Сведения о составе акционеров (участников) соискателя лицензии

По состоянию на «___»______________ 200__ года

Полное наименование акционера (участника) (для юридических лиц). Фамилия, имя, отчество (для физических лиц и предпринимателей без образования юридического лица)	Местонахождение, телефон, факс (для юридических лиц) Место жительства, телефон (для физических лиц)	Размер доли в уставном капитале соискателя лицензии
		Размер доли в уставном капитале соискателя лицензии
		%	тыс. руб.
1	2	3	4

Сведения о держателе реестра акционеров акционерного общества ____________________________________________________________________________________ полное наименование_________________________________________________________________________ "___"___________ 200_ годаРуководитель ______________________________ /________________/ (ФИО руководителя) (подпись)М.П.

Образец

приложение 5
к Положению о требованиях к заявлению,
сведениям и документам, представляемым
для получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового дела,
утвержденному приказом Минфина РФ
от 11 апреля 2006 г. N 60н

Сведения о руководителе (руководителях) коллегиального исполнительного органа1. Наименование коллегиального органа ___________________________________2. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________________________________________________________________________________(если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли)3. Должность ____________________________________________________________4. Год и место рождения _________________________________________________ (страна, республика, край, область, населенный пункт)5. Место постоянного проживания на территории Российской Федерации _______________________________________________________________________________ (наименование документа, на основании которого сделана запись, номер и дата его выдачи, кем выдан)6. Образование __________________________________________________________7. Окончил (когда, что) _________________________________________________8. Специальность по образованию _________________________________________9. Документ, подтверждающий получение образования (копия прилагается)_________________________________________________________________________ (серия, номер, дата выдачи диплома)10. Стаж работы в сфере страхового дела и (или) финансов - _____ лет, чтоподтверждается прилагаемыми документами (нужное подчеркнуть):выписка из трудовой книжки - на ________ л;копия трудовой книжки - на _________ л;....................................... - на _______ л.(иной документ, подтверждающий стаж работы)11. Иные сведения _______________________________________________________(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения квалификации и т.д.)12. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость. "___"___________ 200_ годаРуководитель ______________________________ /________________/ (ФИО руководителя) (подпись)М.П.

Образец

приложение 6
к Положению о требованиях к заявлению,
сведениям и документам, представляемым
для получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового дела,
утвержденному приказом Минфина РФ
от 11 апреля 2006 г. N 60н

Сведения о единоличном исполнительном органе1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________ (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли)2. Должность ____________________________________________________________3. Год и место рождения _________________________________________________ (страна, республика, край, область, населенный пункт)4. Место постоянного проживания на территории Российской Федерации_________________________________________________________________________ (наименование документа, на основании которого сделана запись, номер и дата его выдачи, кем выдан)_________________________________________________________________________5. Образование __________________________________________________________6. Окончил (когда, что) _________________________________________________7. Специальность по образованию _________________________________________8. Документ, подтверждающий получение образования (копия прилагается) ____________________________________________________________________________ (серия, номер, дата выдачи диплома)9. Стаж работы в сфере страхового дела и (или) финансов - ______ лет, чтоподтверждается прилагаемыми документами (нужное подчеркнуть):выписка из трудовой книжки - на ________ л;копия трудовой книжки - на _________ л;....................................... - на _______ л.(иной документ, подтверждающий стаж работы)10. Иные сведения _______________________________________________________(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения квалификации и т.д.)_________________________________________________________________________11. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость. "___"___________ 200_ годаРуководитель ______________________________ /________________/ (ФИО руководителя) (подпись)М.П.

Образец

приложение 7
к Положению о требованиях к заявлению,
сведениям и документам, представляемым
для получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового дела,
утвержденному приказом Минфина РФ
от 11 апреля 2006 г. N 60н

Сведения о главном бухгалтере1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________ (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли)2. Должность ____________________________________________________________3. Год и место рождения _________________________________________________ (страна, республика, край, область, населенный пункт)4. Место постоянного проживания на территории Российской Федерации_________________________________________________________________________ (наименование документа, на основании которого вносится запись, номер и дата выдачи, кем выдан)5. Образование __________________________________________________________6. Окончил (когда, что) _________________________________________________7. Специальность по образованию _________________________________________8. Документ, подтверждающий получение образования (копия прилагается)_________________________________________________________________________ (серия, номер, дата выдачи диплома)9. Стаж работы по специальности в страховой, перестраховочной и (или)брокерской организации - ___________ лет, что подтверждается прилагаемымидокументами (нужное подчеркнуть):выписка из трудовой книжки - на ________ л;копия трудовой книжки - на _________ л;....................................... - на _______ л.(иной документ, подтверждающий стаж работы)10. Иные сведения _______________________________________________________(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения квалификации и т.д.)_________________________________________________________________________11. Отсутствует неснятая или непогашенная судимость. "___"___________ 200_ годаРуководитель ______________________________ /________________/ (ФИО руководителя) (подпись)М.П.

