Опухолевидные образования, или ложные опухоли, кисты яичника это не истинные опухоли, а образования, которые возникают за счёт накопления (ретенции) жидкости в полости.
Ложные опухоли или опухолевидные образования яичника растут за счёт накопления жидкости в полости. При накоплении жидкости в полости фолликула возникает фолликулярная киста, в полости жёлтого 86 тела ― лютеиновая (геморрагическая) киста, основой параовариальной кисты является эпителий мезонефрона.
Фолликулярные кисты — ложные опухоли, образующиеся из неразорвавшегося яйцевого пузырька, в котором погибает яйцеклетка. Они не обладают способностью к пролиферации, величина их обычно не превышает 10 см. Макроскопически представляют собой полостное однокамерное образование с тонкими стенками, выстланными гранулезными клетками. Частота этих кист у детей в возрасте от 13 до 17 лет равна 9,8%.
Кисты желтого тела — опухолевидные образования яичников, в полости которых содержится транссудат из кровеносных сосудов, пронизывающих желтое тело. Стенка их толстая, ее внутренняя поверхность имеет складчатый характер и желтый цвет. Причины их образования до сих пор не ясны. Ряд авторов настаивают на воспалительной природе этого заболевания, другие авторы придают значение нарушению гормональной регуляции в организме девочек. Частота их не велика и составляет 2—5%.
|
|
Клинические проявления опухолей имеют свои особенности. Чаще всего пациентки предъявляют жалобы на боли в нижних отделах живота различного характера и интенсивности, могут быть нарушение менструального цикла в виде нерегулярных и (или) болезненных менструаций, аменореи, кровотечений. Необходимо помнить, что примерно у 20% девочек протекают без каких- либо клинических проявлений и бывают случайной диагностической находкой. У 3% увеличение размеров живота бывает единственным поводом для обращения к врачу. При бимануальном ректоабдоминальном исследовании в области расположения придатков матки пальпируют либо увеличенный яичник, либо образование в области придатков матки, которое может достигать крупных размеров. В силу особенностей анатомического строения малого таза и внутренних половых органов у детей опухоли яичников чаще, чем у взрослых, выходят за пределы малого таза. Консистенция их варьирует от тугоэластичной до плотной, структура поверхности — от гладкой до бугристой.
Для диагностики прежде всего необходимы: сбор анамнестических данных с акцентом на события; жалобы; общеклиническое обследование (осмотр, пальпация регионарных лимфатических узлов, клинический анализ крови и др.); пальпация живота (при напряжении мышц живота у маленьких девочек исследование проводят под наркозом); ректоабдоминальное или вагинальное исследование (у сексуально активных подростков) внутренних половых органов.
|
|
Дополнительно применяют следующие методы исследования: определение в сыворотке крови уровня С реактивного белка; определение в сыворотке крови уровня СА125, ХГЧ, альфафетопротеин, раковоэмбриональный Аг (при подозрении на гормонпродуцирующие герминогенные опухоли); гормональное исследование (определение в сыворотке крови уровня эстрадиола, тестостерона); микроскопию мазка; микробиологическое исследование содержимого влагалища с определением чувствительности к антибиотикам (по показаниям).
Выполняют УЗИ органов малого таза (при необходимости и в первую, и во вторую фазы менструального цикла), в том числе с использованием 3х мерных режимов; ЦДК; УЗИ органов брюшной полости; рентгенологическое исследование органов грудной клетки (при подозрении на злокачественную опухоль); экскреторную урографию (при подозрении на злокачественную опухоль); тазовую ангиографию (при подозрении на злокачественную опухоль); ирригоскопию (при подозрении на злокачественную опухоль); цистоскопию (при подозрении на злокачественную опухоль). Окончательно доброкачественный или злокачественный характер опухоли подтверждают результатами биопсии.
Лечение: Функциональные кисты яичника часто подвергаются обратному развитию в течение 4 месяцев. Лечение проводят с целью инволюции кисты, нормализации менструального цикла и восстановления гипоталамогипофизарнояичниковых взаимоотношений. При образовании фолликулярных кист внутриутробно или у новорождённых в лечении обычно нет необходимости.
