2020-04-12
137
Внутриматочная контрацепция (В М К) — это контрацепция с помощью средств,
введенных в полость матки.
Типы внутриматочных контрацептивов. ВМК подразделяются на инертные
(немедикаментозные) и \ 1 сдикаментозныс. К первым относятся пластиковые ВМК
различной формы и конструкции, в том числе петля Липпса. (. 1989 ι. ВОЗ
рекомендовала отказаться от инертных ВМК как малоэффективных и часто
вызывающих осложнения. Медикаментозные ВМК имеют пластиковую основу
различной конфигурации (петля, зонтик, цифра «7», буква «Т» и др.) с добавкой
металла (медь, серебро) либо гормона (левоноргестр ел). Эти добавки повышают
контрацептивную эффективность и уменьшают число побочных реакций. В России
наиболее часто при меня югея:
— медьсодержащий Multiload — Си 375 (цифрами обозначается площадь
поверхности металла, в мм 2), рассчитанный на 5 лет использования. Имеет Фобразную форму с шиповидными выступами для удержания в полости матк и;
— Nova-T — Т-образный с площадью медной обмотки 200 мм2 для 5-летнего
использования;
— Cooper Т 380 А — Т-образный с высоким содержанием меди; срок использования — 6—8 лет;
— гормональная внугриматочная система «Мирена»*, сочетающая свойства
внутриматочной и гормональной контрацепции, — Т-образный контрацептив с
полупроницаемой мембраной, через которую из цилиндрического резервуара
выделяется левоноргестрел (20 мкг/сут). Срок использования — 5 лет.
Осложнения. При введении ВМК возможна перфорация матки (I на 5000
введений) вплоть до расположения контрацептива в брюшной полости. Перфорация
проявляется острыми болями внизу живота. Осложнение диагностируют с
использованием УЗИ органов малого таза, гистероскопии. При частичной
перфорации можно удалить контрацептив потягиванием за «усики». Полная
перфорация требует лапароскопии или лапаротомии. Ча
стичная перфорация матки нередко остается незамеченной и выявляется только при
безуспешной попытке удаления ВМК.
Наиболее частыми осложнениями ВМК являются боли, кровотечения по типу
менометроррагий, воспалительные заболевания внутренних половых органов.
Постоянные интенсивные боли чаше всего свидетельствуют о несоответствии
размеров контрацептива и матки. Схваткообразные боли внизу живота и кровяные
выделения из половых путей — признак экспульсии ВМК (самопроизвольного
изгнания из полости матки). Частоту экспульсий (2 —9%) можно снизить, назначая
после введения ВМК один из нпвп (индометацин, диклофенак — вольтарен* и
др.)
Сочетание болей с повышением температуры тела, гнойными или сукровично -
гнойными выделениями из влагалища указывает на развитие воспалительных
осложнений (0,5—4%). Заболевания протекают особенно тяжело, с выраженными
деструктивными изменениями в матке и придатках и часто требуют радикальных
хирургических вмешательств. Для снижения частоты подобных осложнений
рекомендуется профилактический прием антибиотиков в течение 5 дней после
введения ВМК.
Маточные кровотечения — самое частое (1,5—24%) осложнение внутриматочной
контрацепции. Это меноррагии, реже — метроррагии. Увеличение менструальной
кровопотери приводит к развитию железодефицитной анемии. Назначение НПВП в
первые 7 дней после введения ВМК повышает приемлемость этого метода
контрацепции. Положительный эффект дает назначение за 2—3 мес до введения
ВМК и в первые 2—3 мес после него комбинированных оральных контрацептивов
(КОК), облегчающих период адаптации. Если менструации остаются обильными,
ВМК необходимо удалить. При появлении метроррагий показаны гистероскопия и
раздельное диагностическое выскабливание.
Беременность при использовании ВМК наступает редко, но все же не исключена.
Частота самопроизвольных выкидышей при использовании ВМК увеличивается. Тем
не менее, при желании такую беременность можно сохранить. Вопрос о
необходимости и сроках удаления ВМК остается спорным. Существует мнение о
возможности извлечения ВМК на ранних сроках, но это может привести к
прерыванию беременности. Другие специалисты считают допустимым не удалять
контрацептив во время беременности, полагая, что ВМК не оказывает
отрицательного влияния на плод вследствие экстраамниального расположения.
