С учетом жалоб, анамнеза, данных общего и гинекологического статуса, результатов клинико-лабораторного обследования, предложить тактику последующего наблюдения и лечения

Ответ: 1. Необходимо динамическое наблюдение в течение 2-3 месяцев (инволюция кисты желтого тела?), 2. дообследование с целью предоперационной подготовки (общий анализ крови, общий анализ мочи, обследование на сифилис, ВИЧ, гепатиты В и С, биохимический анализ крови, коагулограмма, группа крови и резус-фактор, рентгенография грудной клетки, ЭКГ), 3. дополнительно у пациентов с эндометриозом рекомендовано СА 125.

А. Правильный ответ = 2 балла

Б. Неполный ответ, не полностью отражен план предоперационного обследования = 1 балл

В. указан 1 пункт из 3 = 0 баллов

 

Рекомендуемый доступ и объем оперативного лечения

Ответ: оперативная лапароскопия в плановом порядке в первую фазу менструального цикла, цистэктомия (резекция яичника) с двух сторон, разделение спаек

А. правильный ответ = 2 балла

Б. ошибки в плане оперативного лечения – 0 баллов

 

В плановом порядке, через 3 месяца пациентке выполнена оперативная лапароскопия.

Протокол  операции. 

С использованием иглы Вереша создан карбоксиперитонеум 12 мм рт.ст. По нижней полуокружности пупка в брюшную полость введен лапароскоп, троакары по 5 мм установлены типично – справа и слева в пахово-подвздошных областях.

Обнаружено: в малом тазу выпота нет. Тело матки увеличено до 5-6 недель беременности, округлой формы, мраморной окраски. Рыхлыми спайками к задней поверхности матки фиксирована прямая кишка. На брюшине малого таза множественные багрово-цианотичные гетеротопии диаметром 3-5 мм. Правый яичник фиксирован к задней поверхности матки плоскостными спайками, увеличен до 6 см в диаметре за счет присутствия в нем образования величиной до 5 см в диаметре, с плотной белесоватой капсулой. Правая маточная труба визуально не изменена, со свободным фимбриальным отделом, фиксирована спайками к поверхности яичника. Левый яичник увеличен до 4 см в диаметре, дольчатого строения, поверхность не изменена. Левая маточная труба визуально не изменена, со свободным фимбриальным отделом и единичными плоскостными спайками между маточной трубой и яичником.

Выполнена ревизия других органов брюшной полости и малого таза – патологии не выявлено.

Интраоперационный диагноз: Наружный генитальный эндометриоз: эндометриоидная киста правого яичника, эндометриоз тазовой брюшины. Спаечный процесс в малом тазу. Аденомиоз. 

Техника операции: тупым и острым путем выполнена цистэктомия справа, киста вскрылась, излилось эндометриоидное содержимое. Частично лизированы спайки в области придатков матки с двух сторон, восстановлено анатомо-физиологическое расположение маточных труб и яичников. Ложе эндометриоидной кисты диапедезно кровоточит, выполнен дополнительный гемостаз ложа с использованием монополярной коагуляции. Макропрепарат удален через левую контрапертуру.

Послеоперационный период протекал без особенностей.

Согласны ли Вы с выполненным объёмом операции и описанной техникой выполнения?

Ответ: 1. Не выполнена цистэктомия слева; 2. Не произведена коагуляция эндометриоидных очагов на брюшине малого таза; 3. Не разделены спайки между задней поверхностью матки и прямой кишкой, 4. Использовался дополнительный гемостаз монополярной электрокоагуляцией (травматично для яичника); 5. Макропрепарат удален без эвакуационного контейнера. 

А. Полный ответ = 2 балла

Б. Указаны не менее 3 из 5 признаков = 1 балл

В. Указано менее 3 признаков  = 0 баллов

 

Сформулируйте план послеоперационного наблюдения с учетом не реализованного репродуктивного потенциала?

Ответ:  1. Спермограмма мужа; 2. Гормональная терапия (6-9 месяцев гестагены – диеногест 2 мг 1 раз в день непрерывно или 3-4 месяца агонисты гонадотропин-рилизинг гормона, затем гестагены 3-6 мес.); 3. Динамический контроль СА-125; 4. Оценка овариального резерва (УЗИ органов малого таза через 3 месяца после операции,  определение в крови уровня АМГ); 5. Планирование беременности после окончания курса гормональной терапии. = 2 балла

А. Полный ответ = 2 балла

Б. Не менее 3 признаков из 5  = 1 балл

В. 2 и менее признаков = 0 баллов

Пациентка по назначению гинеколога в течение 3 месяцев послеоперационного периода принимала монофазные комбинированные оральные контрацептивы по схеме 21+7, отменила самостоятельно в связи с непереносимостью препарата (головные боли, тяжесть в ногах).  В последующие 4 года беременность не наступила, к врачу не обращалась.

