2020-05-12
492
«... в начале клинической деятельности любая, самая неправдоподобная диагностическая гипотеза должна быть тщательно и без спешки продумана и обоснована обстоятельным обследованием больного. В противном случае наблюдаются следующие типичные ошибки интервьюирования:
1) внушение больному симптомов предполагаемой нозологической формы;
2) неверное восприятие жалоб (симптомов) больного – желаемое принимается за действительное;
3) нераспознавание агравации и, тем более, симуляции симптомов;
Ложное в той или иной степени представление о заболевании, особенно на начальных этапах диагностического поиска, является правилом, а не исключением. И одна из главных ошибок интервьюирования заключается как раз не в том, что неверно сформулирована диагностическая гипотеза при явном дефиците надежной информации, а что, имея на вооружении неверную диагностическую гипотезу, врач может попытаться навязать свою точку зрения больному. Именно абсолютная уверенность в слабообоснованной гипотезе обычно провоцирует врача к ведению диалога в довлеющем, императивном стиле. В результате можно внушить больному отсутствующий симптом. Гипнотизирующий стиль ведения интервью может выглядеть, например, следующим образом:
В. Вас беспокоит головная боль?
Б. Нет.
В. Неужели у Вас никогда не болела голова?
Б. Ну, я не могу так категорически утверждать.
В. Так все-таки головные боли бывают или нет?
Б. Наверное, да.
В. А если точнее?
Б. Ну, в общем, бывают.
Однако «подгонка» жалоб больного под диагностическую концепцию все же редко протекает в такой достаточно прямолинейной манере, очевидной даже непрофессионалу. Обычно же ошибки интервьюирования обусловлены односторонним восприятием врачом симптомов болезни лишь с позиции главной или, того хуже, единственной гипотезы....
Следует заметить, что описанный тип ошибки интервьюирования не является особенностью клинического мышления, а отражает лишь одну из характерных особенностей языкового общения. В бытовом языке избегают чрезвычайно обстоятельного изложения мыслей, иначе беседа превратилась бы в невероятно обременительное занятие. Когда собеседники обмениваются информацией об интересующим их предмете, то каждый из них, ориентируясь на задаваемые вопросы, старается предложить лишь новые сведения, неизвестные противоположной стороне. Если мы хотим узнать время, то, не задумываясь спрашиваем кого-нибудь: «Который час?» – и получаем вполне удовлетворяющий нас лаконичный ответ, например: «Два десять». Вопрос и ответ удовлетворяют нас совсем не потому, что они сформулированы с предельной полнотой – скорее, наоборот: не указано, какое время имеется в виду – московское ли, дневное ли, и другие, казалось бы существенные для понимания детали. Однако вопрос и ответ ясны обоим потому, что каждый из собеседников остальную, соответствующую вопросу и ответу информацию считает, и вполне обоснованно, самоочевидной. Точно так же врач и больной ведут беседу только в сфере несамоочевидных представлений, чтобы сократить время непродуктивного общения. И именно на этой почве рождаются ошибки, связанные с неверным восприятием жалоб больного. В диалоге врач-больной представления о заболевании у каждого из собеседников существенно различаются, а потому, то, что очевидно для врача, может быть совсем не очевидно больному, и наоборот....
Рассмотрим далее приемы интервьюирования, которые позволяют избежать ошибок, обусловленных неверным восприятием жалоб. Прежде всего, в процессе интервью следует придерживаться трех, хотя и очевидных, но обычно не соблюдаемых начинающим клиницистом правил.
Первое – вопрос должен формулироваться с предельной ясностью для больного (!), т.е. так, чтобы исключить возможность неверного понимания и двусмысленного ответа. Второе, – удовлетворяться следует не любым ответом, а лишь совершенно ясным, однозначным и адекватным поставленному вопросу. Третье (тесно связанное с первыми двумя) – не дополнять симптомы теми качествами, которые не следуют явно непосредственно из ответа больного....
Эффективные приемы построения и формирования вопросов, предельно ясных любому больному, широко используются опытными клиницистами...
Наиболее частая ошибка интервьюирования связана с желанием клинициста в одном вопросе охватить очень широкий круг проявлений предполагаемой болезни». (А. Древаль)
Табл. Требования к конструированию вопроса (Лосева В.К., Луньков А.И.)
| Вопрос должен | Вопрос НЕ должен |
| 1. Быть открытым («Чего бы Вам хотелось?») Предполагать развернутый ответ («Какие чувства Вы испытываете по утрам?») | 1. Содержать возможность односложного ответа «да» или «нет» («Ведь правда, что вы хотите...?» «Вы испытываете тревогу по утрам?») |
| 2. Быть безоценочным («Как Вы видите это в будущем?») | 2. Быть оценочным («Вы, конечно, как каждый нормальный человек, надеетесь на...?») |
| 3. Содержать возможность эмоционального при- соединения к врачу («Вы согласитесь со мной, что... не так ли?» | 3. Исключить возможность манипуляции («Хотите, я помогу решить жилищный вопрос?») |
| 4. Служить осмысленной цели, а не быть средством эмоциональной разрядки врача. | 4. Быть риторическим («Вам разве не ясно, что...?») |
Вопросы для обсуждения.
1. Укажите основные требования к разговору врача
2. Ошибки интервьирования пациентов
3.Определите проблемы общения врача с пациентом
2.1.4.Материалы для проведения практического занятия по теме.