Обычно ВМК выделяется вместе с плацентой и плодными оболочками в третьем
периоде родов. Некоторые авторы предлагают прервать беременность, наступившую
при применении ВМК, поскольку ее пролонгация повышает риск септического
аборта.
ВМК значительно снижает возможность наступления беременности, в том числе
внематочной. Однако частота внематочной беременности в этих случаях выше, чем в
популяции.
Фертильность после удаления ВМК в большинстве наблюдений восста
навливается сразу. При применении ВМК не отмечено увеличения риска развития
рака шейки и тела матки, яичников.
Показания. ВМК рекомендуются рожавшим женщинам, не планирующим
беременность как минимум в течение года, при отсутствии риска заболеваний,
передаваемых половым путем.
Противопоказания. К абсолютным противопоказаниям относятся:
•беременность;• острые или подострые воспалительные заболевания органов малого таза;
• хронические воспалительные заболевания органов малого таза с частыми
обострениями;• злокачественные новообразования шейки и тела матки.
Относительные противопоказания:• гиперполименорея или метроррагия;• гиперпластические процессы эндометрия;• альгоменорея;• гипоплазия и аномалии развития матки, мешающие введению ВМК;• стеноз цервикального канала, деформация шейки матки, истмикоцервикальная недостаточность;• анемия и другие заболевания крови;• субмукозная миома матки (небольшие узлы без деформации полости
противопоказанием не являются);• тяжелые экстрагенитальные заболевания воспалительной этиологии;• частые экспульсии ВМК в анамнезе;• аллергия на медь, гормоны (для медикаментозных ВМК);• отсутствие родов в анамнезе. Однако некоторые специалисты допускают использование ВМК у нерожавших женщин, имеющих в анамнезе аборты, при условии одного полового партнера. У нерожавших пациенток риск осложнений, связанных с применением ВМК, выше.
Необходимо подчеркнуть, что многие противопоказания для применения
обычных ВМК становятся показаниями для назначения гормонсодержащих ВМК.
Так, содержащийся в «Мирене»* левоноргестрел оказывает лечебное действие при
гиперпластических процессах эндометрия после установления гистологического
диагноза, при миоме матки, при нарушениях менструального цикла, уменьшая
менструальную кровопотерю и устраняя болевые ощущения.
К преимуществам внутриматочной контрацепции следует отнести:
— высокую эффективность;
— возможность длительного использования;
— немедленное контрацептивное действие;
— быстрое восстановление фертильности после удаления ВМК;
— отсутствие связи с половым актом;
— низкую стоимость (за исключением гормональной внутриматочной си -
стемы);
— возможность использования в период лактации;
—лечебный эффект при некоторых гинекологических заболеваниях (для
гормональной внутриматочной системы).
Недостатками являются необходимость медицинских манипуляций при введении
и удалении ВМК и возможность осложнений.
Барьерные методы контрацепции подразделяются на химические и механические.
Химические методы контрацепции (спермициды) — это химические вещества,
губительные для сперматозоидов. Основными спермицидами, входящими в состав
готовых форм, являются ноноксинол-9 и бензалкония хлорид. Они разрушают
клеточную мембрану сперматозоидов. Эффективность контрацептивного действия
спермицидов невелика: индекс Перля составляет 6—20.
Спермициды выпускаются в виде влагалищных таблеток, свечей, паст, гелей,
кремов, пленок, пены со специальными насадками для интраваги - нального
введения. Особого внимания заслуживают бензалкония хлорид (фарматекс 4) и
ноноксинол (патентекс овал 4). Свечи, таблетки, пленки со спермицидами вводят в
верхнюю часть влагалища за 10—20 мин до полового акта (время, необходимое для
растворения). Крем, пена, гель сразу после введения проявляют контрацептивные
свойства. При повторных половых актах требуется дополнительное введение
спермицидов.
Существуют специальные губки из полиуретана, пропитанные сперми цидами.
Губки вводят во влагалище перед половым актом (можно за сутки до полового акта).
Они обладают свойствами химических и механических контрацептивов, поскольку
создают механический барьер для прохождения сперматозоидов и выделяют
спермициды. Рекомендуется оставлять губку не менее чем на 6 ч после полового
акта для надежности контрацептивного эффекта, но не позже чем через 30 ч она
должна быть извлечена. Если используется губка, то при повторных половых актах
дополнительного введения спермицида не требуется.
