Полиневриты и полиневропатии

Лекция

Сестринский процесс при заболеваниях периферической нервной системы

План лекции

1. Классификация заболеваний периферической нервной системы.
2. Невропатии черепно – мозговых нервов.

3. Невропатии (невриты) периферических нервов конеч­ностей

1. Межреберная невралгия

5. Полиневриты и полиневропатии

6. Неврологические проявления при остеохондрозе.

7. Сестринский процесс при заболеваниях периферической нервной системы

   Болезни периферической нервной системы являются наи­более распространенными в неврологической клинике и составляют до 50% амбулаторных больных. Не представ­ляя, как правило, угрозы для жизни больных, они служат основной причиной утраты трудоспособности.

Причинами поражения периферической нервной систе­мы могут быть острые и хронические инфекции, травмы, интоксикации, гиповитаминозы, ишемии, переохлаждения, компрессии, дегенеративные изменения в позвоночнике.

Патоморфологически при поражении нерва наблюдается сначала набухание и распад миелиновой оболочки нерва, пролиферация шванновских клеток, а затем наступают структурные изменения в самих нервных волокнах. При этом в соединительнотканных оболочках нерва отмечается расширение сосудов, экссудация, периваскулярный отек, кро­воизлияния.

Если в этиопатогенезе преобладают воспалительные яв­ления, то болезнь обозначают с окончанием «ит», если метаболические - то «ия». Если причиной болезни явля­ются дегенеративные изменения позвоночника, то диагноз дополняют словами вертеброгенный, спондилогенный.

В зависимости от локализации и патогенеза различают следующие заболевания:

Неврит - болезнь, при которой патоморфологические изменения в нерве сопровождаются нарушением двигатель­ных, чувствительных и вегетативных функций.

Невралгия характеризуется приступами болей по ходу нерва без признаков его органического поражения.

Невропатия обусловливается преимущественно метаболическими, дегенеративными процессами в нервном волокне, при незначительных воспалительных изменени­ях в нем.

Полиневрит (полиневропатия) - поражение множества нервов.

Плексит — поражение нервного сплетения.

Ганглионит - поражение межпозвонковых узлов.

Радикулит - поражение корешков спинного мозга.

Радикулоневрит - одновременное поражение корешков спинного мозга и нервных стволов.

Миелорадикулоневрит - поражение спинного мозга, корешков и нервных стволов.

Самыми распространенными формами заболеваний яв­ляются вертеброгенная патология (остеохондрозы), неври­ты (невропатии) и невралгии. Причем, наиболее часто стра­дают те нервы, чьи стволы проходят через узкие костные каналы - лицевой, тройничный, седалищный.

Невропатия (неврит) лицевого нерва встречается чаще поражений других черепных нервов.

Причиной заболевания может быть переохлаждение, ин­фекция, травма, воспаление уха или мозговых оболочек, опухоли основания черепа. Поскольку ствол лицевого не­рва проходит по узкому костному каналу, и конечные вет­ви его расположены поверхностно, то нерв легко травми­руется, а при воспалительных процессах развивается отек тканей, что приводит к сдавлению нерва и питающих его сосудов.

Болезнь развивается остро или подостро. Различают периферический и центральный паралич лицевого нерва.

Периферический паралич характе­ризуется асимметрией лица - лицо пе­рекошено в здоровую сторону. На сто­роне поражения кожные складки сгла­жены, глаз не закрывается (лагофтальм), при попытке закрыть глаз глазное яблоко подворачивается вверх (симптом Белла), пища застревает за щекой, оскал зубов больше в здоровую сторону. Возможны сухость глаза или слезотечение, расстройства слуха, вкуса и слюновыделе-ния.

При центральном параличе наблюдаются только сгла­женность носогубной складки и опущение угла рта.

Осложнением неврита может быть стойкая контракту­ра пораженных мышц и тонический спазм мышц — лице­вой гемиспазм.

Диагностика основывается на клинических данных и для уточнения диагноза иногда проводят ЛОР-исследова-ние, рентгенографию черепа, компьютерную томографию.

Лечение должно начинаться рано и соответство­вать причине поражения. При инфекционно-воспалитель-ном генезе назначают салицилаты, уротропин, индометацин, ацикловир, преднизолон. Параллельно этиологическо­му лечению назначают сосудорасширяющие препараты (дибазол, эуфиллин, трентал, никотиновую кислоту), противоотечные (лазикс, фуросемид, гипотиазид), витамины груп­пы В. Применяют метод «тройной» противовоспалитель­ной инфузионнои терапии (параллельное в/в введение метилпреднизолона, реополиглюкина и трентала). С 5-7 дня заболевания назначают тепловые процедуры (УВЧ, пара­фин, озокерит). В восстановительном периоде применяют прозерин, алоэ, ФиБС, ультразвук с гидрокортизоном на со­сцевидный отросток и пораженную половину лица, электро­стимуляцию мышц лица, ЛФК, щадящий массаж, иглорефлексотерапию. При отсутствии эффекта в течение 12 ме­сяцев прибегают к нейрохирургическому вмешательству.

