VI. Эндокринная система

Осмотр и пальпация:

Нарушение веса, роста,телосложения и пропорциональности частей тела (истощение, ожирение, степень выраженности, преимущественная локализация).  

Наличие вторичных половых признаков противоположного пола (наличие гирсутизма, евнухоидизма, вирилизма, феминизма).

Изменения кожи (чрезмерная потливость, сухость, истончение, огрубление, гиперпигментация - бронзовый оттенок, фурункулез, зуд промежности, появление багровых кожных рубцов).

Изменения волосяного покрова (избыточное выпадение волос, избыточное оволосение, рост волос в несвойственных данному полу месте.

Глазные симптомы: Грефе, Кохера, Мебиуса, Штельвага, Дельримпеля, Эллинека, экзофтальм, энофтальм.

Щитовидная железа:наличие увеличения (степень увеличения). Пальпаторно: консистенция, поверхность (гладкая, бугристая), наличие узлов, болезненность.

Аускультация сосудов щитовидной железы.

 

 

VII. СИСТЕМА КРОВИ .

Осмотр:

Цвет кожных покровов и слизистых. Оттенок бледности (алебастровый, желтоватый, восковой). Наличие вишнево-красного цвета кожи, лица, шеи, конечностей. Наличие кровоизлияний на коже (петехии, пурпура, кровоподтеки). Наличие сухости кожи, ломкости волос. Ногти: (форма, ломкость, исчерченность, койлонихии).

Осмотр полости рта - наличие атрофии сосочков языка (хентеровский глоссит), альвеолярной пиореи, некротическо-язвенной ангины.

Видимые лимфатические узлы. Асимметрия живота, видимое увеличение селезенки и печени.

Пальпация:

Наличие болезненности при надавливании и постукивании на плоские кости и эпифизы трубчатых костей.

СЕЛЕЗЕНКА: данные пальпации (величина, консистенция, характеристика края - острый, тупой; поверхность - гладкая, бугристая, зернистая, болезненность, подвижность при дыхании).

Перкуссия: границы селезеночной тупости, размеры селезёнки по Курлову.

Шум трения брюшины над областью селезенки.

ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ (см. общий осмотр)

 

VIII. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ.

Судороги мышц нижних конечностей, чувство онемения различных участков тела, изменение чувствительности и движения конечностей. Ориентировка в месте, времени и ситуации. Контактность.

Походка, симптом Ромберга, наличие параличей, парезов. Состояние зрачков,реакция их на свет. Наличие нистагма.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании жалоб, истории заболевания и жизни, результатов объективного исследования (осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации), формулируется диагностическое заключение с указанием выявленных синдромов и намечается план лабораторного и инструментального исследования, необходимого для уточнения диагноза.

 

 

ДАННЫЕ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Приводятся данные общего анализа крови, мочи и других лабораторных и инструментальных исследований, необходимых для постановки диагноза. Протоколы анализов необходимо прокомментировать с указанием выявленных отклонений.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Ссылаясь на ранее используемые аргументы, изложенные в разделе "Предварительный диагноз" (можно повторить), а также на данные дополнительных методов исследований, необходимо сформулировать диагноз основного заболевания, его осложнения и сопутствующих заболеваний.

 

ПРИНЦИПИАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Необходимо указать, какой режим должен соблюдать больной, какой диеты необходимо придерживаться и написать 5-6 рецептов лекарственных препаратов, действующих на этиологические и патогенетические факторы данной патологии.

 

 

Дата курации ______________

Подпись куратора __________________

 

ОБРАЗЕЦ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ НА КАФЕДРЕ

ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННЕЙ МЕДИЦИНЫ

I. ТИТУЛЬНЫЙ ЛИСТ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ.

Крымский медицинский институт им. С.И. Георгиевского.

Кафедра пропедевтики внутренней медицины

Заведующий кафедрой __ проф. Крутиков С.Н. _________

Преподаватель ____________________________________

 

История болезни №______________

 

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество больного)

 

 

Клинический диагноз: _______________________________________________

Основное заболевание:______________________________________________

 

Осложнение:_______________________________________________________

Сопутствующие заболевания:_______________________________________

 

Куратор-студент______курса________группы_________факультета

 

 

------------------------------------------------------------------------

II. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ.

1. Фамилия, имя, отчество: Соловьёва Вера Ивановна.

2. Возраст: 25 лет.

3. Национальность: русская.

4. Семейное положение: замужем.

5. Образование: среднее (10 классов).

6. Место работы и должность: з-д 1 мая, консервный цех, аппаратчица.

7. Домашний адрес: ул. Авиационная, 17.

8. Дата поступления в стационар: 21 декабря 2005 г.

 

III. РАССПРОС БОЛЬНОЙ

Жалобы.

При поступлении предъявляла жалобы на колющие боли в нижней части правой подмышечной области, возникающие при глубоком вдохе и во время кашля, не иррадиирущие. Предпочитает лежать на правом боку.

Кашель редкий в течение всего дня, с выделением небольшого количества густой и вязкой мокроты "ржавого" цвета. Одышка при медленной ходьбе по палате или коридору. Выраженная общая слабость, потливость, головокружение при вставании с постели. Подъём температуры до 39⁰С - 40⁰С. Аппетит снижен. Стул один раз в 2-3 дня. Сон прерывистый (вследствие кашля и болей в грудной клетке).