2020-04-12
1498
Лекция № 7. СП при заболеваниях, передающиеся половым путем.
1. Понятие об инфекциях, передающихся половым путем.
2. Сестринский процесс при урогенитальном хламидиозе, уреамикоплазмозе, трихомониазе, бактериальном вагинозе, сифилисе.
3. Гонорея мужчин, женщин и детей.
Понятие об инфекциях, передающихся половым путем
Инфекции или заболевания, передаваемые половым путем (ИППП), представляют собой группу инфекций, которые передаются в основном при половом контакте.
Одни из них передаются только половым путем, другие передаются и иными путями: парентеральным (через кровь), прямым контактным (при контакте слизистых, кожи), вертикальным (от матери к плоду или ребенку).
Интересно: в настоящее время известно более 20 инфекционных заболеваний половых путей человека.
Все болезни этой группы условно делятся на 3 варианта:
1. Классические венерические болезни (сифилис, гонорея, мягкий шанкр, венерическая лимфогранулема, паховая гранулема).
2. ИППП с преимущественным поражением половой сферы (хламидиоз, трихомониаз, микоплазмоз, уреоплазмоз, остроконечные кондиломы, урогенитальный герпес, контагиозный моллюск, гарднереллез, шигелез).
|
|
|
3. ИППП с преимущественным поражением других органов (ВИЧ-инфекция, цитомегалия, гепатиты В, С, др., амебиаз, лямблиоз).
Сестринский процесс при урогенитальном хламидиозе,
Уреамикоплазмозе, трихомониазе, бактериальном вагинозе, сифилисе
Урогенитальный хламидиоз - одно из наиболее распространенных заболеваний, передаваемых половым путем. Хламидийные уретриты встречаются намного чаще, чем гонорейные, и могут осложнять течение гонорейных уретритов (смешанная инфекция).
Более половины случаев заболеваний негонорейными уретритами вызывается микроорганизмом Chlamydia trachomatis Впервые из мочеполовых путей хламидии были выделены лишь в конце 50-х годов XX века.
Этиология
Хламидия представляет собой грамотрицательную бактерию с уникальным жизненным циклом. Этот микроорганизм занимает как бы промежуточное положение между бактериями и вирусами и сочетает в себе их основные характеристики. Хламидия имеет обе нуклеиновые кислоты (ДНК и РНК), соответствующую грамотрицательным бактериям клеточную стенку, способна к бинарному делению в процессе размножения и чувствительна к антибиотикам. Однако хламидии не могут самостоятельно функционировать вне клеток-хозяев, так как не имеют собственной АТФ и энергетически зависимы от других клеток. Еще одно свойство сближает хламидии с вирусами: на искусственных питательных средах хламидии расти не могут, им необходима живая клеточная культура. Кроме того, одна из форм существования хламидии напоминает спору, которая метаболически неактивна, нечувствительна к действию антибиотиков, не способна к размножению.
|
|
|
Всего выделяют 15 серотипов С. trachomatis, 4 из которых вызывают заболевание глаз - трахому, 8 могут быть возбудителями урогенитальных инфекций или конъюнктивита (паратрахома), 3 серотипа вызывают венерическую лимфогранулему. C урогенитальными инфекциями связывают C. trachomatis.
Жизненный цикл хламидии состоит в переходе одной формы в другую внутри клеток-хозяев.
Патогенез
Хламидии обладают тропизмом к цилиндрическому эпителию, который у человека выстилает слизистую оболочку уретры, цервикального канала, прямой кишки, глотки и конъюнктиву.
В зависимости от места проникновения хламидии в организм развивается уретрит, цервицит, конъюнктивит и т.д. Всего насчитывают около 20 нозологических форм, в возникновении которых могут участвовать хламидии.
