Вопрос 78. Послеродовые кровотечения, принципы диагностики, лечение

Диагноз гипотонии матки устанавливают на основании симптома кровоте­ чения из матки и объективных данных о состоянии ее тонуса. При пальпации матка большая, расслабленная, иногда плохо контурируется через переднюю брюшную стенку. При наружном массаже она может несколько сократиться, а кровотечение уменьшиться. Затем она вновь расслабляется, и кровотечение

возобновляется. При атонии контуры матки определяются с трудом.
	Важно правильно оценить количество теряемой крови для
	оказания помощи в полном объеме.

Наиболее доступен сбор крови, выделяющейся из половых путей, в лотки, подставляемые под родильницу, с последующим измерением ее количества в градуированном сосуде, емкостью до 1-2 л. Также взвешивают подкладные пеленки, пропитанные кровью. Полученные результаты изме­ рений суммируют. Несмотря на попытки точно определить объем потерян­ ной крови, в акушерской практике кровопотерю всегда занижают.

Необходимо быстро оценить общее состояние родильницы: цвет, влаж­ ность и температуру кожи, АД, пульс, ЧДД, почасовой диурез. По воз­ можности определяют количество эритроцитов, гемоглобин, rематокрит, время свертывания крови и время кровотечения экспресс-методом, про­ тромбиновый индекс. Для исключения нарушения свертывания крови делают «прикроватный экспресс-тест,>1 или коаrулоrрамму.

При продолжающемся кровотечении за состоянием родильницы наблю­ дают постоянно, чтобы своевременно диагностировать гиповолемический

шок и начать его лечение.

Признаки начинающегося шока: бледность, беспокойное поведение, сла­ бый и частый пульс (110 в минуту и более), одышка (ЧДД - 30 и более), понижение АД - до 90 мм рт.ст., сниженный диурез, но не меньше 30 мл/ч (ВОЗ, 2002).

Лечение направлено на остановку кровотечения и восполнение ОЦК, своевременную диагностику гиповолемического шока, поддержку функций

жизненно ва жных органов.

NB/

Лечение при гипотоническом кровотечении включает конс ервативные и хирургические методы, его начинают без промедления. Лечение будет эффективным при б1:1стром оказании квалифицированной помощи в опре­ деленной послсдовательности.

N / Среднее время от начала послеродового кровотечения до D. гибели родильницы составляет 2 ч.

Сначала необходимо убедиться в целости родившегося последа. При подтверждении целости последа приступают к конс ервативным методам остановки кровотечения.

Если эти методы малоэффективны, неза медлительно переходят к хирур­ гическим методам вплоть до чревосечения и удаления источника кровотече­ ния - матки. Правило <<большого пальца»' (ru/e of thumb) - при кровопоте­ ре до I л проводят конс ервативно е лечение; кровопотеря более I л требует перехода к хирургическому этапу.

NB! Все манипуляции и мероприятия по остановке кровотечения проводит одновременно весь персонал (по отработанной «партитуре»). Они направлены на повышение тонуса и сокра­ тительной способности мышцы матки на фоне восполнения ОЦК и объема циркулирующих эритроцитов.

Мероприятия по остановке кровотечения

Мероприятия по остановке кровотечения при гипотонии обязательно сопровождаются постоянным подсчетом кровопотери. На предварительном этапе обязательны следующие мероприятия (10 шагов).

•Мобилизация свободного персонала. Не оставляя пациентку без при­ смотра, необходимо позвать на помошь опытного акушера-гинеколога, владеющего оперативной техникой в полном объеме, анестезиолога­ реаниматолоrа, лаборанта.

•Начальная оценка объема кровопотери: визуально или с помощью поч­ кообразноrо лотка +20% (при доставке пациентки машиной скорой помощи можно использовать шоковый индекс при отсутствии тяжелой формы ПЭ) (рис. 18.19).

•Начальная оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура тела, ЧДД).

•В зависимости от тяжести состояния женщины определить место оказа- ния помощи и доставить туда пациентку.

•Установление аллерrоанамнеза (если позволяет состояние пациентки).

•Опорожнение мочевого пузыря с оставлением постоянного катетера.

•Катетеризация одной или двух периферических вен (ка,·етеры № 14-lбG) для начала инфузии.

•При необходимости определить группу крови, Rh-фактор, взять кровь для анализа на совместимость; если необходимо - для <<прикроватного теста,>.

•Проверить наличие и при необходимости заказать препараты крови (в соответствии с группой и Rh-принадлежностью).

•По возможности установить причину кровотечения («4Т»: тонус, ткань, травма, тромбин).

Мероприятия определяются величиной кровопотери. Лри кровопотере не более 300-400 мл производят наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку: дно матки охватывают ладонью и производят круговые массирующие движения без применения силы. Матка становится плотной, сгустки крови, скопившиеся в матке и препятствующие ее сокращению, удаляют осторожным надавливанием на дно матки. Массаж продолжают до тех пор, пока матка полностью не сократится и кровотечение не прекра­ тится. Оценивают состояние родильницы (пульс, АД, цвет кожи и слизи­ стых оболочек, сознание, тонус матки, объем кровопотери). Одновременно вводят утеротоники - окситоцин, синтетические аналоги простагланди­на Е (мизопростол ре,·,·etum). Начинают внутривенное введение солевых растворов, при признаках шока - струйно (\ л/15 мин). ВОЗ предлагает

для восстановления тонуса матки разводить 40 ЕД окситоцина на 1000 мл изотони<1еского раствора хлорида натрия и вводить смесь внутривенно со скоростью 40 капель/мин, используя две вены.

Если после наружного массажа матка не сокращается или сокращает­ ся, а затем вновь расслабляется, переходят к ручному обследованию стенок полости матки (тапиа! examination of the uterine cavity) (см. раздел 27.4.5).

При ручном обследовании убеждаются в отсутствии частей плаценты или околоплодных оболочек в полости матки и целости ее стенок. Убедившись

вотсутствии частей последа в матке, можно однократно ввести карбетоцин

-мощный утеротоник синтетический аналог окситоцина с продолжи­ тельностью действия 6 ч.

При непрекращающемся кровотечении рекомендуют наружновнутрен­

нюю бимануальную компрессию матки (Ьimanual uterine compression) (см.

раздел 27.4.6).

•Наружновнутренняя бимануальная компрессия матки: левая рука также охватывает дно матки, а правую руку после соответствующей обработки в стерильной перчатке вводят в передний свод влагалища и сжимают в кулак. Матка оказывается зажатой между обеими руками. При движе­

нии рук навстречу друг другу давление, оказываемое ими на матку, спо­ собствует ее сокращению, и кровотечение прекращается.