Принципы оперативно-восстановительного лечения среднего и глубокого кариеса

Лечение поверхностного кариеса

 

большинстве случаев не требует оперативного лечения. При лечении поверхностного кариеса временных зубов применяют:

 

сошлифовывание шероховатой поверхности пораженной эмали и обработка средствами, усиливающими реминерализацию - патогенетическая реминерализующая терапия, рекомендуется при локализации очага на гладких поверхностях;

 

сошлифовывание пораженной эмали (на апроксимальных и пришеечной вестибулярной поверхностях временных фронтальных зубов) с последующим серебрением.

 

 

Препараты для серебрения 1-го поколения приостанавливают развитие кариозного процесса за счет бактерицидного действия серебра и коагуляции белков эмали. Методика включает аппликацию 5% или 10% раствора нитрата серебра и восстановление серебра 4-5%-ым

раствором гидрохинона или 5% раствором аскорбиновой кислоты.

 

Серебросодержащие соединения 2-го поколения содержат фторид диамминсеребра (ФДС) (коммерческие препараты «Сафорайд», «Аргенат однокомпонентный», «Fluoroplat»), что, по данным литературы, обеспечивает сочетание противомикробного эффекта ионов серебра с эффектами фторирования и уплотнения эмали.

 

Упрощенная схема химической реакции, протекающей при аппликации ФДС (Ag[(NH₃)₂]F) на твердые ткани зубов, может быть записана следующим образом:

 

Ca₁₀(PO₄)₆(OH)₂ + Ag[(NH₃)₂]F → Ag₃PO₄↓ + CаF₂ + NH₃·H₂О

 

Образующийся нерастворимый фосфат серебра обуславливает увеличение твердости твердых тканей зубов. В щелочной среде данное соединение преобразуется до Ag₂О, а затем

 

серебра, которое реализует свои бактерицидные, антиферментные свойства, а также вызывает коагуляцию белков твердых тканей зуба, что приводит к обтурации дентинных канальцев. Входящий в состав соединения фтор взаимодействует с кальцием апатитов эмали,

 

образуя фторид кальция, что способствует минерализации твердых тканей зубов.

 

Недостаток –вызывает окрашивание твердых тканей зуба.

 

Курс 3-4 сеанса через 5-7 дней, после чего ткани приобретают темный цвет / морально устаревшая методика/. Обязательное условие успеха метода–тщательное освобождениеповерхности зуба от налета и удаление (можно экскаватором) размягченной эмали.

 

Если после удаления пораженной эмали обнажается мягкий деминерализованный дентин (средний кариес), проведение методики серебрения является врачебной ошибкой (ионы восстановленного серебра фиксируются в наружном слое, в нижележащих слоях сохраняется патогенная микрофлора, кариозный процесс прогрессирует далее);

 

поверхностный кариес на окклюзионной поверхности временных моляров, а также на апроксимальных поверхностях всех групп зубов при адекватном поведении ребенка лечат методом препарирования и пломбирования (реставрация) беспрокладочными материалами,

 

стеклоиономерными цементами (Iono Jem, Gem Seal L.C., Aqua Ionofil, Кетак-моляр, Кетак-фил плюс и др.); СИЦ, модифицированными пластмассой (Fuji ΙΙ LC, Vitremer, Fotac-Fil и др.); компомерами (Coristore, Compoglasse, Dугасt, Dугасt АР).

 

Лечение среднего и глубокого кариеса

 

Принципы оперативно-восстановительного лечения среднего и глубокого кариеса

 

При лечении (реставрации) среднего и глубокого кариеса временных зубов существуют определенные правила. Необходимо помнить, что анатомия временных моляров

 

их окклюзионными поверхностями, богатыми бороздами и фиссурами, плоскими интерпроксимальными контактами определяет значительную подверженность кариозному процессу. Выбор технологии реставрации молочного зуба зависит от:

состояния зуба, подлежащего лечению;

 

стоматологического анамнеза;

 

возраста пациента;

 

установления контакта с ребенком;

 

гигиенического состояния полости рта;

 

желания родителей

 

наличия пломбировочных материалов;

 

знаний и умения врача.