Немедикаментозное лечение Впервые выявленная киста при УЗИ диаметром до 8 см подлежит лишь динамическому наблюдению с использованием контрольного УЗИ.
Медикаментозное лечение Гормональную терапию в пубертатном периоде проводят при подозрении на функциональную кисту яичников или при персистирующем фолликуле диаметром более 2 см, а в нейтральном периоде — при наличии симптомов ППС. Принимая во внимание возможность развития функциональной кисты на фоне воспалительного процесса, рекомендуют также проводить противовоспалительную терапию.
Хирургическое лечение. Если есть какие-либо клинические проявления, проводят пункцию кисты с аспирацией содержимого (при лапароскопии или под контролем УЗИ). При нефункциональных яичниковых образованиях проводят хирургическое лечение по принципу органосохраняющих операций с целью профилактики нарушений репродуктивной функции в будущем. При обнаружении кисты с тонкой капсулой и жидким содержимым в эмбриональном или раннем неонатальном периоде необходимо придерживаться выжидательной тактики. Отсутствие положительной динамики (уменьшения или исчезновения образования по данным УЗИ, проводимого на 5–7й день менструального цикла в течение 3 мес) считают показанием к оперативному лечению. Выполняют энуклеацию кисты (органосохраняющую операцию) преимущественно эндоскопическим доступом. Удаление кист яичника также показано при многокамерных образованиях, внутрибрюшном кровотечении.
Практическое занятие №27. Неотложные состояния в гинекологии у девочек.
Вопросы для устного опроса:
1. Аппендикулярно-генитальный синдром. Клиника, диагностика, тактика.
2. Апоплексия яичника. Этиология, клиника, диагностика, тактика.
3. Внематочная беременность у подростков. Классификация, клиника, диагностика, тактика.
4. Перекрут ножки опухоли яичника. Клиника, диагностика, тактика.
5. Аномальные маточные кровотечения ювенильного возраста. Этиология, клиника, тактика
|
|
Ответы на вопросы:
1вопрос. Аппендикулярно-генитальный синдром — инфекционно-воспалительное поражение тазовых органов с вовлечением аппендикса и придатков матки.
Симптомы аппендикулярно-генитального синдрома:Ключевая особенность заболевания — неспецифичность клинической картины. При аппендикулярной форме патологическое состояние имеет признаки острого аппендицита. Больные жалуются на сильную боль в животе и тошноту. Почти в 40% случаев возникает рвота. Температура тела поднимается до субфебрильных цифр (37,3-37,6° С). У половины подростков с аппендикулярно-генитальным воспалительным синдромом боль сначала ощущается в эпигастральной области или около пупка, а затем постепенно перемещается в правую подвздошную область. Реже она локализована над лобком или в левой подвздошной области. Боль является непрерывной, может лишь стихать на некоторое время.
Для генитальной формы синдрома ведущей становится симптоматика острого аднексита. Болезненность сосредоточена в нижних отделах живота, над лобком, слева в подвздошной области (при воспалении левых придатков). Диспепсические расстройства более яркие, проявляются приступами тошноты, рвотой, расстройством стула. Пациентка нередко испытывает озноб, а температура ее тела повышается до 38°С и больше. Отмечается резко выраженная интоксикация. Особенность вторичного аппендикулярно-генитального расстройства при пельвиоперитоните — внезапное начало и более тяжелое течение синдрома. Боль ощущается как интенсивная, постоянная, разлитая по всему животу. Наблюдается многократная рвота, урчание живота и жидкий стул. Температура достигает 39-40° С. Нередко отмечается оглушенность, заторможенность или спутанность сознания.
Диагностика: Окончательно диагноз аппендикулярно-генитального синдрома можно подтвердить только интраоперационно. Существующие физикальные, лабораторные и инструментальные исследования в большинстве случаев позволяют лишь заподозрить эту патологию.
