Источники межоболочечных гематом

На основании черепа твердая мозговая оболочка плотно сращена с костями, здесь эпидуральное пространство отсутствует, что при переломах костей основания черепа в области передней или средней черепных ямок объясняет разрыв ее и появление ликворреи из носа или ушей. При этом субарахноидальное пространство оказывается связанным с внешней средой, что опасно проникновением инфекции в полость черепа и развитием воспаления оболочек и вещества головного мозга. Тяжесть переломов основания черепа усугубляется также повреждением кавернозного синуса, расположенного в твердой мозговой оболочке на основании черепа, и повреждением черепно-мозговых нервов.

Кровоснабжение мозгового отдела головы.Можно выделить 4 особенности артериального кровоснабжения покровов свода черепа:

1. Источники кровоснабжения. Наружные покровы головы в основном кровоснабжает наружная сонная артерия, ее ветви: поверхностная височная артерия, затылочные артерии, ветви верхней челюстной артерии. Однако лобный отдел кровоснабжают лобные ветви глазничной артерии из бассейна внутренней сонной артерии, выходящие на поверхность из полости черепа через верхнюю глазничную щель. Благодаря этому в мягких тканях на границе лобной и височной областей образуется межбассейновый анастомоз, который может обеспечивать при патологии коллатеральное кровоснабжение головного мозга.

2. Наличие других многочисленных анастомозов в подкожной клетчатке головы играет роль терморегулирующего фактора. Кроме того, обеспечивает хорошее заживление ран головы.

3. Из-за отсутствия поверхностной фасции сосуды свода лежат эпифасциально на мышечно-апоневротическом шлеме, эти сосуды мозгового отдела головы, расположенные в подкожной клетчатке, связаны своей адвентицией с фиброзными отрогами, что объясняет сильное кровотечение при ранах головы. При операции сосуды также зияют и сильно кровоточат.

4. Ход сосудов на своде имеет радиарное направление, т. е. сосуды идут по меридианам головы. Это необходимо учитывать при производстве оперативных доступов. Основание подковообразного доступа должно быть направлено к основанию черепа, откуда приходят крупные сосуды.

Венозный отток в мозговом отделе головы также отличается характерными особенностями. Прежде всего, это наличие трех слоев вен (три этажа) в покровных тканях головы:

1. Вены мягких тканей головы, в основном это вены расположенные в подкожной клетчатке.

2. Вены губчатого вещества кости.

3. Вены-синусы твердой мозговой оболочки, которые принимают в себя вены головного мозга.

Все три слоя вен связаны между собой посредством вен-выпускников (вены-эмиссарии). Наиболее постоянными являются emissarium mastoideum, emissarium parietale и emissarium occipitale. Вены-эмиссарии отличаются тем, что относятся к венам бесклапанного типа и кровоток по ним может идти в двух направлениях в зависимости от условий гемодинамики. Такое своеобразие строения вен на поверхности головы обеспечивает регуляцию кровоснабжения головного мозга. При повышении давления в сосудах головного мозга сброс крови идет в вены мягких тканей, что можно наблюдать при гипертонической болезни. При церебральной форме гипертонической болезни во время гипертонического криза лицо гипертоника имеет синюшный цвет, вены набухшие. При недостаточности кровоснабжения головного мозга венозный отток в мягкие ткани блокируется. Наиболее ярко это можно наблюдать при обмороке, остром нарушении мозгового кровоснабжения, лицо таких людей бледно. Однако возможность обратного тока крови — из мягких тканей головы в полость черепа — может иметь и отрицательные последствия, например, занос инфицированных эмболов из мягких тканей головы при наличии фурункулов, карбункулов, гнойных ран в вены-синусы твердой мозговой оболочки и возникновение гнойного тромбофлебита вен-синусов с переходом в воспаление оболочек и вещества головного мозга.

Положение вен-синусов твердой мозговой оболочки одинаково у всех людей. Они представляют собой сосуды призматической формы. Кровоток в них относительно медленный, кроме того, отличается наличием турбулентных потоков, что способствует развитию воспалительного процесса в таких венах — флеботромбоза при попадании инфекции по венам-эмисса­риям при воспалительных процессах в мягких тканях покровов головы и лица.