Уход заключается закапывании увлажняющих глаз­ных капель и ношении очков днем. На ночь закладывают глазную мазь и закрывают глаза повязкой. Для цоражен-ных мышц применяют лейкопластырное вытяжение и обу­чают пациента мимической гимнастике.

Профилактика: избегать переохлаждений, про­тивоэпидемические мероприятия.

Невралгия тройничного нерва. Болезнь с выраженным болевым синдромом и рецидивирующим течением.

Причиной могут быть инфекции, интоксикации, атерос­клероз, переохлаждение, патологические процессы на осно­вании черепа, в придаточных пазухах носа, зубах, глазни­цах, сужение костных отверстий.

Основной признак болезни - приступы резкой стреляю­щей боли в зоне иннервации одной или нескольких ветвей нерва. Боль длится несколько секунд, реже - минут. Про­воцируется боль волнением, жеванием, разговором, прикос­новением языка к чувствительным точкам (курковым) слизистой рта и десен. Поэтому у больных может развить­ся навязчивый страх и, чтобы не спровоцировать приступ, они застывают, задерживают дыхание, боятся совершить малейшее движение. Приступы могут сопровождаться по­краснением половины лица, судорогами мимических мышц, слезотечением, обильным выделением из носа. В межприступный период можно обнаружить гиперстезию в зоне пораженной ветви и болезненность в точке ее выхода. При поражении узла тройничного нерва наблюдаются постоян­ные жгучие боли и герпетические высыпания. Особенно опасен герпетический кератит при поражении первой вет­ви нерва.

Лечение в первую очередь направлено на устране­ние причины заболевания. Далее назначают аналгезирую-щие и противовоспалительные средства (аналгин, седал-гин, реопирин, индометацин, пенталгин); для подавления невралгических пароксизмов применяют карбамазепин (финлепсин), триметин, конвулекс клоназепам, нейронтин, ламиктал; а также стимулируют метаболические процессы (ретаболил, солкосерил, актовегин, витамины группы В). Также применяют баклофен. При герпетических высыпа­ниях назначают ацикловир, герпесин.

Из физиолечения применяют УВЧ, УФО, диадинамичес-кие токи, СМТ, электрофорез новокаина, лазеротерапию. Показана иглорефлексотерапия. В тяжелых случаях про­водят нейрохирургическое лечение (блокады ветвей нервов в каналах, их иссечение и иссечение гассерова узла).

Уход заключается в создании охранительного режи­ма, профилактики переохлаждения пациента и кормления его не горячей, хорошо протертой пищей.

Невропатии (невриты) периферических нервов конеч­ностей

Воснове этих заболеваний чаще всего лежит внешняя травма или компрессия нервного ствола. Возможно ущем­ление нерва в костном канале, сдавление его в глубоком сне, при запрокидывании руки, при длительном наркозе, при наложении жгута. Также причиной невритов могут быть инфекции, ишемия, интоксикации.

Невропатия лучевого нерва проявляется симптомом «свисающей кисти», при этом больной не может разог­нуть руку в лучезапястном и локтевом суставах, не может отвести большой палец и супинировать ладонь, снижается карпорадиальный рефлекс, нарушается чувствительность на тыльной поверхности 1,2,3 пальцев.

Невропатия локтевого нерва характеризуется дефор­мацией кисти по типу «птичьей лапы» в результате па­ралича и атрофии мелких мышц кисти; нарушением при­ведения и разведения пальцев; болями и снижением чув­ствительности на 5 и 4 пальцах.

Невропатия срединного нерва проявляется нарушени­ем сгибания кисти и пальцев в межфаланговых суставах, противопоставления большого пальца; нарушением чув­ствительности по латеральной поверхности ладони и 1-4 пальцев; атрофией мышц предплечья и уплощением ла­дони по типу «обезьяньей лапы». Больной не может сжать пальцы в кулак. Характерны сильные боли с каузалгическим оттенком и выраженные вегетососудистые и трофи­ческие расстройства (гипергидроз, гиперкератоз, ломкость ногтей, атрофия и цианоз кожи).