 

Для получения благоприятных результатов при местном лечении кариеса необходимо соблюдать следующие требования:

 

полное удаление пораженных кариесом твердых тканей зуба;

 

создание условий для прочной фиксации пломбы (определяются диагнозом и используемым пломбировочным материалом);

 

нераздражающая антисептическая обработка (предпочтительнее дистиллированная вода) и высушивание кариозной полости (воздух, ватные шарики);

 

правильный выбор пломбировочного материала, соблюдение технологии его использования, шлифование и полирование пломбы.

 

Важным требованием проведения реставрации зубов у ребенка является то, что зуб должен быть подвергнут восстановительному лечению лишь один раз. Необходимость в повторном лечении молочного зуба свидетельствует о неквалифицированной стоматологической помощи.

 

Для реставрации временных зубов могут быть использованы:

 

амальгама - I, II, III и V классы по Блэку;

 

композиты (свето- и химиоотверждаемые) - кариозные полости всех классов;

 

стеклоиономерные цементы (СИЦ) - I, II, III, V классы по Блэку;

 

гибриды:

 

– СИЦ, модифицированные пластмассой - I, П, III, V классы по Блэку;

 

– композиты, модифицированные полиакриловой кислотой - компомеры - кариозные полости всех классов;

 

другие цементы (силикофосфатные, силикатные- III, V классы по Блэку);

 

стандартные или индивидуальные коронки - при интенсивном кариозном нарушении;

 

Амальгама – наиболее часто используемый пломбировочный материал для временных зубов, показана для реставрации полостей на одной поверхности (I, III, V классы) или небольших полостей на 2-х поверхностях (II класс) при условии, что полость не

простирается за пределы проксимальных линейных углов.

 

Традиционные стеклоиономерные цементы из-за высокой истираемости и хрупкости не рекомендуют для широкого использования при лечении молочных моляров, если до смены зуба осталось более 2-х лет (по данным научных исследований они не выдерживают более 48 месяцев). Их желательно применять для реставрации небольших кариозных полостей на одной поверхности. Поэтому СИЦ чаще используют при пломбировании полостей III, V класса, реже I и II классов. СИЦ рекомендованы для лечения молочных моляров, когда остается 1-1,5 года до физиологической смены, а также в качестве временного пломбировочного материала при декомпенсированной форме кариеса, остром его течении (для укрепления стенок кариозной полости, с последующей заменой СИЦ на другой материал - методика отсроченного пломбирования). Широко применяются СИЦ при лечении кариеса всех классов у детей до 4-х лет, в ART-технике (что обусловлено такими свойствами материала, как химическая адгезия к тканям зуба, эмиссия фтора, устойчивость к влажной среде).

 

СИЦ, модифицированные пластмассой, лучше выдерживают механическую нагрузку, сохраняя при этом адгезивные и профилактические свойства, поэтому рекомендуются к более широкому использованию для пломбирования полостей I, П, III классов временных зубов.

 

Результаты 2-летнего наблюдения свидетельствуют, что реставрации П класса временных моляров СИЦ, модифицированным пластмассой, требуют замены из-за наличия микродефектов в придесневой области в 13% случаев, что значительно ниже чем при пломбировании композитами (47%), однако по цветостойкости гибриды уступают композиционным материалам.

 

Композиты, компомеры могут быть рекомендованы для пломбирования полостей всех классов, однако имеют чувствительную технику постановки пломбы и требуют адекватного поведения ребенка, поэтому не всегда могут быть использованы при лечении временных зубов. При этом компомеры в виду своих профилактических свойств более предпочтительны. По данным радиографии установлено, что при пломбировании П класса во временных зубах компомеры обеспечивают лучшую краевую адаптацию пломбы в десневой области по сравнению с амальгамами (результаты 24 месячного наблюдения), в то же время ретенция и цветостойкость их аналогична композиционным материалам. Поэтому сегодня компомеры рассматриваются как альтернатива амальгамам при лечении временных моляров.

 

Композиционные материалы на основе Bis-GMA по данным стоматологической литературы во временных зубах можно применять для пломбирования окклюзионного кариеса (I класс), полостей П класса при условии, если полость не простирается за пределы

проксимальных линейных углов, а также III, IV, V классов.

 

Не рекомендуется использовать композиты во временном прикусе при невозможности тщательной изоляции от слюны, при необходимости в обширных реставрациях временных моляров (большие поражения, захватывающие более 2-х поверхностей), а также у детей с высоким риском кариеса (множественный кариес, наличие очаговой деминерализации эмали, плохая гигиена полости рта, если пациент не поддерживает гигиену после обучения и мотивации).