Кроме контрацептивного эффекта, спермициды обеспечивают некото рую защиту
в отношении инфекций, передаваемых половым путем, по скольку химические
вещества обладают бактерицидным, вирусоцидным свойством. Однако при этом риск
инфицирования все же сохраняется, а для ВИЧ-инфекции даже увеличивается в
связи с повышением проницаемости стенки влагалища под воздействием
спермицидов.
Преимущества химических методов: кратковременность действия, отсутствие
системного действия на организм, малое число побочных эффектов, защита в
отношении инфекций, передаваемых половым путем.
Недостатки методов: возможность развития аллергических реакций, низ кая
контрацептивная эффективность, связь применения с половым актом.
К механическим методам контрацепции относятся презервативы, шеечные
колпачки, влагалищные диафрагмы, создающие механическое препятствие для
проникновения сперматозоидов в матку.
Наибольшее распространение получили презервативы. Существуют мужские и
женские презервативы. Мужской презерватив представляет собой тонкий мешочек
цилиндрической формы из латекса или винила; некоторые презервативы обработаны
спермицидами. Презерватив надевают на
эрегированный половой член до полового акта. Извлекать половой член из
влагалища следует до прекращения эрекции во избежание соскальзывания
презерватива и попадания спермы в половые пути женщины. Женские презервативы
цилиндрической формы выполнены из полиуретановой пленки и имеют два кольца.
Одно из них вводят во влагалище и надевают на шейку, другое выводят за пределы
влагалища. Презервативы являются средствами одноразового применения.
Индекс Перля для механических методов колеблется от 4 до 20. Эффективность
презерватива снижается при его неправильном применении (использование жировых
смазок, разрушающих поверхность презерватива, повторное использование
презерватива, интенсивный и продолжительный половой акт, приводящий к
микродефектам презерватива, неправильное хранение и т.д.). Презервативы являются
хорошей защитой от инфекций, передаваемых половым путем, но заражение
вирусными заболеваниями, сифилисом все же не исключено при соприкосновении
поврежденных кожных покровов больного и здорового партнера. К побочным
эффектам относится аллергия к латексу.
Этот вид контрацепции показан пациенткам, имеющим случайные половые связи,
с высоким риском инфицирования, редко и нерегулярно живущим половой жизнью.
Для надежной защиты от беременности и от инфекций, передаваемых половым
путем, используют «двойной голландский метод» — сочетание гормональной
(хирургической или внутриматочной) контрацепции и презерватива.
Влагалищная диафрагма — куполообразное приспособление, выполненное из
латекса, с упругим ободком по краю. Диафрагму вводят во влагалище до полового
акта так, чтобы купол прикрывал шейку матки, а ободок тесно прилегал к стенкам
влагалища. Диафрагму обычно используют со спермицидами. При повторных
половых актах через 3 ч требуется повторное введение спермицидов. После полового
акта нужно оставить диафрагму во влагалище не менее чем на 6 ч, но не более чем
на 24 ч. Извлеченную диафрагму моют водой с мылом и высушивают. Пользование
диафрагмой требует специального обучения. Не рекомендуется применять
диафрагму при опущениях стенок влагалища, старых разрывах промежности,
больших размерах влагалища, заболеваниях шейки матки, воспалительных процессах
половых органов.
Шеечные колпачки представляют собой металлические или латексные чашечки
для надевания на шейку матки. Колпачки используют также вме сте со
спермицидами, вводят до полового акта, удаляют через 6 —8 ч, (максимально —
через 24 ч). Колпачок после использования моют и хранят в сухом месте.
Противопоказаниями к предохранению от беременности этим способом служат
заболевания и деформация шейки матки, воспали тельные заболевания половых
органов, опущение стенок влагалища, послеродовый период.
Ни диафрагмы, ни колпачки, к сожалению, не защищают от инфекций,
передаваемых половым путем.
К преимуществам механических средств контрацепции относятся отсут ствие
системного влияния на организм, защита от инфекций, передаваемых половым путем
(для презервативов), к недостаткам — связь использования метода с половым актом,
недостаточная контрацептивная эффективность.
Вопрос 67
