Злокачественная обструктивная кишечная непроходимость

• Функциональная или частичная непроходимость:

- прекращение приема осмотических и стимулирующих слабительных, препарата выбора для получения адекватного стула - докузат;

- избегать приема пищи, богатой растительными волокнами и клетчаткой, частый прием небольших количеств жидкости;

- при отсутствии колик и нормальном отхождении газов лечение следует начинать с противорвотных препаратов, обладающих прокинетическими свойствами (метоклопрамид, домперидон). При развитии полной непроходимости прием этих препаратов следует прекратить.

• Полная непроходимость:

- если позволяет состояние пациента, рассмотреть вопрос о хирургическом лечении;

- циклизин для устранения тошноты;

- устранение рвоты с помощью галоперидола и антисекреторной терапии;

- при обструкции выходного отдела желудка с развитием быстрой дегидратации - назогастральный зонд, внутривенная гидратация, ранитидин (парентерально);

- при полной дистальной обструкции - гиосцина бутилбромид (устраняет колики, однако антисекреторный эффект в полной мере достигается только через 3 сут) или октреотид (при необходимости достижения более быстрого и мощного антисекреторного эффекта).

Гастростаз:

- прокинетики (метоклопрамид, домперидон). Не следует назначать прокинетики одновременно с препаратами, обладающими антихолинергической активностью (димедрол, гиосцина бутилбромид);

- при неэффективности добавить антисекреторную терапию - ранитидин, в более тяжелых случаях - октреотид.

Побочные эффекты лекарственных средств

• Тошнота и рвота на фоне приема опиоидов:

- в самом начале приема опиоидов профилактический эффект оказывает прием прокинетиков (метоклопрамид, домперидон);

- на фоне приема: галоперидол (1,5-2,5 мг/сут), дроперидол;

- при неэффективности заменить галоперидол на левомепромазин.

• Химиотерапия.

Препараты, применяемые для профилактики и лечения тошноты и рвоты на фоне химиотерапии, приведены в табл. 7.7.

Примечание.

* Антагонист 5-НТ₃-рецепторов: ондансетрон, гранисетрон, трописетрон, доласетрон, палоносетрон.

Тошнота и рвота, связанные с движением

• Вестибулярные расстройства:

- димедрол;

- гиосцина гидробромид;

- при неэффективности циннаризин.

• Опухоли органов брюшной полости и таза (см. выше).

• Прием опиоидов (см. выше).

Тошнота и рвота психогенной этиологии (тревога)

• Психотерапия и анксиолитики (избегайте назначения диазепама).

Тошнота и рвота, связанные с несколькими причинами или неясной этиологии

• Левопромазин.

• При неэффективности добавить дексаметазон.

Запор

Запор является одним из наиболее распространенных симптомов среди здоровых людей, он возникает у 1-6 %, среди пациентов, направляемых в хосписы и отделения паллиативной помощи, - у45 %. У больных, получающих опиоиды, без профилактического лечения запор развивается почти в 95 % случаев.

Классификация. Запор может быть временным (эпизодическим) и длительным (хроническим). Выделяют (J. Lannard-Jones) следующие разновидности хронического запора, связанные:

• с образом жизни;

• с воздействием внешних факторов;

• с эндокринными и метаболическими нарушениями;

• с неврологическими факторами:

- связанные с гастроэнтерологическими заболеваниями;

- связанные с патологией аноректальной зоны.

Причины запора у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи:

• снижение физической активности: иммобилизация, слабость, невозможность самостоятельного посещения туалета;

• нарушение питания: уменьшение приема пищи, щадящая диета (с низким содержанием растительных волокон и клетчатки), анорексия/кахексия;

• дегидратация: недостаточное потребление жидкости, увеличение потери жидкости (рвота, полиурия, избыточное потоотделение);

• нарушение моторики кишечника: невозможность обеспечения нормального внутрибрюшного давления, тазовые расстройства, кишечная непроходимость;

• метаболические расстройства: гиперкальциемия, гипокалиемия;

• прием лекарственных препаратов: опиоиды, диуретики, антихолинергические препараты, ингибиторы 5НТ₃-рецепторов, аналоги соматостатина, антагонисты кальция, антациды, препараты железа;

• депрессия.