Лечение аппендикулярно-генитального синдрома: При выборе врачебной тактики необходимо учитывать специфику ведения как аппендицита, так и воспаления в области придатков. Операцией выбора считается лечебная лапароскопия, позволяющая санировать воспалительный очаг с минимальной травматизацией тканей. В сложных случаях с деструктивным течением синдрома и массивным поражением тазовых органов выполняется лапаротомия. Лечение при аппендикулярно-генитальных воспалительных процессах всегда является комбинированным
|
|
2вопрос. Апоплексия яичника - кровоизлияние в паренхиму яичника.
Этиология: достаточно не изучена, апоплексии способствует ряд факторов:
а) эндогенные: различные гормональные нарушения, воспалительные процессы, аномалии положения половых органов, опухоли, изменения свертывающей системы крови и др.
б) экзогенные: травмы живота, подъем тяжести, влагалищные исследования, бурные половые сношения.
Клиника апоплексии яичника напоминает таковую при внематочной беременности:
- на фоне полного здоровья нередко среди ночи отмечается внезапный приступ болей в животе, справа или слева; иногда этому предшествуют покалывающие боли в одной из паховых областей, что можно связать с образованием гематомы в яичнике.
- боли, начавшиеся с одной стороны в низу живота, иррадируют в поясницу, половые органы или носят размытый характер
- далее возникают симптомы раздражения брюшины (не более, чем у 35% больных; могут быть не выражены даже при массивном внутрибрюшном кровотечении); зона болезненности при пальпации живота определяется с обеих сторон, и более интенсивна с одной - области разрыва яичника; степень напряжения брюшной стенки может быть слабо или совсем не выражена, даже при сильных болях.
- явления анемизации: снижение числа эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокритного числа в крови с последующими гемодинамическими нарушениями (снижение АД, учащение пульса), головокружением, слабостью
- кровянистые выделения из половых путей, иногда повышение температуры тела, головокружение, слабость.
При бимануальном исследовании: матка нормальных размеров; придатки (на стороне апоплексии) увеличены, болезненны, особенно при смещении; своды влагалища, чаще задний, выпячены; болезненность при смещении шейки матки.
Клинические варианты апоплексии:анемический,болевой,смешанный.
Диагноз разрыва яичника в большинстве случаев определяется во время операции; имеют значение пункция брюшной полости через свод, УЗИ, лапароскопия.
При дифференциальной диагностике с внематочной беременностью выполняются тесты с мочой на беременность по хорионическому гонадотропину, с аппендицитом - исследования крови (лейкоцитоз, СОЭ) и термометрия в динамике.
Лечение - зависит от интенсивности внутреннего кровотечения:
а) консервативное - при апоплексии яичника I степени (легкая форма): постельный режим, холод на нижнюю часть живота с наблюдением и обследованием в динамике. При ухудшении общего состояния, появлении или усилении перитонеальных симптомов, учащении пульса, снижении уровня гемоглобина и числа эритроцитов - хирургическое вмешательство.
б) хирургическое - при II и III степенях тяжести (средняя и тяжелая форма). С учетом состояния больных проводятся одновременно реанимационные мероприятия (гемотрансфузия, инфузия кровезаменяющих растворов и др.).
При оперативном лечении необходимо стремиться к его минимизации - выполнению органосохраняющего вмешательства (резекции яичника). Целесообразно использование хирургической лапароскопии, с помощью которой эвакуируется кровь из брюшной полости и производится коагуляция кровоточащего участка яичника.
3вопрос. Внематочная беременность - беременность, развивающаяся при имплантации плодного яйца за пределами матки.
Класссификация эктопической беременности:
Внематочная
а) трубная - наиболее частая форма. Клиническая картина зависит от локализации плодного яйца (ампулярная, интерстициальная, истмическая), стадии развития (развивающаяся, прерывающаяся и прерванная), варианта прерывания (трубный выкидыш, разрыв трубы) и срока. Наиболее экстренных мер требуют ситуации, обусловленные прерванной или прерывающейся беременностью.
Клиническая картина разрыва маточной трубы (прерванная беременность):
- постоянны симптомы внутреннего кровотечения различной выраженности (патологическая кровопотеря, синдром массивной кровопотери, геморрагический шок в сочетании с перитонеальвым). Больший разрыв и более массивное кровотечение имеют место в случаях, когда он произошел под влиянием физического напряжения (ушиб, физическая работа, трубный гинекологический осмотр).
- симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы; из-за их выраженности часто не удается пропальпировать матку и придатки при гинекологическом исследовании
- резкая боль в животе (обусловлена как разрывом трубы, так и раздражением брюшины кровью, изливающейся в нее), которой может предшествовать менее интенсивные схваткообразные боли, связанные с трубной перистальтиков ("трубная колика"), обусловленной кровоизлиянием в плодное яйцо перед разрывом трубы; при резком приступе боли - потеря сознания
- изменения со стороны крови: снижение числа эритроцитов, уровней гемоглобина и гематокритного числа, нередко повышенная СОЭ, небольшой лейкоцитоз.
Клинические проявления прогрессирующей трубной беременности:
- отставание увеличения матки в размерах по сравнению со сроком беременности
- наличие опухолевидного образования справа или слева от матки, которое увеличивается
- при гибели плодного яйца - картина хронического аднексита и затянувшегося трубного выкидыша
б) яичниковая - плодное яйцо может локализоваться на поверхности яичника с тонкой легко разрывающейся капсулой плодовместилища. Последняя может располагаться и внутри фолликула, если оплодотворение яйцеклетки произошло без ее выхода или при ее попадании в полость фолликула вторично. Чем глубже располагается фолликул, тем длительнее развивается яичниковая беременность ввиду богатой васкуляризации. Разрыв плодовместилища сопровождается симптомами внутреннего кровотечения, интенсивность которого будет тем больше, чем глубже оно находится.
в) межсвязочная - может достигать больших сроков; при ней плодное яйцо, прикрепившееся к трубе, развивается в сторону между листками широкой связки.
До больших сроков клиническая картина может не отличатся от физиологической беременности, могут наблюдаться лишь периодические кровянистые выделения в широкую связку с образованием гематомы и смещением матки в сторону.
Чаще диагноз устанавливается после оперативного вмешательства в связи с обильным кровотечением, которое всегда наблюдается при разрыве широкой связки.
г) брюшная - бывает первичной (при имплантации яйца на брюшине первично) и вторичной (плодное яйцо прикрепляется к брюшине вторично после трубного выкидыша). Плодное яйцо имплантируется чаще на участках, свободных от перистальтики кишок (по-зади матки и даже в области паренхиматозных органов — печени и селезенки). В процессе развития в нее вовлекаются различные органы брюшиой полости (кишечник, сальник).
Аномальные варианты маточной
а) беременность в рудиментарном роге матки - встречается редко при наличии рудиментарной матки, полость которой сообщается с трубой и не имеет выхода во влагалище; при этом слизистая в роге неполноценная н не подвергается циклическим изменениям, а мышечная стенка неразвита, что не позволяет донашивать беременность до срока (она заканчивается разрывом зачаточного рога).
Прерывание беременности происходит в сроки 8—16 недель. До этого периода клинически беременность протекает как маточная, нередко с болевых синдромом, имитируя невынашивание. Разрыв рога сопровождается интенсивным кровотечением и бурным развитием внутренних перитонеальных симптомов.
б) интерстициальная - клинически протекает как и в рудиментарном роге матки. Развивается до более поздних сроков (3-5 месяцев), заканчивается наружным разрывом плодовместилшца. При этом быстро нарастает синдром массивной кровопотери или геморрагического шока в сочетании с перитонеальным шоком.
в) шеечная - в ранние сроки протекает бессимптомно, с признаками, аналогичными маточной беременности. Затем возникают кровянистые выделения, нередко "контактные" кровотечения, и больные госпитализируются с диагнозом "начавшийся аборт". При осмотре определяется колбообразное увеличение шейки с небольшим телом матки, которое часто оказывается меньших размеров чем "беременная" шейка матки. При этой форме велика опасность профузного кровотечения, угрожающего жизни женщины.