Образец

приложение 8
к Положению о требованиях к заявлению,
сведениям и документам, представляемым
для получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового дела,
утвержденному приказом Минфина РФ
от 11 апреля 2006 г. N 60н

Сведения о руководителе ревизионной комиссии (ревизоре)1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________ (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли)2. Должность ____________________________________________________________3. Год и место рождения _________________________________________________ (страна, республика, край, область, населенный пункт)4. Место постоянного проживания на территории Российской Федерации_________________________________________________________________________ (наименование документа, на основании которого сделана запись, номер и дата его выдачи, кем выдан)_________________________________________________________________________5. Образование __________________________________________________________6. Окончил (когда, что) _________________________________________________7. Специальность по образованию _________________________________________8. Документ, подтверждающий получение образования (копия прилагается)_________________________________________________________________________ (серия, номер, дата выдачи диплома)9. Иные сведения ________________________________________________________(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения квалификации и т.д.)_________________________________________________________________________ "___"___________ 200_ годаРуководитель ______________________________ /________________/ (ФИО руководителя) (подпись)М.П.

Образец

приложение 9
к Положению о требованиях к заявлению,
сведениям и документам, представляемым
для получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового дела,
утвержденному приказом Минфина РФ
от 11 апреля 2006 г. N 60н

Сведения о страховом актуарии1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________ (если ранее имели другие фамилию, имя, отчество, укажите их, когда меняли)2. Год и место рождения _________________________________________________ (страна, республика, край, область, населенный пункт)3. Место постоянного проживанияна территории Российской Федерации ______________________________________ (наименование документа, на основании которого сделана запись, номер и дата его выдачи, кем выдан)4. Образование __________________________________________________________5. Окончил (когда, что) _________________________________________________6. Специальность по образованию _________________________________________7. Документ, подтверждающий получение образования (копия прилагается) ____________________________________________________________________________ (серия, номер, дата выдачи диплома)8. Квалификационный аттестат, подтверждающий знания в области актуарных расчетов ________________________________________________________________________________________________________________________________________ (номер, кем и когда выдан)9. Место работы _________________________________________________________ (наименование страховой организации и (или) вид договора)_________________________________________________________________________10. Иные сведения _______________________________________________________(ученая степень, звание, обучение на курсах повышения квалификации и т.д.)_________________________________________________________________________ "___"___________ 200_ годаРуководитель ______________________________ /________________/ (ФИО руководителя) (подпись)М.П.

Образец

Приложение 10
к Положению о требованиях к заявлению,
сведениям и документам, представляемым
для получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового дела,
утвержденному приказом Минфина РФ
от 11 апреля 2006 г. N 60н

Бизнес-план по страхованию и перестрахованию на ____________год*

Вид страхования	Планируемые показатели
Вид страхования	Количество договоров страхования, шт.	Средняя страховая сумма по договору страхования, тыс. руб.	Совокупная страховая сумма, тыс. руб. (гр. 2 х гр. 3)	Страховой тариф	Совокупная страховая премия, тыс. руб. (гр. 4 х гр. 5)	Убытки, тыс. руб.	Необходимый размер собственных средств, тыс. руб. (гр. 6 x 0,16 или гр. 6 x 0,05**)	Страховая премия, подлежащая передаче перестраховщикам по договорам перестрахования, тыс. руб.	Доля участия перестраховщиков в убытках, тыс. руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10




Итого

Период	Собственные средства, тыс. руб.		Отклонение фактического размера маржи платежеспособности от нормативного, тыс. руб. (с указанием знака отклонения: +/-)
Период	всего	в том числе, уставный капитал
1	2	3	4
на последнюю отчетную дату
На конец планируемого периода

___________________ ______________________ __________________________ (дата) (подпись) (ФИО) М.П.

______________________________

*- заполняется соискателем лицензии на осуществление страхования;

** - в соответствии с Положением о порядке расчета страховщиками нормативного соотношения активов и принятых ими страховых обязательств, утвержденным приказом Министерства финансов Российской Федерации от 2 ноября 2001 г. N 90н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 21 декабря 2001 г., регистрационный N 3112) для видов страхования иных, чем страхование жизни, применяется коэффициент 0,16, для страхования жизни - 0,05.

Образец

Приложение 11
к Положению о требованиях к заявлению,
сведениям и документам, представляемым
для получения лицензии на осуществление
деятельности субъектов страхового дела,
утвержденному приказом Минфина РФ
от 11 апреля 2006 г. N 60н

Бизнес-план по перестрахованию на ____________год*

Вид страхования	Планируемые показатели
Вид страхования	Количество договоров, принимаемых в перестрахование, шт.	Средняя страховая сумма по договору, принимаемому в перестрахование тыс. руб.	Совокупная страховая сумма, тыс. руб. (гр. 2 х гр. 3)	Страховой тариф по договорам, принимаемым в перестрахование	Совокупная страховая премия, по договорам, принимаемым в перестрахование тыс. руб. (гр. 4 х гр. 5)	Убытки по договорам, принимаемым в перестрахование, тыс. руб.	Необходимый размер собственных средств, тыс. руб. (гр. 6 x 0,16 или гр. 6 x 0,05**)	Страховая премия, подлежащая передаче перестраховщикам по договорам перестрахования, тыс. руб.	Доля участия перестраховщиков в убытках, тыс. руб.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10




Итого

Период	Собственные средства, тыс. руб.		Отклонение фактического размера маржи платежеспособности от нормативного, тыс. руб. (с указанием знака отклонения: +/-)
Период	всего	в том числе, уставный капитал
1	2	3	4
на последнюю отчетную дату
на конец планируемого периода