Заражение человека происходит после попадания на слизистые оболочки ЭТ хламидии. Обычно заражение происходит половым путем. ЭТ адсорбируются на поверхности клеток цилиндрического эпителия, фагоцитируются ими и оказываются внутри клеток, окруженные вакуолью, препятствующей разрушению хламидии ферментами клетки-хозяина. Так начинается цикл развития хламидии, занимающий около 72 ч. В течение этого времени происходит трансформация ЭТ через промежуточные формы (тельца) в РТ, которые размножаются делением, после чего в них начинается обратный процесс реорганизации, приводящий к появлению ЭТ нового поколения. Постепенно цитоплазматическая вакуоль, внутри которой развивается этот процесс, достигает больших размеров. оттесняет ядро клетки к периферии, а затем может приводить и к разрыву клетки с выходом телец хламидии в межклеточное пространство.
В международной классификации болезней Х пересмотра раздел «Хламидийные инфекции» представлен следующим образом:
А56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта Хламидийный:
- цервицит
- цистит
- уретрит
- вульвовагинит
А56.1 Хламидийные инфекции органов малого таза и других мочеполовых органов
Хламидийный (ые):
- эпидидимит
- воспалительные заболевания органов малого таза у женщин
- орхит
А56.2 Хламидийная инфекция мочеполового тракта неуточненная. А56.3 Хламидийная инфекция аноректальной области.
А56.4 Хламидийный фарингит.
А56.8 Хламидийные инфекции, передающиеся половым путем, другой локализации.
А55 Хламидийная лимфогранулема (венерическая).
Из заболеваний, которые хламидии способны вызывать у мужчин, чаще встречаются уретрит и его осложнения: эпидидимит, простатит, реже - проктит. У женщин хламидии становятся причиной цервицита; его осложнениями являются сальпингит, сальпингоофорит, а также перигепатит, периаппендицит, пельвиоперитонит. Для женщин хламидийная инфекция представляет наибольшую угрозу из-за слабо выраженной симптоматики и связанными с этим поздней диагностикой и несвоевременным лечением. Показано, что выделяемый хламидиями белок сходен по аминокислотному составу с человеческим. Это способствует возникновению аутоиммунных процессов в органах малого таза, что у женщин может приводить к бесплодию. Кроме того, хламидия может привести к появлению антиспермальных антител, что становится еще одной причиной бесплодия.
Урогенитальный хламидиоз не имеет специфических клинических проявлений, обычно протекает торпидно, мало или бессимптомно.
Клиническая картина
Хламидии поражают цилиндрический эпителий, что и гонококки. Тем не менее некоторые различия между хламидийными и гонорейными уретритами существуют. Во-первых, инкубационный период при хламидийном уретрите, как правило, более длительный, чем при гонорее, и составляет 10-14 дней. Во-вторых, субъективные ощущения больных при хламидийных уретритах менее острые, чем при гонорее, а иногда такие уретриты остаются бессимптомными. При хламидийных уретритах больные обычно жалуются на выделения и зуд в мочеиспускательном канале, незначительные рези при мочеиспускании, а при гонорее симптоматика более выражена: боли, рези, обильные выделения из уретры. В-третьих, при хламидийном уретрите обычно бывают не слишком обильные слизистые или слизисто-гнойные выделения, а при гонорее эти выделения, как правило, гнойные и обильные.
|
|
|
Все эти различия весьма относительны и без лабораторной диагностики, только на основании клинической картины диагноз хламидийного уретрита установить нельзя. Торпидное течение гонореи может напоминать хламидийный уретрит, а остро протекающий хламидиоз с обильными гнойными выделениями и резями - гонорею.
Диагностика
Главными трудностями при выявлении хламидии оказываются их малые размеры, а также неспособность расти на искусственных питательных средах. Поскольку хламидии обитают внутри клеток цилиндрического эпителия, исследуют соскоб эпителия, а не выделения из мочеиспускательного канала, как при гонорее.
Для культивирования хламидии приходится использовать живые культуры клеток, что значительно усложняет диагностическую процедуру.
