Классификация ампутаций по Бурденко

1 2 3

1. Ранние:

а) первичные;

б) вторичные.

2. Поздние.

3. Повторные.

Кроме того, ампутации целесообразно подразделять по особенностям техники оперативного приема.

Классификация ампутаций по техническому способу
выполнения ампутации

1. Круговые.

2. Лоскутные.

3. Костно-пластические.

Круговые способы ампутации относятся к самым старым способам ампутации и поэтомубольшая их часть уже не применяются. При круговых способах ампутации усечение тканей конечности производится строго перпендикулярно к оси конечности. В зависимости от уровня усечения тканей круговые способы подразделяют на гильотинный способ, одно-, двух-, трехмоментный способы. Сохраняет свое практическое значение гильотинный способ, при котором ткани усекают на одном уровне, как обрубают гильотиной (Гильотен — французский врач, изобрел гильотину в XVIII в.).

Единственное показание к данному способу — газовая анаэробная инфекция на этапах эвакуации, где нет специализированной хирургической помощи и непрерывного наблюдения за раненым. Цель способа: остановить прогрессирование анаэробной инфекции.

Большое распространение получили лоскутные способы ампутации, позволяющие закрыть рану первичными швами и приступить к раннему протезированию ампутанта. Лоскутные способы подразделяют на одно- и двухлоскутные. По составу тканей, включенных в лоскуты, выделяют фасциопластический способ и миопластический.

Костнопластические способы ампутаций берут свое начало от костнопластической ампутации голени, разработанной Н. И. Пироговым в 1852 г. При костнопластических ампутациях для повышения опороспособности культи опил кости закрывается костным трансплантатом. Впервые такого рода костную пластику в ходе операции ампутации предложил Пирогов. Он предложил при ампутации голени закрыть культю большеберцовой кости опилом пяточной кости. Таким образом, после операции сохранялись ткани пяточной области, предназначенные природой для опоры, кроме того, длина конечности уменьшалась незначительно, что позволяло ампутанту обходиться без протеза. Позднее идея Пирогова получила дальнейшее развитие при ампутациях в других областях. Были разработаны способы ампутации бедра с закрытием культи бедренной кости опилом надколенника, способ Гритти-Шимановского (1857–1863), ампутация голени по Биру (1892). В годы ВОв применялась ампутация бедра по Джанелидзе, при которой для профилактики остеофитов опил бедренной кости закрывали кольцом из удаляемого сегмента бедра.

Этапы ампутации

Независимо от способа ампутации операция состоит из трех этапов:

1. Выкраивание кожно-фасциального лоскута, усечение мышц.

2. Рассечение надкостницы и перепиливание кости.

3. Туалет раны культи.

Рассмотрим подробно отдельные этапы ампутации.

Первый этап. После введения больного в наркоз на корень конечности накладывают кровоостанавливающий жгут или эластический бинт. И хирург планирует 1–2 лоскута, которые должны закрыть культю, при этом прибавляется запас кожи на сократимость, на бедре — 3–4 см. Далее лоскуты отсепаровывают и оттягивают к корню конечности и ампутационным ножом усекают мышцы. Мышцы оттягивают ретрактором.

Второй этап. Надкостницу усекают круговым движением скальпелем, сдвигают распатором в дистальную сторону. Кость перепиливают рамочной пилой.

Третий этап — самый ответственный. Он состоит из трех моментов:

1. Остановка кровотечения. Начинаем с захвата кровоостанавливающими зажимами и перевязки крупных артерий и вен в ране культи, которые видим на поперечном срезе конечности. Мелкие сосуды, сократившиеся в ткани, прошиваем Z-образными швами. После чего снимаем жгут и дополнительно прошиваем кровоточащие места.

2. Второй момент — усечение нерва. Производим анестезию нерва введением периневрально раствора 1 % новокаина, вытягиваем нерв в рану на 3–4 см и усекаем лезвием безопасной бритвы (способ Альбрехта). Усечение нерва предупреждает врастание его культи в рубец мягких тканей и развитие каузалгий.

3. Заключительный момент операции — наложение швов на кожно-фасциальный лоскут с оставлением резиновых дренажей под лоскут для оттока остаточной крови и серозного экссудата из раны.

После наложения швов на рану для профилактики сгибательных контрактур культю иммобилизируют гипсовой лонгетной повязкой.

Особенности ампутации у детей
(для педиатрического факультета)

1. Строгая экономия длины удаляемого сегмента.

2. Использование кожной пластики при ампутациях по поводу травм.

3. Щажение эпифизарных зон роста, сохранение суставов.

4. При порочных культях применение пластических операций, а не реампутаций.

5. При ампутации голени для профилактики образования конической культи — более короткое усечение малоберцовой кости из-за ее опережающего роста.

Реплантация конечности

Реплантация конечности — это операция по анатомическому восстановлению конечности при полном или неполном ее отчленении.

Успех операции зависит от помощи на догоспитальном этапе, противошоковых мероприятий на месте травмы, иммобилизации, остановки кровотечения, правильной транспортировки отчлененной конечности. При транспортировке конечность консервируют наружным охлаждением пакетами со льдом. Мелкие сегменты транспортируют в двойном пакете со льдом. Считается, что если конечность была сразу охлаждена, ее можно реплантировать: в течение 18–24 часов — пальцы, 10–12 часов — кисть, стопа, 5–6 часов — более крупные сегменты.

Кроме того, успех реплантации зависит от:

1) общего состояния больного (шок, кровопотеря);

2) местного состояния тканей отчлененного сегмента. Раздавленная, размозженная конечность с сильным загрязнением не пригодна для реплантации;

3) технического обеспечения операции (наличие крови, анестезиологической бригады, двух подготовленных бригад хирургов, операционных микроскопов, инструментов и шовного материала).

Операция реплантации состоит из следующих этапов, при условии, что работают одновременно две бригады хирургов:

1. Первичная хирургическая обработка раны культи и раны отчлененного сегмента с маркировкой анатомических образований.

2. Восстановление костного скелета конечности при помощи остеометаллосинтеза.

3. Восстановление магистрального кровообращения в конечности, восстановление вен и артерий, как правило, с использованием микрохирургической техники.

4. Восстановление мышц и сухожилий.

5. Восстановление нервов, как правило, вторичный шов нерва.

6. Восстановление кожного покрова с использованием кожной пластики.

По статистике, около 30 % реплантированных конечностей не приживаются и требуется операция удаления неприжившегося сегмента, т. е. ампутация.

ПРОВЕРЬ СЕБЯ: ТЕСТЫ К ЛЕКЦИЯМ № 5, 6

1. При выполнении сосудистого шва по Каррелю необходимо наложить:

1) 2 держалки;

2) 3 держалки;