2020-04-12
121
Пациенты с COVID-19 часто имеют осложнения основных заболеваний и получают различные виды лекарств. Таким образом, мы должны уделять больше внимания побочным реакциям на лекарства и взаимодействию лекарств, во избежание лекарственных повреждений органов и для повышения эффективности лечения.
1 Выявление нежелательных лекарственных реакций
Было показано, что у пациентов с COVID-19, которые получали противовирусное лечение лопинавиром / ритонавиром, комбинированное с арбидолом, частота нарушений функции печени составляет 51,9%. Многофакторный анализ показал, что противовирусные препараты и другие сопутствующие препараты являются двумя независимыми факторами риска нарушения функции печени. Таким образом, следует усилить мониторинг нежелательных лекарственных реакции; ненужные комбинации лекарств должны быть сокращены. Основные нежелательные реакции противовирусных препаратов включают в себя:
(1) Лопинавир / ритонавир и дарунавир / кобицистат: диарея, тошнота, рвота, повышение аминотрансферазы в сыворотке крови, желтуха, дислипидемия, повышение уровня молочной кислоты. После отмены препарата симптомы исчезают.
|
|
|
(2) Арбидол: повышение сывороточной аминотрансферазы и желтуха. В сочетании с лопинавиром частота осложнений еще выше. После отмены препарата симптомы исчезают. Иногда может быть вызвано замедление ритма сердца; таким образом, необходимо избегать комбинации арбидола с ингибиторами бета-рецепторов, такими, как метопролол и пропранолол. Мы предлагаем прекратить прием данных препаратов, когда частота сердечных сокращений падает ниже 60 / мин.
(3) Фапилавир: повышение мочевой кислоты в плазме, диарея, нейтропения, шок, молниеносный гепатит, острое повреждение почек. Нежелательные реакции обычно наблюдались у пожилых пациентов или пациентов, у которых имелась цитокиновая буря.
(4) Хлорохин фосфат: головокружение, головная боль, тошнота, рвота, диарея, различные виды кожных высыпаний. Наиболее серьезной нежелательной реакцией является остановка сердца. Основной нежелательной реакцией является токсичность для глаз. Перед приемом препарата должна быть исследована электрокардиограмма. Данный препарат должен быть запрещен у пациентов с аритмией (например, блоком проводимости), заболеванием сетчатки или потерей слуха.
2 Терапевтический лекарственный мониторинг
Некоторые противовирусные и антибактериальные препараты требуют проведение терапевтического лекарственного мониторинга (TDM). В табл. 1 представлены концентрации таких препаратов в плазме и корректировка их дозировки. После появления отклонений концентрации лекарственного средства в плазме схемы лечения должны быть скорректированы с учетом клинических симптомов и сопутствующих препаратов.
|
|
|
Таблица 1. Диапазон концентраций и сигнальных точек распространенных TDM препаратов для пациентов с COVID-19
| Наименования препарата | Временные точки сбора крови | Диапазон концентраций | Принципы корректировки дозировки |
| лопинавир / ритонавир | (пик) 30 минут после введения препарата (минимальная концентрация) 30 минут до введения препарата | лопинавир: (минимальная концентрация) > 1 мкг / мл (пик) <8,2 мкг / мл | Коррелирует с эффективностью препарата и побочными эффектами. |
| имипенем | 10 минут до введения препарата | 1~8 мкг / мл | Интерпретация и корректировка концентрации лекарственного средства в плазме на основе MIC исследуемых патогенов |
| меропенем | 10 минут до введения препарата | 1~16 мкг / мл | |
| ванкомицин | 30 минут до введения препарата | 10 ~ 20 мг/л (15-20 мг / л для тяжелой МРЗС инфекции) | Минимальная концентрация коррелирует с частотой неудач противоинфекционной терапии и почечной токсичностью. Когда концентрация слишком высока, требуется снижение частоты приема препарата или разовой дозы. |
| линезолид | 30 минут до введения препарата | 2~7 мкг / мл | Минимальная концентрация коррелирует с побочными реакциями, связанными с миелосупрессией. Должен осуществляться тщательный рутинный мониторинг показателей крови |
| вориконазол | 30 минут до введения препарата | 1~5,5 мкг / мл | Минимальная концентрация коррелирует с терапевтической эффективностью и побочными реакциями, такими как нарушение функции печени. |
3 Внимание на потенциальные лекарственные взаимодействия
Противовирусные препараты, такие как лопинавир / ритонавир, метаболизируются через фермент CYP3A в печени. В случае получения пациентами сопутствующих лекарств должны тщательно проверяться потенциальные лекарственные взаимодействия В табл. 2 показано взаимодействие между противовирусными препаратами и распространенными препаратами для лечения основных заболеваний.