Диагностика занимает около недели, что весьма неудобно в клинических условиях.
В настоящее время для обнаружения хламидий применяют иммуно-флюоресцентный, иммуноферментный, серологический методы, выделение возбудителя в культуре клеток и методы ДНК-диагностики (полимеразная и лигазная цепная реакция, ДНК-зонды).
Для массовых скрининговых обследований предпочтительно использовать иммуноферментный метод.
Современные серологические методики, спообные обнаружить не только IgG, но и IgA и IgM, особенно важны для выявления хламидий у детей, при инфекции в труднодоступных для взятия соскоба местах.
|
|
|
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) обладает чрезвычайно высокой чувствительностью и специфичностью.
Лечение.
Хламидии чувствительны лишь к некоторым группам антибиотиков широкого спектра действия (тетрациклинам и макролидам) и совершенно нечувствительны к пенициллинам и цефалоспоринам, чаще всего используемым для лечения гонореи и сифилиса. Это становится одной из причин неэффективности лечения гонореи, если наряду с ней не был распознан хламидиоз.
Профилактика
Лечение обоих половых партнеров.
На хламидии даже при отсутствии симптомов заболевания обследуют сексуально активных девушек-подростков, лиц, часто меняющих партнеров, женщин с внематочной беременностью и воспалительными заболеваниями малого таза в анамнезе.
Уреамикоплазмоз (урогенитальный микоплазмоз) — инфекционное воспалительное заболевание мочеполовых путей, вызываемое исключительно микоплазмами.
Этиология
Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitaleum, Ureaplasma urealyticum.
Путь заражения преимущественно половой.
Клиника
1) микоплазмоз наружных женских половых органов: поражается предверие влагалища, уретра, малые и большие железы преддверия; выделяют свежие торпидные процессы (кратковременное, слабовыраженное ощущение зуда в области наружных половых органов, скудные скоропроходящие выделения) и хронический микоплазмоз (периодические ощущения зуда в области мочеполовых органов, небольшие слизистые выделения, которые то прекращаются, то рецидивируют, периодически усиливаясь; могут быть инфильтрация и утолщение уретры; возможно бессимптомное течение).
2) микоплазмоз внутренних половых органов: развивается после проникновения возбудителя в цервикальный канал в полость матки и другие органы; проявляется в форме эндометрита и аднексита, клинически протекая так же, как и заболевания, обусловленные другими возбудителями: кровянистые или гнойные выделения, нарушения менструального цикла, боли внизу живота, общевоспалительный синдром. Нередки бесплодие и невынашивание беременности.
Диагностика
Культуральный метод (колонии напоминают яичницу-глазунью) - основной, другие методы диагностики: ПЦР, РИФ, ИФА применяются реже (по причине их большей стоимости).
Принципы лечения
1) комплексное применение антибиотиков,
2) индивидуальный подбор антибиотиков с учетом чувствительности микрофлоры на АБ.
Лечение
а) этиотропное: миноциклин, доксициклин 100 мг 2 раза 10 дней, эритромицин (у беременных), тетрациклин, пефлоксацин (абактал), офлоксацин (таривид), ципрофлоксацин; если в ассоциации с гонококками, трихомонадами, хламидиями - суммамед.
б) иммунокоррекция: свечи с вивероном, интерфероном, метилурацил, тималин
в) местное лечение: АБ в виде мазей, эмульсий, присыпок; растворы, содержащие тетрациклин, в виде инстилляций в уретру и цервикальный канал.
Трихомониаз (трихомоноз) – это инфекционное заболевание мочеполовой системы, которое вызывается влагалищной трихомонадой.
Некоторые авторы относят трихомониаз к венерическим болезням, хотя заболевание не включено в список венерических заболеваний.