Обследование. Необходимо провести тщательный сбор жалоб и анамнеза. Поставить диагноз запора позволяет наличие двух из перечисленных клинических проявлений и более:

• частота стула реже 3 раз в нед;

• длительный и многоэтапный акт дефекации, требующий дополнительных потужных усилий;

• плотная консистенция кала;

• отхождение кала небольшими порциями («овечий» кал);

• ощущение неполного опорожнения;

• ощущение препятствия опорожнению;

• необходимость ручного пособия для эвакуации кала.

В первую очередь следует исключить острую кишечную непроходимость: почти у всех больных с полной кишечной непроходимостью наблюдаются тошнота и рвота, кроме того, выявляются абдоминальная висцеральная боль (спастического характера), вздутие живота, отсутствие кишечных шумов, тимпанический звук при перкуссии живота, шум плеска, отсутствие отхождения газов. Следует исключить такие причины запора, как сахарный диабет, гипотиреоз, системная склеродермия, болезнь Паркинсона, заболевания аноректальной области, а также возможные осложнения запора: боль в животе или усиление хронической боли у пациентов с опухолями брюшной полости и забрюшинного пространства, вздутие живота, абдоминальный дискомфорт, тошнота и рвота, диарея «переполнения» (парадоксальная диарея), геморрой и анальные трещины, задержка мочи.

Каловый завал. Клинические проявления калового завала: длительный запор, боли в животе, дискомфорт в области прямой кишки, парадоксальная диарея, недержание кала, тошнота, рвота, поллакиурия, недержание мочи.

Непосредственное обследование больного. Оценивают нутритивный статус пациента, состояние кожных покровов (бледность, сухость, расправление кожной складки), при исследовании живота обращают внимание на наличие пальпируемой опухоли или каловых масс, вздутия, напряжения, проводят аускультацию живота. Всем больным обязательно выполняют пальцевое исследование прямой кишки. Также необходимо оценить неврологический статус.

Лабораторно-инструментальные исследования. Проводятся в зависимости от наличия клинических показаний и обычно включают общий анализ крови, определение кальция, калия, глюкозы, креатинина и ТТГ. В некоторых случаях для оценки степени тяжести запора необходимо провести рентгенографию органов брюшной полости с определением «индекса запора». Для этого оценивают количество каловых масс в каждом квадранте в соответствии со следующей шкалой и складывают полученные баллы:

0 - нет каловых масс;

1 - каловые массы занимают менее 50 % просвета кишки;

2 - каловые массы занимают более 50 % просвета кишки;

3 - каловые массы полностью занимают просвет кишки.

При сумме баллов >7 речь идет о тяжелом запоре, требующем неотложного лечения.

Лечение

Методы лечения запора:

• слабительные, увеличивающие объем содержимого кишечника (клетчатка);

• размягчающие, осмотические (лактулоза, сульфат магния), раздражающие (сенна, бисакодил) слабительные и детергенты (докузат натрия);

• прокинетики (метоклопрамид, цизаприд);

• клизмы;

• агонисты 5-НТ₄-рецепторов.

Классификация слабительных средств представлена в табл. 7.8.

Профилактика. Общие меры заключаются в обеспечении достаточного поступления жидкости (1,6-2,0 л), поощрении физической активности (в зависимости от переносимости). Увеличение содержания в пищевом рационе клетчатки и растительных волокон, как правило, плохо переносится пациентами, поэтому необходим индивидуальный подход.

Больные, получающие опиоиды. При начале терапии опиоидами необходимо одновременно обеспечить достаточную пероральную гидратацию и начать комбинированную терапию: препараты сенны (1-2 таблетки) + докузат натрия (100 мг) 2 раза в день, если в течение суток стула не будет, добавить на ночь бисакодил 10 мг (при отсутствии стула принять бисакодил утром). В дальнейшем дозы препаратов титруют до обеспечения нормальной работы кишечника (обычно достаточно назначить препараты сенны - по 2-4 таблетки 2 раза в сутки).

Установившийся запор. При отсутствии стула в течение 3 сут и более возникает необходимость в клизме и назначении ректальных свечей.

Полная ампула прямой кишки:

• мягкие каловые массы - 2 свечи с бисакодилом;

• плотные каловые массы - 1 глицериновая свеча + 2 свечи с бисакодилом;

• при отсутствии эффекта - ретенционная клизма с растительным маслом.

Пустая ампула прямой кишки: на ночь - ретенционная клизма с растительным маслом, утром - высокая клизма с колоксилом.

Пациенты, получающие опиоиды: сульфат магния или лактулоза (30-60 мл 2-4 раза в сутки); фосфорно-содовая клизма.

