью при лечении диссеминированных форм этих новообразований. 3. Неоадъювантная химиотерапия проводится перед выполнением планового оперативного вмешательства или лучевой терапии с целью уменьшения объемов первичной опухоли и ее регионарных метастазов. Регресс опухолевых очагов позволяет увеличить резектабельность, сократить объем радикальной операции до органосохраняющей и т.п. Последующее патолого-анатомическое исследование предоставляет информацию о степени цитостатического повреждения клеток опухоли (лекарственный патоморфоз). Регистрация выраженного патоморфоза служит основанием для использования эффективных цитостатиков и в адъювантном режиме.

Противопоказания к назначению химиотерапии

1. Невозможность оценить эффект лечения, выявить и устранить его осложнения.

2. Тяжелое состояние больного, при котором даже при уменьшении размеров опухоли и метастазов не ожидается увеличения продолжительности жизни пациента.

3. Малая ожидаемая продолжительность жизни больного, недостаточная для реализации лечебного эффекта химиотерапии.

4. Медленно растущие бессимптомные опухоли, не поддающиеся излечению.

Монохимиотерапия и полихимиотерапия (ПХТ)

Целесообразность назначения комбинированной химиотерапии базируется на кинетических и фармакологических принципах. Выделяют 3 основные теоретические предпосылки преимущества комбинаций цитостатиков по сравнению с монотерапией.

1. Максимальный рост гибели опухолевых клеток наряду с минимизацией токсических эффектов из-за неперекрывающейся дозолимитирующей токсичности.

2. Большие возможности для преодоления эндогенной (первичной) лекарственной резистентности опухолевых клеток.

3. Предупреждение или снижение риска развития вторичной лекарственной устойчивости опухолевых клеток.

Принципы выбора цитостатиков для комбинированных режимов

1. Выбор цитостатиков, обладающих эффективностью в режиме монотерапии. Предпочтение следует отдавать препаратам, вызывающим полный регресс опухоли.

2. Выбор препаратов, обладающих различными механизмами действия и аддитивной или синергичной цитотоксичностью.

3. Использование цитостатиков в оптимальных дозах и режимах, через стандартные временные интервалы (как правило, 14-28 дней), достаточные для восстановления костного мозга.

4. Назначение препаратов с различными механизмами развития лекарственной резистентности (с целью минимизации риска развития перекрестной резистентности).

Резистентность опухоли к противоопухолевой терапии

1. Первичная резистентность объясняется возникновением спонтанных мутаций в клетках опухоли в процессе ее роста. Мутации приводят к появлению клонов, изначально устойчивых к действию цитостатиков.

2. Вторичная резистентность. К механизмам вторичной, т.е. развивающейся в процессе химиотерапии, резистентности опухоли относятся:

- стимуляция цитостатиками (например, цитарабином) синтеза ряда ферментов, вызывающих их инактивацию в клетке;

- повышенное содержание глутатиона, обладающего способностью связывать алкилирующие агенты, ускорять их катаболизм, а также стимулировать репарацию ДНК;

- повышенная активность Р-гликопротеида, мембранного белка, который осуществляет активный транспорт цитостатиков из клетки;

- стимуляция синтеза белков-переносчиков на мембране опухолевых клеток некоторыми цитостатиками (например, метотрексатом). В результате основная часть препарата выводится из клетки, не реализовав свой противоопухолевый эффект.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО

ЭФФЕКТА

Принципы объективной оценки эффективности противоопухолевой терапии были разработаны в конце 1970-х годов и изданы в качестве рекомендаций ВОЗ. Представим их основные положения:

- общий объем опухоли характеризуется посредством оценки измеримых и неизмеримых опухолевых очагов. К измеримым относят очаги, площадь которых можно измерить переумножением двух перпендикулярных диаметров, один из которых - наибольший; к неизмеримым - очаги, которые не могут быть измерены при помощи линейки или циркуля, их динамика оценивается при осмотре, УЗили рентгенологическом исследовании (в частности, лимфангит в легочной ткани, метастазы в коже, костях);

- опухолевые очаги должны оцениваться до начала лечения и в процессе лечения с регулярными интервалами, с использованием одного и того же метода измерения и оценки;

- лечебный эффект оценивается в соответствии со следующими критериями: полный регресс, частичный регресс, стабилизация, прогрессирование.

Полный регресс регистрируется при исчезновении всех клинических проявлений опухолевого процесса; частичный регресс - уменьшение опухолевых очагов более чем на 50 % от их первоначальной площади; стабилизация - регресс очагов менее чем на 50 % или увеличение менее чем на 25 %; прогрессирование - увеличение размеров опухолевых очагов более чем на 25 % или появление новых очагов.

Объективный ответ регистрируется при достижении полного или частичного регресса. Дополнительно выделяют лечебный эффект, включающий, помимо частичного и полного регресса, стабилизацию опухолевого процесса.

Наряду с выраженностью лечебного эффекта оценивается его продолжительность. Выделяют время до прогрессирования или продолжительность объективного ответа (период с момента начала лекарственной терапии до появления признаков прогрессирования заболевания), а также продолжительность полного регресса (период с момента установления полного регресса до появления признаков прогрессирования заболевания).

С 2000 г. для оценки эффекта лечения больных солидными опухолями введены критерии RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumors), характеризующиеся следующим:

- все измерения целевых опухолевых очагов осуществляются посредством определения одного, наибольшего диаметра;

- сумма наибольших диаметров всех целевых очагов регистрируется на исходном уровне; их изменения в процессе лечения будут оцениваться как полный и частичный регресс и стабилизация.

Не менее важным, чем объективный ответ, критерием оценки эффективности лекарственной терапии является качество жизни больного. Это понятие включает функциональное состояние больного, симптомы, связанные с заболеванием или его лечением, половую функцию, удовлетворенность медицинской помощью и т.п. Для оценки качества жизни используют специальные анкеты, на вопросы которой пациент отвечает самостоятельно.