Невропатия наружного кожного нерва бедра (болезнь Рота) возникает в результате инфекции, интоксикации (ал­коголь, никотин, сахарный диабет), атеросклероза, длитель­ного травмирования нерва. Болезнь проявляется парестезиями и болями по наружной поверхности бедра. Боли усиливаются ночью и, особенно, в вертикальном положе­нии и при ходьбе. Определяются гипер- или гипестезия по наружной поверхности бедра.

Невропатия (неврит) малоберцового нерва характе­ризуется свисанием стопы и невозможностью разгибания ее и пальцев. Больной не может стать на пятку. Атрофируютея мышцы передней поверхности голени. Нарушает­ся чувствительность по наружной поверхности голени и тыльной поверхности стопы. Походка становится стел-пажной, «петушиной».

Невропатия (неврит) большеберцового нерва приво­дит к нарушению сгибания стопы и пальцев. Больной не может стать на носок. Атрофируются мышцы задней по­верхности голени и угасает ахиллов рефлекс. Отмечаются нарушения чувствительности по задней поверхности голе­ни, подошве; выраженные боли и вегетативно-трофические расстройства.

Лечение включает применение витаминов В, С, никотиновой кислоты, экстракта алоэ, прозерина, при не­обходимости - противоболевые средства. Широко исполь­зуется физиолечение: УВЧ, УФО, электростимуляция, элек­трофорез, ультразвук, лазеро- и магнитотерапия, грязевые и парафиновые аппликации; массаж, ЛФК, иглотерапия.

Уход заключается в предупреждении стойких паре­зов и контрактур (подвешивание, повязки, лонгеты для фик­сации конечности, ортопедическая обувь), обучении паци­ента элементам лечебной гимнастики. Если нет восста­новления в течение 2-х месяцев показана операция.

Межреберная невралгия может быть первичной и вто­ричной, т.е. возникающей на фоне других заболеваний, осо­бенно при патологии позвоночника (остеохондроз, опухоли, туберкулез) и внутренних органов (легких, плевры, печени).

Для болезни характерны опоясывающие, стреляющие боли, распространяющиеся от позвоночника по межребер­ным промежуткам вокруг грудной клетки. Боли усилива­ются при движениях, глубоком вдохе. Отмечаются расстрой­ства чувствительности в зоне иннервации межреберных не­рвов, болезненность паравертебральных и межреберных точек. Возможны выпадения брюшных рефлексов и парез мышц брюшного пресса. При вовлечении в процесс межпоз­вонкового ганглия появляются симптомы опоясывающего лишая. Для уточнения диагноза необходимо тщательное обследование больного с целью исключить вторичный ха­рактер невралгии.

Лечение включает устранение причины заболева­ния, обезболивающие средства (аналгин, баралгин, диклофенак, индометацин), противосудорожные (финлепсин, тег-ретол по 0,2 г 1-2 раза в день), витамины, физиолечение (УВЧ, ДДТ), рефлексотерапию.

Уход предусматривает создание щадящего режима, выбор удобного положения, профилактику переохлаждения.

Опоясывающий лишай (ганглионит, герпетическая меж­реберная невралгия). Болезнь вызывается нейротропным вирусом herpes zoster.H провоцируется переохлаждением. В спинномозговых узлах и их черепных аналогах развива­ется воспалительный процесс, распространяющийся на не­рвы и корешки.

Болезнь начинается с общего недомогания, повышения температуры и боли в зоне иннервации пораженного ганг­лия (чаще всего в грудном отделе). Спустя 2-3 дня в месте боли появляются покраснение и высыпания очень болезненных пузырьков, наполненных серозной жидкостью. Везикулы часто нагнаиваются, образуя пустулы, которые покрываются корочкой, отпадающей через несколько дней.

При поражении гассерова узла высыпания появляются на коже лба, верхнего века, спинке носа и на оболочках глаза, что может закончиться кератитом и слепотой.

У некоторых пациентов, перенесших опоясывающий лишай, надолго остается боль (постгерпетическая неврал­гия) и возможны рецидивы.

Лечение включает противовирусные препараты (ацикловир 0,8 х 3, ретровир 0,25 х 5, валацикловир), де­зинтоксикацию (гемодез), дегидратацию (фуросемид),.куран-тил, противоболевые средства (азафен 0,025 х 6, пиразидол 0,05 х 3, мексилетин, финлепсин, амитриптилин, герпесин). Местно применяют теброфеновую мазь, гассипол, УФО.

Полиневриты и полиневропатии

Полиневрит. - множественное поражение периферичес­ких нервов инфекционного генеза.

Полиневропатия - токсическое поражение нервов в ре­зультате интоксикации организма, метаболических нару­шений, аллергических реакций, циркуляторных расстройств.

