2020-04-12
397
Общая информация
Ювенильные (пубертатные) маточные кровотечения – это дисфункциональные кровотечения у девушек в периоде полового созревания (от менархе до 18-летнего возраста).
Клиническая картина
Основные симптомы ЮМК:
• продолжительные (более 7-8 дней) кровянистые выделения из половых путей;
• кровотечения, интервал между которыми менее 21 дня;
• кровопотеря более чем 100-120 мл/сут;
Тяжесть заболевания определяется:
• характером кровопотери (интенсивностью, продолжительностью);
• степенью вторичной постгеморрагической анемии.
Характерными жалобами при ЮМК являются слабость, отсутствие аппетита, утомляемость, головная боль, бледность кожи и слизистых оболочек, тахикардия. Кроме того, имеют место неритмичные более или менее обильные кровотечения из влагалища, что может привести к развитию анемии, в том числе тяжелой. В этом заключается основная опасность ювенильных кровотечений.
Диагностика
Диагноз основан на типичной клинической картине. Обследование производят в присутствии матери или родственницы.
Физикальные методы исследования
• Опрос – начало, продолжительность кровотечения и его особенности; менархе; особенности менструальной функции; предварительное лечение; особенности течения беременности и родов у матери пациентки.
• Общий осмотр – анемизация, степень развития вторичных половых признаков (МЖ, оволосение подмышек, лобка), наличие гиперандрогении.
• Глубокая пальпация живота – выявление опухолей.
• Осмотр наружных половых органов – степень развития, наличие аномалий, характер кровотечения, отсутствие травм половых органов.
• Ректоабдоминальное обследование – для оценки состояния внутренних половых органов.
• Осмотр в зеркалах и бимануальное гинекологическое обследование (у сексуально-активных девушек) – определение состояния внутренних половых органов.
Лабораторные методы исследования
Обязательные:
• определение группы крови и резус-фактора;
• общий анализ крови – наличие признаков анемизации;
• общий анализ мочи;
• биохимические показатели крови – определение уровня сывороточного железа, билирубина, печеночных ферментов;
• развернутая коагулограмма.
При наличии показаний:
• определение в крови и в моче уровня гормонов – ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрогенов, прогестерона, кортизола, 17-КС – в суточной моче;
• гормональная кольпоцитология.
Инструментальные методы исследования
Обязательные:
• УЗС трансабдоминально, предпочтительней – трансвагинально (у сексуально-активных девушек);
• Вагиноскопия – с целью исключения патологии влагалища и шейки, их травм.
При наличии показаний:
• диагностическое выскабливание;
• гистероскопия;
• рентгенография черепа с проекцией турецкого седла;
• ЭЭГ;
• КТ при подозрении на опухоль гипофиза;
• рентгенография кистей рук (определение костного возраста),
• УЗС надпочечников и ЩЖ;
• МРТ органов малого таза.
Консультации специалистов
Обязательные:
• педиатра.
При наличии показаний:
• онкогинеколога;
• эндокринолога;
• гематолога.
Дифференциальная диагностика:
• самопроизвольный аборт;
• внематочная беременность;
• гормонопродуцирующие опухоли яичника;
• РЭ;
• патология влагалища – травма, инородные тела, атрофические кольпиты,
• полипы эндометрия,
• аденомиоз,
• кисты и опухоли яичников,
• аномалии маточных сосудов – дисплазия и артериовенозные шунты,
• заболевания свертывающей системы крови.
Лечение
Лечение включает два этапа.
1. Остановка маточного кровотечения – симптоматическая гемостатическая терапия (негормональный или гормональный гемостаз);
2. Профилактика рецидивов кровотечения.
Фармакотерапия
Выбор метода гемостаза определяется общим состоянием пациентки и степенью кровопотери. Также обязательно проводится утеротоническая, антианемическая терапия и общее лечебное воздействие, способствующее повышению защитно-приспособительных сил организма. Однако следует учитывать, что симптоматический метод лечения не всегда оказывает должный эффект, что вызывает необходимость назначения гормонотерапии. Так, при возникновении кровотечения и выраженной анемизации (гемоглобин 100 г/мл и ниже, гематокрит 25% и ниже), наличии гиперплазии эндометрия (М-эхо более 10 мм), проводится гормональный гемостаз, действующий (в отличие от негормональных методов остановки кровотечения) быстро и достаточно эффективно. Остановка кровотечения при гормональном гемостазе происходит в течение 10-12 ч.
В настоящее время гормональный гемостаз у девушек проводится как монофазными КОК, так и гестагенными препаратами. Проведение гормонального гемостаза только эстрогенами в подростковом возрасте нежелательно, так как кровотечение «отмены» носит выраженный характер и приводит к вторичной анемии и угнетению центральных механизмов регуляции менструальной функции. При назначении комбинированных гестаген-эстрогенных препаратов с целью гемостаза используют монофазные препараты, содержащие дозу этинилэстрадиола от 30 до 50 мкг (этинилэстрадиол + гестоген, этинилэстрадиол + левоноргестрел, этинилэстрадиол + норэтистерон). Трехфазные КОК для остановки кровотечений не рекомендуются, так как на протяжении первых двух фаз они содержат более низкие дозы прогестинов, чем монофазные препараты.
С целью профилактики рецидивов кровотечения назначают как комбинированные монофазные, так и трехфазные эстроген-гестагенные препараты. В этом случае предпочтительными являются низкодозированные пероральные контрацептивы (этинилэстрадиол + гестоден, этинилэстрадиол + левоноргестрел). Учитывая функциональную незрелость нейроэндокринной системы в периоде пубертата и незаконченное установление МЦ у пациенток, курсы гормональной терапии необходимо назначать с перерывами длительностью 1-3 мес. В этот период проводят общеукрепляющую терапию, фитотерапию, циклическую витаминотерапию, назначают гомеопатические средства.
Гормональные препараты назначают девушкам-подросткам при согласии их родителей.
Вопрос 18