Распространенность трихомониаза достаточно широка, ежегодно им заражаются около 170 миллионов человек (учитываются данные только обследованных людей). По статистике ВОЗ трихомониазом страдают до 10% населения в развитых странах, а в развивающихся до 40%.
Виды
В России принята следующая классификация трихомониаза:
· свежий трихомониаз: острая, подострая и торпидная (малосимптомная) формы;
· хронический трихомониаз (давность заболевания 2 месяца и более или не установлена);
· трихомонадоносительство (отсутствие симптомов при выявлении трихомонад во влагалище или в сперме).
·
Причины
Возбудителем урогенитального трихомониаза является влагалищная трихомонада, которая относится к простейшим одноклеточным организмам.
Трихомонады не устойчивы во внешней среде и при высушивании быстро погибают, но возможно сохранение их активности во влажной сфере (белье, мочалки, полотенца).
Передается трихомониаз половым путем, хотя и не исключено и неполовое заражение: вертикальный путь передачи возбудителя во время родов, при прохождении плода через инфицированные родовые пути.
Бытовой путь передачи влагалищной трихомонады в настоящее время подвергается сомнениям. Многие авторы утверждают, что возможно заражение через полотенца, купальники и прочее.
Известно, что трихомониаз нередко сочетается с другими инфекциями, передающимися половым путем (гонорея, микоплазмоз, хламидиоз), что объясняется способностью простейших к фагоцитозу (заглатыванию возбудителей других инфекций). Также установлена роль трихомонад в распространении ВИЧ-инфекции.
Факторы, способствующие развитию урогенитального трихомониаза:
· расстройства эндокринной системы;
· нарушения обмена веществ;
· гиповитаминоз;
· бактериальное загрязнение влагалища, сопровождающееся изменением его кислотности;
· менструация и послеменструальный период.
Симптомы
Проявления у женщин
Острая форма при острой и подострой формах трихомониаза женщины жалуются на обильные, пенистые бели с неприятным запахом, зуд и жжение в области наружных половых органов. Бели могут быть желтоватого или зеленоватого цвета.
При распространении процесса на мочеиспускательный канал возникают признаки уретрита (боли и жжение при мочеиспускании).
Возможно появление ноющих болей внизу живота (при поражении матки и придатков). Также характерна боль во время полового акта.
При выраженном зуде отмечается нарушение сна.
Во время гинекологического осмотра в зеркалах обнаруживается обилие пенистых, гноевидных белей, которые покрывают стенки влагалища и скапливаются в заднем своде, а также покраснение и отечность слизистой влагалища и шейки матки (цервицит). Характерным кольпоскопическим симптомом цервицита является так называемый «земляничный цервикс» - множественные точечные кровоизлияния на слизистой влагалищной части шейки матки.
Симптомы хронической формы
Хронический трихомониаз характеризуется длительностью течения и рецидивами заболевания.
Возникновению рецидивов способствуют нарушения личной гигиены, снижение эндокринной функции яичников, хронические заболевания.
При хроническом трихомониазе пациентки жалуются на бели, иногда зуд. Признаки воспалительного процесса мало выражены.
Трихомониаз у мужчин
У мужчин явления трихомониаза незначительные или отсутствуют (трихомонадоносительство).
Все симптомы заболевания связаны с уретритом (боль и зуд во время мочеиспускания и полового акта, болезненность уретры, обильные выделения из мочеиспускательного канала и учащенное мочеиспускание).
Диагностика
Распознаванию трихомониаза способствует анамнез (уретрит у мужа, длительность заболевания, рецидивы и прочее) и данные объективного обследования.
Из лабораторных методов диагностики применяют:
· микроскопическое исследование нативных мазков из влагалища, уретры и шейки матки (достоверен только при быстрой микроскопии свежевзятых мазков);
· микроскопическое исследование окрашенных мазков по Грамму;
· культуральный метод (посев слизи и содержимого уретры на питательные среды, но требует от 4 до 7 дней);
· ПЦР (полимеразная цепная реакция) – выделение ДНК трихомонад из отделяемого уретры или влагалища (очень дорогостоящий анализ).
