Классификация операции ПХО

Лекция 6. ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН. УЧЕНИЕ ОБ АМПУТАЦИЯХ. РЕПЛАНТАЦИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

 

План лекции

1. Первичная хирургическая обработка ран.

2. Определение и показания к операции.

3. Виды ампутации по срокам и технике выполнения.

4. Основные этапы операции.

5. Особенности ампутаций у детей.

6. Реплантация конечности.

 

 

В хирургической практике есть две операции, которые имеют большое государственное и социальное значение — это первичная хирургическая обработка ран и ампутация конечностей. Смысл понятия, государственное и социальное значение, состоит в том, что правильно и своевременно выполненная операция приводит к быстрому выздоровлению раненых и пострадавших, сокращению сроков нетрудоспособности, возвращению их в строй или к общественно полезному труду, сокращению инвалидности. Государственное и социальное значение этих операций возрастает во много раз во время войн, которые сопровождаются «травматической эпидемией» (Н. И. Пирогов). По данным опыта Великой отечественной войны 1941–1945 гг. — 72 % раненых были возвращены в строй. Это основные операции военного времени.

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАН

Первичная хирургическая обработка (ПХО) ран — это сложная хирургическая операция, которая производится с целью предупреждения развития инфекции в ране и устранения осложнений, связанных с повреждением органов и анатомических образований. Производится в первые 24–48 часов с момента ранения до развития инфекции в ране.

Цели ПХО:

1. Предупредить развитие инфекции в ране.

2. Предупредить развитие осложнений, связанных с ранением, и, таким образом, создать условия для лучшего заживления раны.

Задачи:

1. Удалить из раны нежизнеспособные ткани.

2. Удалить инородные тела.

3. Остановить кровотечение.

4. Найти повреждения жизненно важных органов и устранить их.

Классификация операции ПХО

1. Ранняя — в первые 6–24 часа после ранения.

2. Отсроченная — до 48 часов после ранения.

3. Поздняя свыше 48 часов после ранения.

На основании поставленных задач операция состоит из строго определенных этапов, которые являются обязательными при выполнении ПХО. Пренебрежение этими правилами приводит к тяжелым осложнениям течения раневого процесса и инвалидности пострадавшего.

Когда говорят о ранах, то в первую очередь имеют в виду огнестрельные раны, т. к. сложность их строения, большие морфологические и функциональные изменения, которые распространяются далеко за пределы раневого канала, делают их лечение очень трудным.

Этапы операции ПХО связаны с особенностями морфологии огнест­рельных ран. При огнестрельных ранениях ранящий снаряд (пуля, осколок) летит с большой скоростью и обладает высокой кинетической энергией, тогда как холодное оружие не обладает такой разрушительной силой. В момент соприкосновения с телом кинетическая энергия ранящего снаряда передается тканям. Происходит вырывание частей одежды, затем кожи, подкожной клетчатки, разрушение фасций, мышц, костей. Часть кинетической энергии передается этим частицам, и они сами ведут себя как ранящий снаряд. Вокруг пули формируется поток частиц разрушенных тканей, которые несутся со скоростью пули не только параллельно траектории пули, но и в радиарном направлении. При этом образуется временная пульсирующая полость, которая и способствует обширному разрушению тканей, глубокому проникновению инородных тел и инфекции в ткани.

Таким образом, в момент ранения действуют два фактора: поток частиц разрушенных тканей и временная пульсирующая полость.

Своеобразие огнестрельной травмы заключается в том, что зона повреждения распространяется далеко за пределы тканей, непосредственно соприкасавшихся с ранящим снарядом.

В тканях, окружающих раневой канал, различают 2 зоны повреждений:

1. Первая зона представляет собой раневой канал в результате действия ранящего снаряда, ткани окружающие его — это зона прямого удара. Раневой канал заполнен обрывками поврежденных тканей, сгустками крови и раневым экссудатом. Это разрушенные в момент ранения мертвые ткани (зона первичного некроза).

2. Вторая зона — это ткани, примыкающие к мертвым тканям, изменения в которых менее выражены. Эти ткани составляют зону бокового удара и зону молекулярных сотрясений и вазомоторных расстройств. Повреждения в зоне бокового удара связаны с распространением энергии снаряда в стороны от оси движения. Изменения в этой зоне обратимы, но если не сделать операцию, ткани начинают погибать, здесь начинает развиваться инфекция. Обширная зона бокового удара становится зоной вторичного некроза. Боковой удар снаряда является главным фактором в механизме огнестрельного ранения, отличающим этот род травм от всех других. С достаточной определенностью можно говорить только о раневом канале и зоне первичного некроза. Вторичный некроз в зоне бокового удара носит очаговый характер, его очаги могут располагаться как вблизи, так и на значительном отдалении от раневого канала. В развитии вторичного некроза участвуют несколько факторов. Главный из них — нарушение микроциркуляции и протеолиз, обусловленный освобождением ферментов в зоне первичного некроза. Но для огнестрельных повреждений характерен третий механизм вторичного некроза, который связан с кавитационным, ударно-волновым повреждением тонких субклеточных структур, которое называется «молекулярное сотрясение». Сила бокового удара в различных участках раневого канала бывает неодинаковой.

Таким образом, особенность огнестрельных ран заключаются в сочетании:

1) анатомического дефекта по ходу раневого канала;

2) наличия зоны мертвой ткани вокруг раневого канала;

3) развития функциональных расстройств кровообращения и питания в тканях, граничащих с зоной ранения;

4) обильного бактериального загрязнения.

В зоне прямого удара через 6 часов происходит бурный рост колоний микробов, т. к. ткани мертвы. В последующие 6 часов инфекция устремляется из зоны прямого удара в зону бокового удара, т. к. находящиеся здесь гематомы являются благоприятной средой. В первую очередь — анаэробы, затем стрептококки и стафилококки.

Перечисленные особенности и определяют ход операции ПХО раны.