Предварительны диагноз

Анализ симптомов, полученных при расспросе, осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации больной, даёт возможность выделить следующие синдромы:

1. Болевой, связанный с поражением плевры:

Колющие боли в нижней части грудной клетки справа, усиливающиеся при дыхании и кашле, уменьшающиеся при положении на больном боку. Кожная гиперестезия по подмышечной области справа.

2. Инфекционно-токсической:

Высокая температура с быстрым её подъемом, озноб, потливость, слабость, нарушения аппетита и сна, бледная и влажная кожа, умеренная тахикардия и гипотония. Подобный синдром может развиваться при гиперергической реакции организма на бактериальную или вирусную инфекцию.

3. Уплотнения лёгкого:

Отставание правой половины грудной клетки при дыхании, усиление голосового дрожания и бронхофонии справа, тупой перкуторный звук и бронхиальное дыхание в проекции нижней доли правого легкого.

4. Нарушение функции внешнего дыхания:

Одышка при незначительной физической нагрузке. Тахипноэ в покое.

Таким образом, острое начало заболевания после переохлаждения, наличие болевого, инфекционно-токсического синдромов, синдрома уплотнения легочной ткани в нижней доле правого легкого, нарушение функции внешнего дыхания позволяют поставить предварительный диагноз - правосторонняя нижнедолевая крупозная пневмония.

План дополнительных исследований.

1. Общий анализ крови.

2. Исследование крови на С-реактивный белок, общие белок и его фракции для оценки реактивности организма.

3. Анализ мокроты с посевом на микрофлору для определения чувствительности ее к антибиотикам - для уточнения диагноза и выбора медикаментов.

4. Анализ мокроты на ВК - с целью исключения туберкулеза.

5. Общий анализ мочи.

6. Реакция Вассермана, проба на СПИД.

7. Анализ кала на яйца глистов.

8. Рентгенограмма легких - для уточнения диагноза.

9. Спирография - для определения функции внешнего дыхания.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА.

1. Общий анализ крови (от 21.XII)

Эритроциты - 3,9*10¹²/л

Гемоглобин - 130 г/л

Цветовой показатель - 1,0

Лейкоциты - 22,6*10⁹/л

Лейкограмма (в %): Эоз.-0, Палочк.-12, Сегм.-71, лимф.-15, мон.-2.

СОЭ - 35 мм/час.

Заключение: имеется выраженный лейкоцитоз, анэозинофилия, нейтрофильный сдвиг влево, относительная лимфоцитопения, значительно ускоренная СОЭ. Эти нарушения характерны для острого воспалительного процесса при гиперергической реакции организма, спровоцированным микробным возбудителем.

2. Общий анализ мочи (от 21.XII)

Цвет - насыщенно-желтый

Прозрачность - незначительно понижена

Слизь в умеренном количестве

Относительная плотность - 1017

Белок - 0,033 г/л

Сахар не найден

Эритроциты свежие, 5-7 в поле зрения, лейкоциты 8-10 в поле зрения.

Заключение: слизь, незначительная протеинурия, микрогематурия. Если подготовка к сбору мочи была правильной, эти изменения могут быть обусловлены реакцией организма на высокую температуру и интоксикацию.

3. Анализ мокроты (от 21.XII)

Количество 4 мл. Консистенция жидкая. Цвет "ржавый", характер слизисто-гнойный. Микроскопия: лейкоцитов 30-40 в поле зрения, эритроциты свежие - 20-30 в поле зрения, ВК не обнаружены. Большое количество грамм '+' диплококков и другой кокковой флоры.

При посеве выделен пневмококк, чувствительный к пенициллину, тетрациклину, мономицину.

Заключение: такая мокрота характерна для крупозной пневмонии, судя по результатам посева, вероятным возбудителем является пневмококк.

4. Биохимическое исследование крови (от 21.XII)

С - реактивный белок +++,

Протеинограмма: Общий белок - 75,0 г/л,

альбумины - 51%, альфа-1-глобулины - 5%,

альфа-2-глобулины - 12%, бета-глобулины - 11%,

гамма-глобулины - 21%.

Заключение: имеется сдвиг белковых фракций, характерных для острого воспалительного процесса.

5. Реакция Вассермана и на СПИД - отрицательные.

6. Исследование кала на яйца глистов. Яйца глистов в кале не найдены.

7. Рентгенограмма органов грудной клетки (от 21.XII)

Справа определяется интенсивное затемнение легочной ткани, занимающее всю нижнюю долю правого легкого. Остальные легочные поля прозрачны. Правый корень расширен, бесструктурен. Правый купол диафрагмы недифференцируется, левый купол подвижен. Синусы свободные. Размеры сердечной тени соответствуют норме.

Заключение: данные рентгенографии характерны для крупозной нижнедолевой пневмонии.

8. Спирография: ЖЕЛ - 1,7 л (50% к должной),

ФЖЕЛ - 1,4 л (84% к ЖЕЛ).

Заключение: значительно снижена ЖЕЛ, что характерно для нарушения вентиляции легких преимущественно по рестриктивному типу (вторая степень дыхательной недостаточности по рестриктивному типу).

9. Температурный лист:

Дни

21.XII

22.XII

23.XII

24.XII

25.XII

26.XII

27.XII

t,^oC

VI. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.

Результаты дополнительных исследований больной, в частности рентгенограмма, клинический анализ крови и анализ мокроты, подтвердили предварительный диагноз. Рост в посеве пневмококков позволяет высказаться с определенной долей вероятности (так, как в мокроте есть и другая флора) в пользу пневмококковой этиологии пневмонии. Учитывая все выше сказанное, окончательный диагноз может быть сформулирован так:

Основное заболевание: острая правосторонняя нижнедолевая крупозная пневмония, вероятно, пневмококковой этиологии.

Осложнение: дыхательная недостаточность II степени по рестриктивному типу.

VII. ПРИНЦИП ЛЕЧЕНИЯ.

Щадящий режим. Диета № 15. Полноценное питание с использованием овощных и фруктовых соков (витамины). Обильное питье.

Rp. Claforani 1,0

D.t.d. № 20

S. По 1,0 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки.

Rp. Tab. Sulfadimezini 0,5 № 20

D.S. По 1 табл. 4 раза в день.

Банки или горчичники на спину.

Дата курации ______________ Подпись куратора __________________