Дифференциальную диагностику трихомониаза проводят с такими заболеваниями, как: бактериальный вагиноз, неспецифические кольпиты, химическими и аллергическими кольпитами.
Лечение трихомониаза
Лечение трихомониаза у женщин проводит гинеколог и венеролог, у мужчин венеролог и уролог. Длительность лечения составляет 7-14 дней.
Терапию заболевания проводят препаратами группы 5-нитроимидазола (метронидазол, трихопол, тержинан, флагил, тинизадол и другие).
Дозу и длительность лечения подбирает врач в зависимости от продолжительности заболевания, выраженности симптомов и сопутствующей патологии.
После основной терапии проводят восстановление микрофлоры кишечника и влагалища эубиотиками (лактобактерин, бифидумбактерин).
Важно помнить, что в период лечения полностью исключается прием алкоголя и половая жизнь.
Контроль излеченности осуществляют через 10 дней приема препаратов типа метронидазола, а потом в течение трех месяцев после менструации (желательно с провокацией).
Осложнения и прогноз
Осложнения трихомониаза у женщин:
· аднексит и эндометрит;
· цистит и пиелонефрит;
· бесплодие;
· антенатальная гибель плода;
· преждевременные роды и выкидыши;
· малый вес ребенка при рождении.
Осложнения у мужчин:
· простатит, везикулит, орхит;
· бесплодие;
· цистит и пиелонефрит.
Прогноз при своевременном и качественном лечении трихомониаза благоприятный.
Бактериальный вагиноз - нарушение микроэкологии влагалища. Это наиболее распространенное состояние у женщин детородного возраста.
К предрасполагающим факторам, ведущим к развитию бактериального вагиноза можно отнести следующие:
· использование антибактериальных препаратов;
· длительное использование внутриматочных контрацептивов;
· использование таблетированных контрацептивов;
· перенесенные ранее воспалительные заболевания урогенитального тракта;
· нарушение гормонального статуса, сопровождающееся нарушением менструального цикла;
· изменение состояния местного иммунитета;
· воздействие малых доз ионизирующего излучения;
· стрессовые воздействия на организм.
У 60% женщин, страдающих бактериальным вагинозом, выявляются нарушения микроэкологии толстой кишки (дисбактериозкишечника).
Проявления бактериального вагиноза
Основной признак – жалобы на выделения с неприятным запахом, которые отмечают лишь 50% женщин. Выделения чаще умеренные, реже – обильные, в ряде случаев они могут вообще отсутствовать.
Выделения при бактериальном вагинозе серовато-белого цвета, однородны, без комков, имеют специфический "рыбный запах", который может быть постоянным, отсутствовать, появляться во время менструации и полового акта.
Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато-зеленую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, обладают свойством пениться, слегка тягучие и липкие, равномерно распределяются по стенкам влагалища.
Другие жалобы, в основном на зуд и расстройства мочеиспускания, встречаются редко: они могут совсем отсутствовать или появляться периодически.
Нередко женщины с бактериальным вагинозом предъявляют жалобы на обильное менструальное кровотечение, боли в области низа живота, аднексит.
В то же время, в ряде случаев у части больных не выявляют никаких проявлений заболевания.
Раздражение вульвы и влагалища наблюдается редко, что отличает бактериальный вагиноз от кандидоза и трихомониаза, которые обычно сопровождаются сильным зудом.
Диагностика
Предварительный диагноз бактериального вагиноза может быть поставлен уже во время гинекологического исследования. После осмотра производят взятие отделяемого из задненижнего свода влагалища.