Диагностика:
а) данные анамнеза: наличием одного или нескольких факторов риска
б) объективное исследование:
- тело матки несколько увеличено, но меньше, чем в соответствующем сроке при маточной беременности
- симптомы Гегара, Пискачека и другие, характерные для маточной: беременности, слабо выражены или не определяются
- может наблюдаться деформация матки или опухолевидные образования в различных местах
- мажущие кровянистые маточные выделения, обусловленые отторжением эндометрия в выраженной секреторной фазе, при которых гемостаз не достигается консервативно
- отставание размеров матки соответственно срокам предполагаемой беременности при увеличении в размерах опухолевидных образований, определяемых в разных местах
в) биологические и серологические методы определения в моче и крови уровней хорионического гонадотропина, эстрогеных соединений и прогестерона
г) трансабдоминальное ультразвуковое исследование - позволяет определить или исключить маточную и эктопическую беременность, нормальное или ненормальное развитие маточной.
д) кульдоцентез - позволяет диагностировать прервавшуюся и прерывающуюся эктопическую беременность в различных условиях и при отсутствии возможности использования УЗИ
е) лапароскопия - в ситуации, когда с помощью ранее изложенных способов с учетом жалоб и клинических симптомов не удается провести дифференциальную диагностику между внематочной беременностью и другими заболеваниями. Чаще на практике используется хирургическая лапароскопия для лечения внематочной беременности.
ж) кюретаж матки с последующим гистологическим исследованием соскоба
Лечение эктопической беременности: одновременное выполнение оперативного вмешательства (сальпингэктомия, иссечение угла матки, резекция яичника или аднексэктомия) с остановкой кровотечения и проведением реанимационных мероприятий.
Рекомендована следующая этапность действий: лапаротомия и остановка кровотечения - реанимационные мероприятия - окончание операции. Под общим наркозом производится лапаротомия срединным разрезом и клеммируется место кровотечения (остановка кровотечения), после чего возможна остановка операции. Проводятся интенсивные реанимационные мероприятия и реинфузия крови из брюшной полости.
В последнее время все большее распространение получают лапароскопические операции.
После проведенного лечения при сохранении хотя бы одной маточной трубы или после выполнения органосохраняющих операций показана реабилитационная терапия в течение 6 месяцев: тщательная санация брюшной полости; ведение послеоперационного периода в условиях гидроперитонеума; интенсивная антибактериальная терапию с профилактической целью; курс гидротубаций с 4-5-го дня после операции; физиотерапевтическое лечение в послеоперационном периоде; курсы физиотерапевтических процедур, гидротубаций, при необходимости и антибактериальной терапии, периодически до 6 месяцев после операции; регуляция менструального цикла по показаниям; предохранение от беременности на период проведения реабилитаци онных мероприятий.
Консервативное лечение эктопической беременности сомнительно и возможно на ранних сроках (метотрексат, цитровар), при этом проводится тщательный контроль за состоянием плодного яйца в динамике: его исчезновение объясняется рассасыванием или трубным выкидышем.
4вопрос. Перекрут ножки опухоли яичника приводит к острому нарушению питания и быстро развивающимся патологическим изменениям в опухоли.
Ножка опухоли включает ряд анатомических образований (воронкотазовую связку, собственную связку яичника, мезооварий, нервы, кровеносные и лимфатические сосуды) и в покое называется анатомической. Во время операции кроме перечисленных пересекается еще и маточная труба (она в осложненных ситуациях также входит в ножку, которая уже именуется хирургической).
Чаще перекручиваются ножки опухолей небольших размеров, особенно у девочек и молодых женщин, ведущих подвижный образ жизни.
Причины перекрута ножки опухоли: резкие изменения положения тела, физическая нагрузка, всевозможные спортивные упражнения, патология кишечника, гемодинамические нарушения.
Клиническая картина - зависит от скорости (быстро или медленно) и степени перекрута (сразу на 360° или частично), размеров опухоли и возникающих вторичных осложнений:
1) появления боли различной интенсивности, обусловленной перекрутом нервов, проходящих в ножке опухоли; боль постепенно усиливается из-за отека опухоли, развития перитонеальных симптомов.
2) быстро или медленно нарастают перитонеальные явления с симптомами раздражения брюшины, усугубляемые развивающимся некрозом опухоли; пальпаторно - напряжение передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины; вначале отмечается задержка стула, в последующем может иметь место диарея.
