Мышечная и сосудистая лакуны

Лекция 3. ФАСЦИИ И КЛЕТЧАТОЧНЫЕ ПРОСТРАНСТВА НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ СОСУДИСТО-НЕРВНЫХ ПУЧКОВ

 

План лекции

1. Топография ягодичной области.

2. Ход фасций в области мышечной и сосудистой лакуны.

3. Ход собственной фасции бедра.

4. Бедренный канал, бедренные грыжи.

5. Ход фасции на голени и стопе.

6. Оперативные доступы при флегмонах нижней конечности.

 

 

Топография ягодичной области

Топографическую анатомию нижней конечности начнем рассматривать с ягодичной области. Границы области: верхняя — подвздошный гребень, нижняя — ягодичная складка, медиальная — крестец и копчик, латеральная — линия, проведенная от передней верхней ости к большому вертелу.

Слои. Кожа толстая, содержит много сальных желез. Подкожная клетчатка хорошо развита, состоит из поверхностного и глубокого слоев и пронизана фиброзными отрогами, идущими от кожи к ягодичной фасции. Глубокий слой подкожной клетчатки из верхнего отдела ягодичной области распространяется на поясничную область и называется пояснично-ягодич­ная жировая подушка. Наиболее хорошо выражен фиброзный отрог, прикрепляющийся к гребню подвздошной кости. Он разделяет подкожную клетчатку поясничной и ягодичной областей. Поэтому воспалительный процесс в подкожной клетчатке поясничной области чаще всего ограничен и не распространяется на ягодичную область, и наоборот. В нижней трети ягодичной области подкожная клетчатка многочисленными фиброзными отрогами делится на ячейки, туго набитые жировой тканью, что связано с опорной функцией этой области при сидении человека. Собственная фасция ягодичной области является довольно плотной только в верхних отделах области. Ниже она истончается и образует футляр для большой ягодичной мышцы, отдавая в толщу мышцы многочисленные отроги. Ягодичная фасция отделяет мышцы ягодичной области, которые лежат слоями. Первый слой мышц составляют большая ягодичная мышца и верхняя часть средней ягодичной. Под большой ягодичной мышцей располагается глубокий листок собственной фасции, менее плотный, который отделяет следующий слой мышц — среднюю ягодичную, грушевидную, внутреннюю запирательную с близнечными и квадратную мышцу бедра. Глубже этого слоя располагаются еще две мышцы: малая ягодичная и наружная запирательная. Мощный мышечный слой ягодичной области затрудняет хирургические вмешательства из-за большой глубины раны и сильного кровотечения.

Сосуды и нервы. Верхняя ягодичная артерия с сопровождающими ее венами и нервом выходит из таза через надгрушевидное отверстие, которое представляет собой костно-фасциальный канал, протяженностью 4 см. Канал образован костным краем большой седалищной вырезки и фасцией грушевидной мышцы. Имеет тазовое (внутреннее) и ягодичное (наружное) отверстия. Фасциальная стенка надгрушевидного канала прочно сращена с фасциальным влагалищем сосудисто-нервного пучка. Верхняя ягодичная артерия имеет короткий внетазовый отдел, но больший диаметр, чем нижняя. Артерия делится на поверхностную и глубокую ветви, которые кровоснабжают мышцы, а глубокая анастомозирует с ветвями нижней ягодичной артерии. Поскольку верхняя ягодичная артерия фиксирована к краю седалищного отверстия, при ранении она зияет и, сокращаясь, уходит в боковое клетчаточное пространство малого таза. В этих условиях остановить кровотечение из этой артерии трудно и приходится перевязывать задний ствол внутренней подвздошной артерии или даже саму артерию.

Из-под нижнего края грушевидной мышцы (подгрушевидного отверстия) выходят: нижний ягодичный сосудисто-нервный пучок, седалищный нерв, задний кожный нерв бедра и внутренний половой сосудисто-нерв­ный пучок. Ствол нижней ягодичной артерии имеет большую длину и меньший диаметр по сравнению с верхней ягодичной артерией. Внутренний половой сосудисто-нервный пучок выходит из малого таза через подгрушевидное отверстие у его внутреннего края и, обогнув седалищную ость и крестцово-остистую связку, через малое седалищное отверстие вновь проникает в таз, но уже в область промежности, попадая в седалищно-прямо­кишечную ямку (канал Алькокка). Седалищный нерв, занимая в подгрушевидном отверстии самое латеральное положение, ложится на близнечные, внутреннюю запирательную, квадратную мышцы бедра, ниже нерв идет в промежутке между двуглавой и большой приводящей мышцами бедра. Седалищный нерв у нижнего края большой ягодичной мышцы прикрыт только листком широкой фасции бедра и располагается поверхностно. Седалищный нерв окружен жировой клетчаткой и имеет собственное фасциальное влагалище, которое не замкнуто в дистальном и проксимальном направлении и поэтому может являться путем распространения гнойных процессов.

Мышечная и сосудистая лакуны

Мышечная и сосудистая лакуны — это пограничная область между тазом и областью бедра, вверху ограничены паховой связкой, внизу — тазовой костью.

Через них из области таза на бедро переходят сосуды, нервы, мышцы и фасции таза. Подвздошная фасция, покрывающая подвздошную и большую поясничную мышцы в тазу, на уровне паховой связки прочно срастается с ней своим латеральным краем, а медиальный край срастается с eminentia iliopectinea. Эта часть фасции называется подвздошно-гребеш­ковой дугой, которая делит все пространство под пупартовой связкой на мышечную и сосудистую лакуны. Через мышечную лакуну проходят большая поясничная и подвздошная мышцы и бедренный нерв (отделен от сосудов фасцией). Сосудистая лакуна ограничена спереди — пупартовой связкой, латерально — подвздошно-гребешковой дугой, медиально — лакунарной (Джимбернатовой) связкой, а сзади — гребешковой или лонной связкой (Купера). Гребешковая связка является частью подвздошной фасции, которая и образует глубокую фасцию бедра. Через сосудистую лакуну на бедро переходят подвздошные сосуды, которые по выходе из лакуны будут называться бедренными. Медиальный отдел сосудистой лакуны заполнен рыхлой клетчаткой и лимфатическими узлами. Клетчатка здесь очень податлива и при повышении внутрибрюшного давления легко выталкивается выпячивающейся париетальной брюшиной в области бедренной ямки. При прохождении грыжи клетчатка вытесняется и формируется внутреннее кольцо бедренного канала. Таким образом, внутреннее кольцо бедренного канала — это медиальный участок сосудистой лакуны. Оно образовано жесткими структурами. Его стенки: передняя — паховая связка, задняя — гребешковая связка, латеральная — фасциальное влагалище вены, медиальная — лакунарная связка. В случае выпячивания париетального листка брюшины в области медиального участка сосудистой лакуны и выхождения внутренностей образуется бедренная грыжа (выходит ниже паховой связки). Наличие двух листков широкой фасции бедра и широкого пространства во внутреннем отделе сосудистой лакуны, заполненного только жировой клетчаткой, создает предпосылки для образования здесь одного из видов наружных грыж живота — бедренных грыж. Бедренная грыжа расслаивает листки широкой фасции бедра, и образуется бедренный канал. Бедренный канал — это путь, который проходит грыжевой мешок при формировании грыжи. Наружное кольцо бедренного канала (формируется при прохождении грыжи) — это подкожная щель, место, где большая подкожная вена, прободая поверхностный листок широкой фасции бедра, впадает в бедренную вену. Канал имеет три стенки: передняя — поверхностный листок широкой фасции бедра, задняя — глубокий листок, наружная — фасциальное влагалище бедренной вены.