На основании полученных данных дополнительного обследования сформулируйте клинический диагноз?

Задача по гинекологии на олимпиаде 2020г.

 

Пациентка П., 33 лет, обратилась с жалобами на периодические тянущие боли в нижних отделах живота, боли при половом акте, отсутствие наступления беременности в течение 2 лет регулярной половой жизни.

Анамнез заболевания: считает себя больной в течение последнего года, когда стали беспокоить боли в нижних отделах живота, самостоятельно периодически принимала дротаверин 40 мг или ибупрофен 400 мг, с временным положительным эффектом. В последний год также отмечает появление мажущих кровяных выделений за 3 дня до и 4 дня после менструации.

Гинекологический анамнез: последняя менструация – в срок, на момент приема – 16-й день менструального цикла. Менархе в 14 лет, менструации установились сразу, были по 4-5 дней, через 28-30 дней, обильные, безболезненные, регулярные. Беременности ранее отрицает.

Гинекологические заболевания: у гинеколога наблюдалась нерегулярно, последняя консультация – 3 года назад, в связи с патологическими выделениями из половых путей. Проведена бактериоскопия, и амбулаторное лечение –  местная антибактериальная терапия.

Status praesens objectivus: oбщее состояние – удовлетворительное, температура тела - 36,6⁰С. Рост 171 см, масса 76 кг, ИМТ 26 кг/м². Молочные железы – при пальпации мягкие, объемные образования не определяются, соски не изменены, отделяемого нет, кожные покровы не изменены. Кожа и видимые слизистые – обычной окраски, теплые, чистые. Язык влажный, розового цвета, не обложен. При аускультации – дыхание  везикулярное, проводится во все отделы, частота дыхательных движений - 16 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 64 удара в минуту. АД – 115 и 70 мм рт. ст. Живот не увеличен в размерах, при пальпации мягкий, не вздут, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Притуплений перкуторного звука в отлогих местах живота нет. Симптом поколачивания поясничной области – отрицательный с обеих сторон. Стул – склонность к запорам, последний раз -  накануне, обычной плотности. Мочеиспускание – не нарушено, моча светлая.

Status genitalis: наружные половые органы развиты правильно, по женскому типу. Осмотр при помощи зеркал: стенки влагалища бледно-розового цвета. Шейка матки конической формы, не эрозирована, наружный зев точечный, выделения из цервикального канала слизистые, обильные. Двуручное влагалищно-абдоминальное  исследование: шейка матки нормальной длины, обычной плотности, тракции за шейку чувствительные. Тело матки несколько больше нормы, плотной консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненное при пальпации. Справа и кзади от матки пальпируется образование туго-эластической консистенции, до 5 см в диаметре, ограниченно подвижное, безболезненное при пальпации. Слева и кзади от матки пальпируется образование туго-эластической консистенции, до 7 см в диаметре, ограниченно подвижное, чувствительное при пальпации. Своды несколько уплощены. Ректальное исследование: сфинктер в нормотонусе, на высоте пальца слизистая гладкая, подвижная, инфильтрации нет, ниже матки пальпируется нижний полюс двухсторонних туго-эластических образований, на перчатке – кал обычной окраски.

 

Сформулируйте предварительный клинический диагноз?

Ответ: Двухсторонние опухоли яичников? Двухсторонние кисты яичников?  Наружный генитальный эндометриоз – двухсторонние эндометриоидные кисты яичников?  Аденомиоз? Хронический двухсторонний сальпингоофарит с формированием тубоовариальных образований? Спаечный процесс в малом тазу. Бесплодие 1. Синдром хронической тазовой боли. Аномальное маточное кровотечение.   

А. Полный ответ = 2 балла

Б. Неполный диагноз  = 1 балл

В. Отсутствие диагноза =  0 баллов

 

Сформулируйте обязательный минимум диспансерного обследования гинекологических больных?

Ответ: согласно приказа Минздрава РФ №572н, необходимый перечень обследования включает в себя: сбор анамнеза, гинекологическое исследование (осмотр наружных половых органов, осмотр при помощи зеркал, двуручное влагалищно-абдоминальное исследование), что уже было выполнено; дополнительно: 1. Кольпоскопия; 2. Микроскопическое исследование отделяемого женских половых органов; 3. Цитологический скрининг на атипичные клетки шейки матки (PAP-тест); 4. Ультразвуковое исследование органов малого таза; 5. Ультразвуковое исследование молочных желез; 6. Анализ крови на онкомаркер СА-125.

А. Полный ответ = 2 балла

Б. 3 -5  из 6 указанных = 1 балл

В. 2 и менее = 0 баллов

 

Согласно приказу № 572н, пациентке выполнено обследование:

1. Кольпоскопия: адекватная визуализация, зона трансформации 1 типа, единичные наботовы кисты

2. Микроскопия мазка на флору. Цервикальный канал: лейкоциты 3-4 в поле зрения, эпителий умеренно, флора бациллярная, скудно; влагалище: лейкоциты 10-15 в поле зрения, эпителий умеренно, флора бациллярная, умеренно.

3. Мазок на онкоцитологию: NILM

4. УЗИ малого таза: тело матки размерами 56*58*42 мм, контуры ровные, структура миометрия неоднородная, ячеистая, преимущественно по задней стенке, с единичными локусами кровотока. М-эхо – 12 мм, повышенной эхогенности, однородное. Правый яичник: 56*52*60 мм, с двойным контуром, в его структуре – округлое гипоэхогенное образование 35 мм в диаметре, с густой несмещаемой мелкодисперсной взвесью, по периферии – ткань яичника с 4-5 фолликулами в ультразвуковом срезе. Левый яичник: 45*48*51 мм, в его структуре определяется округлое включение 15 мм в диаметре, с густой несмещаемой мелкодисперсной взвесью, а также округлое образование 45 мм в диаметре, сетчатой эхо-структуры, по периферии – ткань яичника с 2-3 деформированными фолликулами в ультразвуковом срезе и локусы кровотока.

5. УЗИ молочных желез: эхо-признаки фиброзно-кистозной мастопатии обоих молочных желез, BIRADS – 2.

6. Анализ крови на онкомаркер СА-125 - 50 МЕ/мл (норма – до 35 МЕ/мл).

На основании полученных данных дополнительного обследования сформулируйте клинический диагноз?

Ответ: Наружный генитальный эндометриоз: двухсторонние эндометриоидные кисты яичников. Киста желтого тела левого яичника. Аденомиоз. Синдром хронической тазовой боли. Аномальное маточное кровотечение. Бесплодие 1.

Сопутствующая патология: Фиброзно-кистозная мастопатия.

А Полный ответ = 2 балла;

Б. Не указаны все основные позиции диагноза – 1 балл;

В. Ошибка в постановке диагноза – 0 баллов.