3) при остром отеке и нарушении кровоснабжения опухоли в ней возможны разрывы тканей, капсулы, что приводит к образованию кровоизлияний или появлению симптомов внутреннего кровотечения
4) развиваются симптомы интоксикации и воспалительных процессов: повышение температуры, учащение пульса, изменения показателей крови (лейкоцитоз, ускоренная СОЭ), тошнота, рвота.
Диагностика: анамнез (диагноз легко устанавливается у больных, знавших о наличии у них опухоли яичников), клиническая картина, влагалищное исследование: определяется опухоль придатков, болезненная при движениях, быстро увеличивающаяся в размерах в динамике наблюдения, УЗИ, лапароскопия, кульдоцентез.
Лечение: показана срочная операция. Брюшная полость вскрывается нижним срединным разрезом, в зависимости от характера опухоли (возможное озлокачествление) определяется объем операции. Опухоль с перекрученной ножкой отсекается, не раскручивая ее, выше места перекрута. В запущенных случаях проводятся мероприятия как при перитоните: санация брюшной полости и дренирование.
5вопрос. ЮМК - это ациклические маточные кровотечения у девочек пубертатного возраста.
Этиология:а) предрасполагающие факторы: конституциональные особенности (астенические, интерсексуальные, инфантильные); повышенная аллергизация; неблагоприятное клинико-географические и материально-бытовые факторы; влияние повреждающих факторов в анте- и интранатальном периоде (недонашивание, гестоз, резус-конфликт); частые инфекционные заболевания в детском возрасте.б) разрешающие факторы: психические потрясения; физическая перегрузка; сотрясение головного мозга; простудные заболевания.
Клиник а: наблюдается чаще всего в первые 2 года после менархе, но иногда уже с менархе; возникает после задержки менструации на различный срок, продолжается до 7 дней и более, различные по интенсивности, всегда безболезненны, довольно быстро приводит к анемизации даже при небольшой кровопотере и вторичным нарушениям свертывающей системы крови (тромбоцитопении, замедлению свертывания, снижению протромбинового индекса, замедлению реакции кровяного сгустка). До конца пубертатного периода характерны овуляторные кровотечения в виде гиперполименореи за счет недостаточной продукции ЛГ гипофизом и неполноценной развитии желтого тела.
Основные принципы терапии:
1. Лечебно-охранительный режим а) организация правильного труда и отдыха б) ликвидация отрицательных эмоций в) создание физического и психического покоя г) сбалансированное питание д) рациональная терапия после сопутствующих заболеваний.
2. Негормональная гемостатическая терапия (при умеренной кровопотере и менструальном возрасте не более 2 лет, отсутствии признаков органической патологии матки и яичников):а) утеротонические препараты дробно (окситоцин)б) кровоостанавливающие средства (глюконат кальция, дицинон, аскорбиновая кислота, викасол)в) общеукрепляющее лечение (раствор глюкозы, витамин В6, В12, фолиевая кислота, кокарбоксилаза или АТФ)г) антианемическая терапия (гемостимулин, ферроплекс, переливание крови при показателях гемоглобина ниже 70 г/л)
3. Фитотерапия (мастодинон, экстракт крапивы, пастушьи сумки, водяной перец)
4. Физиолечение: электростимуляция шейки матки, электрофорез новокаина на область шейных симпатических узлов, эндоназальный электрофорез с витамином В1, иглорефлексотерапия, локальная гипотермия - обработки шейки матки тампонов с эфиром
5. Гормональная терапия - при отсутствии эффекта от симптоматической терапии, обильном кровотечении при отсутствии анемии, наличии противопоказаний к диагностическому выскабливанию матки. Используют комбинированные эстроген-гестагенные препараты с содержанием этинилэстрадиола 50 мг/таб (антеовин, овулен, лингеол, нон-овлон).
6. Лечебно-диагностическое выскабливание матки. Показания: профузное кровотечение, угрожающее жизни и здоровью девочки; длительное умеренное кровотечение, не поддающееся консервативной терапии; рецидивирующее кровотечение при отсутствии эффекта от симптоматической и гормональной терапии; подозрение на аденомиоз; подозрение на органическую патологию миометрия.