Диагноз может быть поставлен при наличии 3-х из 4-х перечисленных признаков:
· специфический характер выделений;
· кислотность >4,5 (в норме 3,8-4,5);
· положительный аминотест;
· наличие "ключевых" клеток. Так называемые “ключевые клетки” представляют собой зрелые эпителиальные клетки (поверхностный слой влагалищного эпителия), по всей поверхности которых плотно и в большом количестве прикреплены микробы.
Выполнение одного из 4-х тестов недостаточно для постановки диагноза.
Лечение
При бактериальном вагинозе оптимальным считается проведение местных лечебных мероприятий. Хороший лечебный эффект показан для препаратов из группы нитроимидазолов (метронидазол, трихопол, метрогил и т.д.), которые назначаются внутривлагалищно в форме таблеток, тампонов или свечей.
В тяжелых случаях течения бактериального вагиноза основополагающим принципом лечения является использование антибиотиков широкого спектра действия с целью общей санации слизистой влагалища (клиндамицин, олеандомицин, цефалоспорины).
Эффективность лечения бактериального вагиноза оценивается по исчезновению субъективных проявлений, динамике клинических симптомов заболевания, нормализации лабораторных показателей. Первое контрольное клинико-лабораторное обследование следует проводить через неделю после завершения терапии, повторное - через 4-6 недель.
Во время лечения и контрольного наблюдения следует рекомендовать использование барьерных методов контрацепции (презервативы).
Прогноз
При всех вышеперечисленных методах лечения могут отмечаться рецидивы, возникающие в различные сроки после лечения. По–видимому, это связано с тем, что антибиотикотерапия, ликвидируя болезнетворные микроорганизмы, часто не создает условий для достаточно быстрого восстановления полезных бактерий.
В этой связи в комплекс терапии в течение 10 дней после основного курса лечения необходимо включать такие биопрепараты, как ацилакт, бификол, бифидум– и лактобактерин, ввиду их специфического действия, направленного на восстановление нормального соотношения лактобацилл во влагалище, и тем самым предотвращающего частоту рецидивов данного заболевания.
Си́филис (устар. люэс) – хроническое системное венерическое инфекционное заболевание с поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной системы с последовательной сменой стадий болезни, вызываемое бактериями вида Treponema pallidum (бледная трепонема).
При сифилисе поражаются все органы и системы, начиная с кожных покровов и слизистых оболочек и заканчивая внутренними органами, суставами, костями, нервной и сердечно-сосудистой системой (в зависимости от стадии заболевания).
Особо опасной считается врожденная форма заболевания.
Виды
Среди венерологов принята следующая классификация:
· первичный серонегативный сифилис;
· первичный серопозитивный сифилис;
· вторичный свежий сифилис;
· вторичный скрытый сифилис;
· вторичный рецидивный сифилис;
· третичный активный сифилис;
· третичный скрытый сифилис;
· ранний врожденный сифилис;
· поздний врожденный сифилис;
· скрытый врожденный сифилис;
· висцеральный сифилис;
· сифилис нервной системы.
Причины
Вызывает сифилис бледная трепонема, которая во внешней среде живет лишь 3 минуты. Поэтому основной путь передачи заболевания – половой.
Возможно заражение плода внутриутробно (вертикальный путь) или интранатально, при прохождении ребенка через родовые пути матери.
Бытовой путь передачи встречается нечасто, заражение возможно от лиц с третичной стадией сифилиса, когда бледная трепонема попадает на посуду, белье, полотенца и прочее из распадающихся гумм.
Не исключается передача сифилиса гематогенным путем при переливании крови.
Не так уж редки и случаи заражения медицинских работников при контакте с кровью больного. Возможно заражение инфекцией через «кровавые» предметы: общая зубная щетка, бритва, маникюрный набор и другое.
Группа риска по сифилису:
· проститутки;
· люди, ведущие беспорядочную половую жизнь;
· гомосексуалисты;
· наркоманы;
· пациенты с гемофилией;
· люди, предпочитающие групповой секс;
· асоциальные элементы общества;
· больные гонореей.