Если наряду с нервами поражается их корешковая часть, то определяют полирадикулоневрит.

Анатомически при полирадикулоневрите определяются воспалительные изменения (отек, гиперемия, инфильтра­ция) корешков, а в периферических нервах видны призна­ки распада миелина и дегенерации осевых цилиндров. При­чем, если патологический процесс ограничивается мезенхиальными образованиями оболочек и сосудов, то это — интерстициальный неврит. Если же к нему присоединяет­ся поражение нервных волокон (демиелинизация, распад осевых цилиндров), то - интерстициально-паренхиматоз-ный неврит. При полиневропатиях происходят дегенера­тивные изменения нервов с преобладанием распада их миелиновых оболочек или нервных волокон.

Полиневриты и полиневропатии проявляются болями и парестезиями в дистальных отделах конечностей, пери­ферическими параличами, расстройствами чувствительнос­ти по типу «перчаток» и «носков» и вегетативно-трофи­ческими нарушениями (сухость, истончение кожи или ги­перкератоз ее, цианоз, трофические язвы).

Инфекционный полиневрит вирусной этиологии ха-. рактеризуется острым началом с общим недомоганием, повышением температуры, болями и парестезиями в ко­нечностях.

В дальнейшем развиваются слабость, атрофии, парали­чи мышц рук и ног, нарушения чувствительности. Нервные стволы резко болезненны при пальпации. Обратное разви­тие симптомов протекает медленно.

Лечение включает противовирусные препараты, антибиотики, аналгетики, кортикостероиды, витамины, био­стимуляторы).

Острый инфекционный полирадикулоневрит возника­ет обычно в холодное время года, начинается остро с подъема температуры, катаральных явлений, болей и парестезии в дистальных отделах конечностей. Определяются наруше­ния чувствительности по периферическому типу, болезнен­ность нервных стволов, симптомы натяжения, дистальные параличи и вегетососудистые расстройства.

Одной из наиболее частых форм множественного пора­жения нервной системы является острый инфекционный полирадикулоневрит Гийена—Барре. Болезнь начинается остро с подъема температуры и катаральных явлений, обыч­но в холодное время года. У больных появляется быстро нарастающая слабость в ногах, затруднение ходьбы, боль по ходу нервных стволов.

Характерны симметричные вялые параличи, начинаю­щиеся с нижних конечностей и охватывающие мышцы туловища, верхних конечностей, шею, поражения черепных нервов, расстройства чувствительности и резкая белково-клеточная диссоциация в спинномозговой жидкости. Те­чение этой формы болезни доброкачественное.

Другая разновидность полирадикулоневрита - восходя­щий паралич Ландри, при котором поражаются преимуще­ственно передние корешки. Характерно острое начало и бурное течение болезни. Болезнь начинается с парестезии, боли, слабости, параличей ног, которые, быстро, за 2-3 дня, распространяются на верхние конечности и черепные не­рвы, в первую очередь - бульварные. При этом нарушается речь, глотание, наступают расстройства дыхания и сердеч­ной деятельности. Нередок смертельный исход.

Лечение заключается в подавлении аутоимунной воспалительной реакции (преднизолон, или его аналоги, внут­ривенно струйно до 1,5-2,1 г в сутки первые 3 дня с после­дующим снижением дозы и переходом на таблетирован-ные препараты, плазмаферез с внутривенным введением иммуноглобулина); введении антибиотиков (бензилпенициллин до 20 млн ЕД в сутки, гентамицин, рифампицин) и гексаметилентетрамина; уменьшении боли (аналгин, воль-тарен); дезинтоксикации (гемодез, глюкоза); улучшении нервно-мышечной передачи (прозерин внутримышечно по 1-2 мл два раза в сутки, галантамин, АТФ, витамины груп­пы В). При нарушении акта глотания внутривенно капель-но вводят глюкозу, альбумин, гидролизин; при нарушении дыхания проводят реанимационные мероприятия. После за­тихания острых явлений проводят ультрафиолетовое облу­чение, сеансы УВЧ, легкий массаж, пассивные движения, вво­дят биостимуляторы и витамины. Спустя 2-3 месяца после затихания процесса можно назначать сероводородные и ра­доновые ванны, грязевые аппликации, занятия ЛФК. В ре-зидуальном периоде больным показано санаторно-курорт­ное лечение в Сочи-Мацеста, Пятигорске, Ессентуках, Хило-во, Ейске.

