Стереотаксическая хирургия

Стереотаксис - использование различных технологий для осуществления прецизионной локализации цели во время операции у реального больного- нейронавигация.

Современные навигационные системы можно разделить на две группы:

1. Frame based (рамные) – используют для расчетов жесткую привязку головы и всех интракраниальных структур больного к направляющей раме, к которой крепится хирургический инструмент – это приборы для классической стереотаксической нейрохирурги. Например, стереотаксический аппарат Лекселла (1948 г.) или более современный

CRW-FN - это стереотаксические арочные системы, используемые в нейрохирургии в случаях, когда необходима локализация точки цели, например при краниотомии, биопсии, в функциональной хирургии.

 

2. Frameless (безрамные)– данные системы используют пространственную привязку больного не в пространстве ограниченном рамой, а в несколько более широком объеме пространства вокруг операционного стола. При этом они способны отслеживать движения инструмента в руках хирурга и в реальном режиме времени сообщать ему, где он находится. Например, навигационная стереотаксическая система Stealth (Sofamor-Danek, USA).

 

 

Показания для стереотаксической хирургии:

1. стереотаксическая биопсия опухолей головного мозга

2. стереотаксическая пункция и дренирование абсцессов, особенно глубинной локализации;

3. стереотаксическая пункция и дренирование гематом

4. стереотаксическое удаление инородных тел

5. стереотаксическая имплантация катетеров в кистозные краниофарингеомы;

6. стереотаксическая волюметрическую резекция внутримозговых опухолей;

7.трассирование, то есть обозначение местоположения какого-либо объекта в головном мозге, который нейрохирургу отыскать трудно или невозможно;

8. функциональная нейрохирургия.

Функциональная нейрохирургия. Направление нейрохирургии, разрабатывающее методы хирургического вмешательства на определенные функциональные структуры-мишени центральной, периферической или вегетативной нервной системы (воздействие на ядра и проводящие пути головного мозга) с целью достижения лечебного эффекта при различных патологических процессах.

Например, паркинсонизм, неукротимые боли, эпилепсия, некоторые психические расстройства.

В нейроонкологии опухоли головного мозга, расположенные в труднодоступных областях лечат при помощи «Гамма –ножа».

«Гамма-нож» – это аппарат для проведения высокоточного одномоментного облучения различных патологических образований головного мозга. Используется энергия гамма-излучения радиоактивного кобальта-60. В основу положен метод стереотаксического наведения излучения на облучаемый объект. Облучение производится с помощью 201 сфокусированного источника. При этом излучение от каждого из них в отдельности не оказывает повреждающего действия на мозг, но сходясь в одной точке (изоцентр), они дают суммарное излучение, достаточное для того, чтобы вызвать желаемый биологический эффект в патологическом очаге.

 

Особенности мозгового отдела головы
в детском возрасте
(для педиатрического факультета)

1. Мягкие ткани свода тонки.

2. Апоневроз выражен слабо.

3. Надкостница легко отслаивается (кефалогематомы новорожденных).

4. Кости черепа тонки, эластичны, диплоэ не выражено до 3–4 лет.

5. Соединение костей за счет соединительнотканных прослоек, наличие родничков (переднего — лобного, заднего — затылочного, у 25 % новорожденных, боковые, основной и сосцевидный, могут быть у недоношенных).

6. Диплоэтические вены выражены слабо, эмиссарии отсутствуют до 3–4 лет. Венозный отток идет раздельно от покровов и головного мозга.

7. Внутренняя поверхность кости гладкая, твердая мозговая оболочка плотно предлежит к ней, рыхло сращена с костью, эпидуральное пространство практически отсутствует.

8. Вены-синусы более узкие. Верхний сагиттальный синус доступен для пункции через родничок.

9. Субарахноидальное пространство широкое (гипертензионный синдром протекает длительно бессимптомно).

10. До 9 лет проекционные взаимоотношения борозд головного мозга не соответствуют схеме Кренлейна (низкое положение глазниц, высокое положение слухового прохода, мозговой череп значительно преобладает над лицевым).

11. Масса мозга новорожденного составляет 1/8 массы тела, у взрослого 1/40 (у слона 1/400!). Вещество мозга содержит больше жидкости.

Врожденные черепно-мозговые грыжи

Из числа различных врожденных пороков развития мозгового отдела головы наибольший интерес для хирурга представляют оболочечно-моз­говые грыжи — выпячивание головного мозга и его оболочек через дефекты костей черепа под кожу. В зависимости от локализации различают грыжи передние и задние. Передние встречаются чаще и подразделяются на носо-лобные, носо-глазничные, носо-решетчатые. Задние черепно-моз­говые грыжи располагаются в области большого затылочного отверстия или около него. Они бывают дырчатые, клиновидные (в виде клина из-за расщепления затылочной кости). В зависимости от состава тканей различают:

1. Оболочечную грыжу (менингоцеле), грыжевой мешок образован только оболочками.

2. Мозговую грыжу (энцефалоцеле), грыжевой мешок содержит вещество головного мозга.