Таблица 2. Взаимодействия между противовирусными препаратами и распространенными препаратами для лечения основных заболеваний.
| Наименования препарата | Потенциальные взаимодействия | Противопоказание при л комбинированном лечении |
| лопинавир / ритонавир | В сочетании с препаратами, связанными с метаболизмом CYP3A (например, статины, иммунодепрессанты, такие как такролимус, вориконазол), концентрация комбинированного препарата в плазме может увеличиваться; приводя к увеличению AUC для ривароксабана, атровастатина, мидазолама на 153%, в 5,9 раза, в 13 раз, соответственно. Обращают внимание на клинические симптомы и применяют TDM. | Запрещено совместное применение с амиодароном (фатальная аритмия), кветиапином (тяжелая кома), симвастатином (рабдомиолиз). |
| дарунавир / кобицистат | В сочетании с лекарственными средствами, связанными с метаболизмом CYP3A и / или CYP2D6, концентрация комбинированного препарата в плазме может увеличиваться. Смотрите лопинавир / ритонавир | Смотрите лопинавир / ритонавир |
| арбидол | Он взаимодействует с CYP3A4, субстратами UGTlA9, ингибиторами и индукторами. | — |
| фапилавир | j Теофиллин увеличивает биодоступность фапилавира. k Он увеличивает биодоступность ацетаминофена в 1,79 раза. l В сочетании с пиразинамидом он повышает уровень мочевой кислоты в плазме. m В сочетании с пиразинамидом он повышает уровень репаглинида в плазме. | — |
| Хлорохин фосфат | — | Запрещается сочетать с препаратами, которые могут привести к удлинению интервала Q-T (например, моксифлоксацин, азитромицин, амиодарон и т. д.). |
Примечание: "—”: нет соответствующих данных; TDM: терапевтический лекарственный мониторинг AUC: площадь под кривой; UGT1A9: уридиндифосфат глюкозидаза 1А9.
|
|
|
4 Предотвращение медицинского ущерба в особых группах населения
Особые группы населения включают беременных женщин, пациентов с печеночной и почечной недостаточностью, пациентов с искусственной вентиляцией легких, пациентов, проходящих непрерывную заместительную почечную терапию (CRRT) или экстракорпоральную мембранную оксигенацию (ЭКMO) и т. д. Во время приема препарата должны быть отмечены следующие аспекты.
(1) Беременные женщины
Можно использовать таблетки лопинавир / ритонавир. Фавипиравир и хлорохин фосфат запрещены.
(2) {2) Пациенты с печеночной недостаточностью. Предпочтительны препараты, которые выводятся без изменений через почки, такие как пенициллин и цефалоспорины и т. д.
(3) (3) Пациенты с почечной недостаточностью (в том числе находящиеся на гемодиализе)
Предпочтительны препараты, которые метаболизируются через печень или выделяются через печень и почки, такие как линезолид, моксифлоксацин, цефтриаксон и др.
(4) (4) Пациенты на CRRT в течение 24 часов. Для ванкомицина рекомендуется сзедующая схема: нагрузочная доза 1 г и поддерживающая доза 0,5 г, каждые 12 часов. Для имипенема максимальная суточная доза не должна превышать 2 г.