Наиболее крупными венами-синусами твердой мозговой оболочки являются верхний и нижний сагиттальные синусы, поперечный, сигмовидный, прямой синусы в задней черепной ямке, кавернозный синус по бокам от турецкого седла, верхний и нижний каменистые синусы, краевой и затылочный синусы. Верхний сагиттальный синус проецируется на сагиттальный шов, поперечный синус — на верхнюю выйную линию затылочной кости. Задняя часть сигмовидного синуса проецируется на основание сосцевидного отростка, синус связан с венами мягких тканей при помощи постоянного эмиссария, что определяет занос инфекции при карбункулах шеи, гнойных мастоидитах и развитие отогенных абсцессов в задней черепной ямке. При неосторожных действиях хирурга-отоларинголога синус может быть поврежден при трепанации сосцевидного отростка.

Кровоснабжение головного мозга. Головной мозг снабжается кровью четырьмя артериями: парными внутренними сонными и позвоночными. На основании мозга они образуют артериальный круг основания головного мозга, так называемый Виллизиев круг, который призван демпфировать (компенсировать) недостаток поступления крови по какому-либо сосуду за счет других сосудов. Таким образом, круг этот является коллатеральным кругом кровообращения, и кровоток по нему перераспределяется в зависимости от функциональных потребностей головного мозга, как в норме, так и при патологии, что очень важно для восстановительных процессов при травмах, инсультах, опухолях. Обычно круг имеет замкнутый характер. К сожалению, в 20 % случаев (Лопухин, лекции) Виллизиев круг бывает неполным, часть анастомозов может отсутствовать. В 3 % случаев отсутствует задняя коммуникантная артерия. Обычно отсутствие коммуникантных артерий встречается у долихоцефалов. Это нарушает восстановительные процессы при инсультах. Поэтому перевязка общей сонной артерии у долихоцефалов представляет большую опасность. При недостаточном поступлении крови по a. vertebralis (a. basillaris) отмечается ишемия задней 1/3 головного мозга. Вены головного мозга обычно не сопровождают артерий. Различают две системы вен головного мозга: систему поверхностных вен и систему глубоких вен.

Выделяют три типа сосудистых поражений головного мозга: интракраниальные аневризмы, тромбоз мозговых артерий и кровоизлияния в мозг. Последние 2 вида патологии чаще всего встречаются при атеросклеротическом поражении сосудов и высоком артериальном давлении.

Проекционные взаимоотношения. Сосуды твердой мозговой оболочки, головного мозга, крупные борозды коры можно спроецировать на поверхность головы, это важно при планировании оперативных доступов к внутричерепным структурам. Проекционные взаимоотношения определяются с помощью схемы Кренлейна-Брюсовой. Построение схемы производится следующим образом. От нижнего края глазницы по скуловой дуге и верхнему краю наружного слухового прохода проводится нижняя горизонтальная линия (немецкая горизонталь). Параллельно ей проводится верхняя горизонтальная линия от верхнего края глазницы. Перпендикулярно им проводят три вертикальные линии: переднюю — через середину скуловой дуги, среднюю — через сустав нижней челюсти, заднюю — через задний край основания сосцевидного отростка, ее доводят до пересечения с сагиттальной линией. Далее проводят две косые линии. Первая — из точки пересечения верхней горизонтали и передней вертикали в точку пересечения задней вертикали и сагиттального шва. Вторая косая линия проводится по биссектрисе угла, образовавшегося между верхней горизонталью и первой косой линией. Главный ствол средней оболочечной артерии проецируется на переднюю вертикаль, передняя ветвь — примерно на первую косую линию, задняя ветвь — примерно по верхней горизонтали в точке пересечения с задней вертикалью. Первая косая линия соответствует центральной борозде головного мозга, вторая косая линия — боковой борозде головного мозга. Брюсова дополнила схему третьей горизонтальной линией, которая проводится из точки пересечения задней вертикали и второй косой линии кпереди параллельно верхней горизонтальной линии — линия Брюсовой, она соответствует передней мозговой артерии. Проекция средней мозговой артерии соответствует боковой борозде. Проекция задней мозговой артерии соответствует заднему отрезку средней горизонтали.

Схема черепно-мозговой топографии помогает производить наложение поисковых трефинационных отверстий при подозрении на эпидуральную или субдуральную гематому.

Проекция на кожу боковых желудочков необходима для производства пункции боковых желудочков с диагностической целью. Передний рог проецируется, отступя кнаружи от сагиттального шва на 2 см и кпереди от венечного шва на 2 см, венечный шов обычно прощупывается на 10–11 см выше надбровных дуг. Задний рог бокового желудочка проецируется на 2,5 см кнаружи от сагиттального шва и на 3–4 см выше затылочного бугра.