3. Энцефалоцистоцеле, грыжевой мешок содержит вещество головного мозга с передним рогом бокового желудочка.

Лечение оперативное. При грыжах больших размеров, быстро увеличивающихся операция показана в первые месяцы жизни. При небольших и грыжах средних размеров операцию лучше отсрочить до 2–3-летнего возраста. Операция заключается в прошивании шейки грыжевого мешка и его иссечении. Затем производится пластика костного дефекта одним из способов.

Краниостеноз

Другим врожденным пороком развития костей свода черепа является краниостеноз — преждевременное заращение одного или нескольких черепных швов, нарушающее рост головного мозга и приводящее к развитию внутричерепной гипертензии. В области головы у новорожденных детей выделяют швы: метапический, сагиттальный, венечный и ламбдовидный. Заращение того или иного шва придает черепу характерную форму. При заращении сагиттального шва развивается узкий череп, вытянутый спереди назад, скафоцефалия. При заращении венечного шва развивается высокая передняя часть черепа — акроцефалия. Одностороннее заращение венечного шва приводит к асимметрии черепа — плагиоцефалия. При преждевременном закрытии всех швов выбухает область родничка — оксицефалия. При раннем закрытии метапического шва лобной кости развивается килевидное выбухание лобной кости кпереди — тригоцефалия. Операция заключается в рассечении закрывшихся швов, окутывании кости полиэтиленовой пленкой для предупреждения зарастания.

Гидроцефалия

Гидроцефалия, или водянка головного мозга, — накопление внутри желудочков избыточного количества цереброспинальной жидкости. Первый и второй желудочки мозга располагаются в левом и правом полушарии, имея ответвления, или рога, в лобную долю мозга (передний рог), височную долю (нижний рог) и в затылочную (задний рог). Третий желудочек расположен между правым и левым полушарием. Он связан с первым и вторым желудочком с помощью монроева отверстия, а с IV, лежащим над ромбовидной ямкой — сильвиевым водопроводом. Ликвор, вырабатываемый сосудистыми сплетениями, расположенными в боковых желудочках мозга, постоянно движется по направлению к IV желудочку, откуда через отверстия Лушка и Мажанди (в заднем парусе) выходит в область cisterna magna и далее огибает ствол мозга и от основания полушарий направляется по субарахноидальному пространству к верхнему венозному синусу. С помощью множества пахионовых грануляций, внедряющихся в полость венозного синуса, ликвор поступает в венозную систему. Между продукцией ликвора и его оттоком в синусы существует равновесие, при нарушении которого и развивается гидроцефалия. В 90 % случаев причиной гидроцефалии является закупорка путей оттока (обструкция). Она может быть врожденной (болезнь Хиари) или приобретенной после перенесенного менингита или энцефалита, после кровоизлияния или при сдавлении сильвиева водопровода опухолью (астроцитома мозжечка). Разумеется, может быть и гиперпродукция ликвора с нарушением его всасывания, например, при папилломах хориоидных сплетений. Наибольшее распространение при лечении гидроцефалии получили операции по шунтированию ликвора из желудочков в cisterna magna, в предсердие или брюшную полость.

По Торкильдсену, трубка фиксируется в заднем роге, проводится в подкожной клетчатке и через membrana atlantooccipitalis вводится в cisterna magna. Н. Н. Бурденко и А. Н. Бакулев (1935 г.) предложили отводить ликвор из субарахноидального пространства спинного мозга с помощью лоскута сальника на ножке в забрюшинное пространство. Для этого производят ламинэктомию на уровне L₁–L₂, производят лапаротомию, выделяют прядь сальника, которую по созданному в забрюшинной клетчатке тоннелю подводят к субарахноидальному пространству спинного мозга.

ПРОВЕРЬ СЕБЯ: ТЕСТЫ К ЛЕКЦИИ № 8

1. Фиксацию головного мозга в полости черепа обеспечивают все образования, кроме:

1) черепно-мозговых нервов;

2) оболочек головного мозга;

3) вен головного мозга;

4) артерий головного мозга.

2. Источником эпидуральных гематом могут быть все образования, кроме:

1) средней оболочечной артерии;

2) вен-синусов;

3) средней мозговой артерии;

4) диплоэ.

3. Наиболее тонкой частью свода черепа является:

1) чешуя лобной кости;

2) область сосцевидного отростка;

3) чешуя височных костей;

4) чешуя теменных костей.

4. При закрытых травмах черепа наибольшие повреждения наблюдаются:

1) в области внутренней пластинки костей свода черепа;

2) в области наружной пластинки костей свода черепа;

3) наружная и внутренняя пластинки не повреждаются;

4) наружная и внутренняя пластинки повреждаются одинаково.

5. Центральная борозда головного мозга по схеме Кренлейна-Брюсо­вой проецируется на:

1) первую косую линию;

2) вторую косую линию;

3) верхнюю вертикаль;

4) нижнюю горизонталь.

 

Ответы: 1 — 4; 2 — 3; 3 — 3; 4 — 1; 5 — 1.