Следует избегать длительного приема осмотических слабительных (возможны нежелательные водно-электролитные расстройства) и лактулозы (приводит к вздутию живота).

Таблица 7.8. Классификация слабительных средств

Диарея

Диарея (частота стула >3 раза в сутки при объеме кала не менее 200 г в сутки) встречается у 4-5 % взрослого населения западных стран; у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи, ее частота возрастает до 10 %.

Классификация. Выделяют острую инфекционную диарею (до 2 нед) и хроническую диарею (>4 нед).

Острая инфекционная диарея

• Распространенная диарея (или диарея путешественников).

• Нозокомиальная диарея (начало не ранее чем через 3 дня после госпитализации).

• Персистирующая диарея (более 7 дней).

• Диарея при иммунодефиците. Хроническая диарея

• Заболевания толстой кишки (онкологические и воспалительные).

• Воспалительные заболевания тонкой кишки.

• Мальабсорбция.

• Мальдигестия (вследствие внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы).

• Расстройства моторики кишечника.

• Дисбактериоз.

• Артифициальная диарея (на фоне приема слабительных).

• Парадоксальная диарея (диарея переполнения при запоре). Обследование. Необходимо собрать анамнез и жалобы для установления:

а) органического или функционального характера диареи;

б) механизма диареи (воспалительный, секреторный, моторный, мальабсорбция);

в) специфических форм диареи.

При обследовании больного следует обратить внимание на семейный анамнез, наличие перенесенных операций на органах брюшной полости, панкреатита, сахарного диабета, употребление лекарственных препаратов (слабительных, противоопухолевых). Лабораторные исследования определяются клиническими показаниями и обычно включают общий анализ крови, определение СОЭ, С-реактивного белка, биохимический анализ крови (креатинин, глюкоза, кальций, калий, железо), показатели функции печени и ТТГ.

Лечение

Меры общего порядка. Регидратация, диета (бананы, рис, яблочный сок и сухари), белое куриное мясо, вареные яйца. Овощи, особенно кабачки и капусту, следует исключить из рациона.

Лекарственная терапия. Лекарственная терапия диареи в зависимости от причин представлена в табл. 7.9.

Таблица 7.9. Лечение диареи

Причина диареи I Лечение

Антибиотики широкого спектра действия (клиндамицин, цефалоспорины, пенициллин)

Метронидазол, ванкомицин

Окончание табл. 7.9

Коррекция конституциональных симптомов

Слабость

Слабость - один из самых распространенных симптомов у пациентов, нуждающихся в паллиативной помощи; она наблюдается, по разным оценкам, в 69-96 % случаев.

Диагностические критерии. Перечисленные ниже симптомы наблюдались в прошлом месяце ежедневно или почти ежедневно в течение не менее 2 нед:

• значительная слабость, уменьшение энергичности, повышенная необходимость в отдыхе, не пропорциональная изменению уровня активности;

• 5 из перечисленных признаков или более:

- жалобы на генерализованную мышечную слабость или тяжесть в конечностях;

- снижение концентрации внимания;

- снижение мотивации или интереса к происходящему в повседневной жизни;

- нарушение сна;

- сон не приносит отдыха и восстановления сил;

- выраженное эмоциональное восприятие собственной слабости;

- трудности в выполнении повседневной активности;

- нарушение кратковременной памяти;

- постнагрузочное недомогание продолжительностью несколько часов.

Основные причины слабости у онкологических больных:

• первичные факторы: злокачественное новообразование, хроническая боль, интоксикация, анемия;

• побочные эффекты лечения;

• психологические факторы: депрессия, тревога, нарушение сна;

• метаболические факторы: похудение, изменение нутритивного статуса, нарушение водного и электролитного баланса;

• снижение общего уровня физической активности, детренированность;

• сопутствующие заболевания.

Обследование. Включает в себя сбор жалоб и анамнеза с акцентом на оценке выраженности слабости, временных параметров (начало, длительность, особенности течения, распределение в течение суток), выявление провоцирующих и усугубляющих, а также улучшающих состояние факторов. Необходимо выявить потенциально устранимые причины слабости, оценить неврологический (нейропатия) и психический (депрессия) статус. Объем лабораторных и инструментальных исследований определяется в зависимости от клинических показаний. Выраженность слабости и ее общее влияние на состояние пациента можно оценить с помощью распространенного краткого опросника для оценки слабости.