В настоящее время, за последние сутки отметила возникновение резких болей в нижних отделах живота, однократную рвоту, принимала ибупрофен 400 мг однократно, без клинического эффекта, в связи с чем вызвала скорую медицинскую помощь. Доставлена в приемное отделение городской клинической больницы.

При сборе анамнеза установлено: в течение последних 2 лет отмечает ухудшение самочувствия, усиление болей в нижних отделах живота, боли при половом акте. Принимала дротаверин 40 мг или свечи с индометацином, отмечала временный положительный эффект.

В настоящее время – 3-й день менструального цикла.  Последний год менструации по 7-8 дней, обильные, регулярные, болезненные, с мажущими кровяными выделениями за 3-4 дня до и после менструального кровотечения.

Status praesens objectivus: oбщее состояние – относительно удовлетворительное, температура тела - 36,6⁰С. Молочные железы при пальпации мягкие, объемные образования не определяются, соски не изменены, отделяемого нет, кожные покровы не изменены. Кожа и видимые слизистые – бледной окраски, теплые, чистые. Язык влажный, розового цвета, обложен белым налетом. При аускультации дыхание  везикулярное, проводится во все отделы, частота дыхательных движений - 18 в 1 минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС – 92 удара в минуту. АД – 110 и 70 мм рт. ст. Живот не увеличен в размерах, при пальпации мягкий, вздут, болезненный в нижних отделах, где отмечаются положительные симптомы раздражения брюшины. Притуплений перкуторного звука в отлогих местах живота нет. Симптом поколачивания поясничной области отрицательный с обеих сторон. Стул – склонность к запорам, последний раз – 2 дня назад, обычной плотности. Мочеиспускание – не нарушено, моча светлая.

Status genitalis: Наружные половые органы без особенностей, по женскому типу. Осмотр при помощи зеркал: в заднем своде визуализируется багрово-цианотичный инфильтрат, величиной до 3 см в диаметре. Шейка матки конической формы, не эрозирована, наружный зев точечный, выделения из цервикального канала кровяные, умеренные (менструация). При двуручном влагалищно-абдоминальном исследовании: шейка матки нормальной длины, обычной плотности. Тракции резко болезненные. Инфильтрат в заднем своде влагалища без четких контуров, резко болезненный при пальпации, до 3 см в диаметре. Тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, плотное, чувствительное при пальпации, с гладкой поверхностью. Пальпация области придатков затруднена из-за выраженной болезненности.  Кзади от матки пальпируется образование величиной до 15 см в диаметре, туго-эластической консистенции, неподвижное при пальпации.

Ректальное исследование: сфинктер в нормотонусе, ампула прямой кишки выполнена каловыми массами, осмотр болезненный, на перчатке кал обычной окраски.

Общий анализ крови: лейкоциты – 11,2*10 ⁹/л; эритроциты - 3,0*10 ¹² /л; гемоглобин - 91 г/л; гематокрит - 33,3 %; тромбоциты - 182*10⁹/л.

Биохимический анализ крови: глюкоза венозная - 4,5 ммоль/л; мочевина - 4,1 ммоль/л; креатинин - 62 мкмоль/л; билирубин общий - 22,3 мкмоль/л; белок общий - 52,1 г/л; АЛТ - 9,3 ЕД/л; АСТ - 10,2 ЕД/л.

Коагулограмма: фибриноген - 3,2 г/л; АЧТВ – 26;  МНО - 1,1.

ЭКГ: ритм синусовый, электрическая ось нормально расположена, ЧСС - 92 в минуту.

Ультразвуковое исследование (трансабдоминальное и трансвагинальное):

Печень. Правая доля: 13,7 – 17,0 – 18,2 см; левая доля: 8,3 – 12,2 – 19,4 см; контуры четкие, очаговые образования не определяются. Желчный пузырь: не увеличен, стенки не утолщены, содержимое пузыря однородное с небольшим количеством гиперэхогенной взвеси.

Почки: расположены типично, не увеличены, контуры четкие, чашечно-лоханочная система с обеих сторон не расширена.

Органы малого таза. Тело матки размерами 86*82*80 мм, контуры ровные, структура миометрия диффузно неоднородная, отмечается утолщение преимущественно задней стенки до 43 мм, где также визуализируется округлое образование выраженной ячеистой структуры, без четкого наружного контура, с активным кровотоком, преимущественно венозного характера. М-эхо = 6 мм, гиперэхогенное, неоднородное. Правый яичник размерами 80*78*60 мм, представлен двухкамерным образованием, с густой мелкодисперсной взвесью, ткань яичника с фолликулами не визуализируется. Левый яичник размерами 68*70*60 мм, представлен образованием с густой мелкодисперсной взвесью, ткань яичника по периферии – единичные фолликулы. В брюшной полости и малом тазу скудное количество свободной жидкости с гиперэхогенной мелкодисперсной взвесью.