 

При принятии решения об использовании современных адгезивных (композиты, компомеры) материалов для лечения временных зубов нельзя забывать о специфике их анатомо-физиологического, гистологического строения и степени минерализации. Для твердых тканей временных зубов характерно: тонкий слой дентина, большая полость зуба, выступающие рога пульпы, более низкий уровень минерализации. Если толщина дентина, отделяющего дефект от полости зуба 1 мм и менее, пломбировочный материал может вызвать воспаление пульпы. Эта проблема является наиболее существенной при лечении временных зубов. Чем младше пациент, тем больше опасность повреждения пульпы. Учитывая это, особенно важным при лечении является наложение изолирующих и лечебных прокладок. В качестве изолирующей прокладки может быть использован СИЦ, цинк-фосфатный цемент; для амальгамы можно применять специальные амальгамбонды.

 

При работе с композитами, компомерами последнее время во многих стоматологических школах широко используются различные дентинные и эмалевые бондинговые системы. Согласно директивы Американской Академии детских стоматологов по педиатрической восстановительной стоматологии, дентин/эмалевые адгезивы эффективны при лечении временных зубов, поскольку способствуют улучшению ретенции пломбировочного материала, минимизации краевой микротечи, снижению чувствительности твердых тканей при условии строго соблюдения инструкции по их применению.

 

По данным стоматологической литературы адгезивные системы эффективно связываются с эмалью временных зубов, но по-разному с дентином. Сила сцепления различных адгезивных систем с эмалью временных зубов одинакова. Механизм дентинного бондинга аналогичен во временных и постоянных зубах. Однако сила сцепления самопротравливающихся адгезивных систем и адгезивных систем с предварительным тотальным травлением во временных зубах ниже, чем в постоянных, что обусловлено различием обрабатываемого субстрата (гистологические особенности дентина временных зубов), при этом различные адгезивные системы демонстрируют сходные показатели. Образующийся гибридный слой шире при использовании адгезивной системы с тотальным травлением, чем у самопротравливающихся систем. In vitro установлено, что не все

самопротравливающиеся адгезивы полностью запечатываю дентинные канальцы, что и не обеспечивает в последующем достаточную прочность соединения с композиционным материалом.

 

Исследования на временных зубах in vivo показали, что обязательным условием образования гибридного слоя при использовании адгезивной системы с тотальным травлением является полное удаление необратимо измененного инфицированного дентина. Если ли же некротизированный дентин частично сохраняется в кариозной полости, в результате диффузии адгезивной смолы в область инфицированного дентина формируется измененный гибридный слой, над и под которым обнаруживаются кислотоустойчивые ткани, что значительно снижает клиническую эффективность последующей реставрации. В то же время сила сцепления самопротравливающихся систем с интактным и кариозным дентином временных зубов статистически не различалась.

 

Использование лечебных прокладок определяется активностью кариозного процесса, характером его течения и глубиной кариозной полости (см. далее).

 

Правила препарирования кариозной полости зависят от выбора пломбировочногоматериала и подробно изложены в литературе, представленной для подготовки к занятию.

 

Если кариозное разрушение очень большое, то после препарирования остаются очень тонкие стенки, поэтому для профилактики фрактуры зуба лучше их реставрировать с использованием восстановительных металлических коронок.

 

Показания к применению стандартных металлических коронок:

 

реставрация временных и постоянных зубов с интенсивным кариозным разрушением; кариес 3-х и более поверхностей временных зубов, часто – мезиальные интерпроксимальные разрушения первых временных моляров;

 

гипоплазия временных и постоянных зубов;

 

реставрация временных зубов после пульпотерапии;

 

несовершенный амело-, дентиногенез;

 

плохая гигиена полости рта, особенно у детей-инвалидов;

 

при сохранении пространства в случае раннего удаления молочного зуба (как элемент конструкции);

 

травматические повреждения коронки временного зуба.

 

Стандартные коронки изготавливаются с учетом анатомической формы, а также размеров молочных зубов. При отсутствии стандартных коронок могут быть изготовлены коронки в зуботехнической лаборатории, но это занимает значительно больше времени и требует несколько посещений пациента.