У х о д. В остром периоде необходимо обеспечить по­стельный режим, профилактику пролежней, кормление больного, физиологические отправления. В дальнейшем необходимо обучить пациента элементам лечебной гим­настики и аутотренингу. Особое внимание медсестра дол­жна обращать на бульварные симптомы (нарушение го­лоса, глотания, поперхивание), и при их появлении сроч­но сообщать врачу.

Дифтерийный полиневрит возникает через две-три не­дели после перенесенной дифтерии. При нем поражаются преимущественно черепные нервы - блуждающий, лицевой и отводящий. Особенно опасно появление бульварных рас­стройств. После выздоровления голос на долгие годы мо­жет остаться глухим.

Лечение осуществляют срочным введением анти­дифтерийной сыворотки (5-10 тыс. ЕД). Для предупреж­дения анафилактической реакции сначала вводят под кожу 0,5-1,0 мл сыворотки, а через 12-24 часа всю дозу.

Аллергический (антирабический) полиневрит явля­ется следствием аллергической реакции на вакцину. Пос­ле начала прививок у больного появляется головокруже­ние, слабость, диспепсия, диффузные боли. Затем повы­шается температура, появляется рвота, неукротимая, сильная головная боль, развиваются вялые параличи ко­нечностей и тазовые нарушения. Обратное развитие симп­томов быстрое.

Диабетическая полиневропатия развивается на фоне ги­пергликемии. Для нее характерны парестезии, зуд и боли в ногах, расстройства чувствительности в дистальных отде­лах конечностей, угасание ахилловых и коленных рефлек­сов. Возможно поражение глазодвигательных нервов и ве­гетативных ганглиев.

Лечение включает коррекцию гипергликемии (диабетон, инсулин), витамины, трентал, копламин, ноотропы, аналгетики, биостимуляторы, анаболические стероиды, липостабилы, тиоктацид.

Алкогольная полиневропатия развивается подостро при хронической алкогольной интоксикации. Болезнь начина­ется с парестезии, жгучей боли в стопах на фоне резко выраженных вегетативных расстройств (цианоз, похолода­ние, потливость) конечностей.

В дистальных отделах развиваются парезы, нарушается поверхностная и глубокая чувствительность (сенситивная атаксия), появляются атрофии мышц. Весьма характерен корсаковский синдром - потеря памяти на недавние и текущие события, конфабуляция, временная и простран­ственная дезорганизация.

Лечение заключается в исключении алкоголя, назна­чении больших доз витаминов группы В, бенфогамма, мильгамма, вазодилятаторов (спазвин) и других средств, применя­емых при полиневропатиях.

Полиневропатия беременных связана с нарушением ви­таминного обмена, недостаточностью функции печени. Ха­рактерны парезы, нарушения чувствительности по перифе­рическому типу, угасание рефлексов расстройства вегета­тивной иннервации в виде гипергидроза, похолодания конечностей. Возможен синдром Ландри.

Плексопатии (плекситы)

Шейный плексит вызывается инфекциями, опухолями, туберкулезом и травмами шейного отдела позвоночника. Проявляется болями и нарушениями чувствительности в области затылка, уха, шеи, верхних отделах лопатки и плеча. Характерны нарушения функции диафрагмального нерва (нарушение дыхания, икота, полная или частичная непод­вижность диафрагмы).

Плечевой плексит возникает после травм плеча, пере­лома ключицы, инфекций, патологии позвоночника и лег­ких. В зависимости от локализации поражения различа­ют верхний, нижний и тотальный плечевой плексит.

Верхний (паралич Дюшенна-Эрба) проявляется боля­ми в верхней трети плеча, снижением рефлекса с m. biceps, затруднением отведения плеча, супинации, сгибания руки

в локтевом суставе, а также нарушение чувствительности по наружной поверхности плеча и предплечья.

Нижний (паралич Дежерин-Клюмпке) характеризуется болями и расстройствами чувствительности по внутренней поверхности плеча и предплечья, парезом и атрофией мышц кисти и предплечья, снижением карпорадиального рефлек­са. Возможен синдром Горнера—Бернара.

Тотальный плексит встречается редко, характеризуется болями в над- и подключичной области, иррадиирующими в руку, выпадением рефлексов, парезами и нарушением чувствительности во всей руке, грубыми вегетативнососу-дистыми расстройствами.

Пояснично-крестцовый плексит возникает вследствие инфекций, интоксикаций, болезней органов малого таза и брюшной полости, в период беременности, при патологи­ческих родах и травмах позвоночника и тазовых костей. Клинически плексит проявляется болями и нарушением чувствительности в области ягодицы, бедра и голени, выпадением коленного и ахиллового рефлексов, парезом стопы и атрофией мышц ягодиц и бедер.

Лечение аналогично лечению полиневропатии.