Противопоказания к АСИТ

· Тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты

· Онкологические заболевания

· Тяжелые психические расстройства

· Лечение в-блокаторами, включая топические формы

· Невозможность соблюдения пациентом схемы назначенного лечения

· Тяжелая форма бронхиальной астмы, неконтролируемая фармакотерапией (менее 70% после проведения адекватной терапии)

· Сердечно-сосудистые заболевания, при которых возможны осложнения при использовании адреналина (эпинефрина)

· Дети моложе 5 лет

· Отсроченные положительные кожные пробы с антигеном (как антитела выступают иммуноглобулины преимущественно класса Е)

· Острые инфекции

· Соматические заболевания с нарушением функции органов и систем

· Осложненное течение АР

Относительным противопоказаниями являются:

· Возраст 50 лет и больше

· Кожные заболевания

· Хронические инфекционные заболевания

· Слабовыраженные кожные пробы с аллергенами

· Неэффективность предыдущей СИТ (если таковая проводилась)

 

Существует несколько видов АСИТ:

инъекционная (подкожное введение)

сублингвальная (капли, спреи для ротовой полости, таблетки для рассасывания)

пероральная (драже)

назальная (спреи, пленки для носа)

На сегодняшний день эффективность применения доказана для инъекционных и сублингвальных форм АСИТ. Эффективность сублингвальной АСИТ, если исходить из данных литературы, обусловлена двумя основными аспектами. Во-первых, особенностями строения и функционирования иммунной системы (ИС) желудочно-кишечного тракта, во-вторых, феноменом оральной толерантности. Что касается первого, то, как известно, ИС желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) имеет ряд особенностей. Первая – это наличие лимфоглоточного кольца, куда непосредственно попадает аллерген (АГ) при пероральной АСИТ. Лимфоидные образования глотки – это не только 6 миндалин лимфоглоточного кольца. Кроме них в стенке глотки есть так называемые лимфоидные узелки, которые расположены практически во всех отделах глотки. К этому следует прибавить, что лимфоидные образования есть и на всем протяжении пищевода.

Другими особенностями ИС ЖКТ являются:

– постоянное ее взаимодействие с огромным потоком антигенного материала, который попадает в кишечник;

повышенное количество антигенраспознающих рецепторов у иммунокомпетентных клеток (CD3+Т-лимфоциты) пейеровых бляшек кишечника (до 40%, тогда как в других лимфоидных образованиях их не более 10%);

– активированные АГ лимфоциты из пейеровых бляшек кишечника мигрируют и расселяются по многим органам (слизистые оболочки пищеварительной системы, органов дыхания, кожа, урогенитальный тракт и пр.), что может обусловить соответствующие клинические феномены в «отдаленных» от ЖКТ органах.

Таким образом, важным является то, что при стимуляции иммунокомпетентных клеток пейеровых бляшек кишечника АГ активизируется местная ИС не только желудочно-кишечного тракта, но и органов дыхания, урогенитального тракта и пр.

Здесь следует более подробно остановиться на второй особенности ИС – феномене оральной иммунологической толерантности. Толерантность – терпимость. Иммунологическая толерантность – состояние ареактивности по отношению к конкретной антигенной детерминанте при сохранении иммунологической реактивности на другие антигены. Толерантность определяется как индуцированное антигеном специфическое подавление иммунного ответа. Иммунологическая толерантность носит не наследственный характер, а является приобретенным свойством.

Толерантность делится на естественную (аутотолерантность, толерантность к своему) и приобретенную. Физические свойства антигена могут влиять на его способность индуцировать толерантность или иммунитет. Антиген можно разделить путем ультрацентрифугирования на низкомолекулярную и высокомолекуляр-ную фракции. Низкомолекулярная фракция – преимущественно толерогенна; высокомолекулярная – иммуногенна.

Официальный документ ВОЗ приводит данные про эффективность проведения локальной иммунотерапии аллергенами (пероральный, назальной), но предлагается расширить научные исследования в этой области. Длительность АСИТ определяет аллерголог. Обычно, максимальный эффект развивается через 3 года после ее начала, хотя ликвидация или значительное уменьшение проявлений аллергии может наблюдаться уже через 1-3 месяца. Оптимальным сроком проведения АСИТ считают 3-5 лет, а если она не дает эффекта в течение года, ее прекращают.

 

Лечебные аллергены

 

    Аллергенная активность препарата в первую очередь обусловлена биологической активностью исходного сырья. Известно, что в разных сериях сырья, в зависимости от времени и места сбора, возможна вариабельность композиции и концентрации аллергенов. Процесс стандартизации позволяет сгладить природные вариации и гарантирует стабильность иммунологической активности препарата, что, в свою очередь, дает врачу уверенность в реакциях пациента и в эффективности терапии.

В настоящее время не существует универсальной системы стандартизации. В России органом, осуществляющим стандартизацию, контроль качества и чистоты лечебных аллергенов, является ФГБУ «НЦ экспертизы средств медицинского применения» Министерства здравоохранения РФ. Выпускаемые в настоящее время отечественными производителями диагностические и лечебные аллергены стандартизуют по содержанию в препарате единиц белкового азота (PNU), а их аллергенную активность устанавливают по результатам кожного тестирования на чувствительных к этому аллергену пациентах, но количественно не оценивают ни в испытаниях in vitro, ни на пациентах. Недостатком данного метода является то, что он оценивает лишь общее количество белка в экстракте аллергена без оценки, какая его часть приходится на мажорный аллерген и обладает необходимой аллергенной активностью, а какая присутствует в неактивном состоянии либо в виде неспецифических аллергенов.

В мире широко распространены 2 системы стандартизации аллергенов:

    – AU (Allergy Units – аллергенные единицы), разработанная Turkeltaub в лаборатории FDA в США, основанная на кожной реакции пациента in vivo, выраженная в суммарном диаметре эритемы в мм на внутрикожное титрование аллергеном;

    – BU (Biological Units – биологические единицы), разработанная и применяемая в Европе, позволяющая измерять дозу аллергена в биоэквивалентных единицах, которые рассчитываются по кожной реакции при prick-тестировании. 1000 BU/мл эквивалентны кожной реакции пациента на раствор гистамина в дозе 10 мг/мл. Одним из примеров стандартизации аллергенов в биологических единицах является использование ИР (индекс реактивности).

    Новые технологии клонирования белковых молекул уже сейчас позволили получить многие важные аллергены (аллергены пыльцы растений, клеща домашней пыли, эпидермиса некоторых животных, насекомых, ядов перепончатокрылых и др.) в виде индивидуальных рекомбинантных белков, имеющих сравнимую аллергенную активность с соответствующими природными белковыми аллергенами. Такая новая технология облегчит стандартизацию аллергенных препаратов, позволив количественно определять главные аллергены в производственных сериях лекарственных форм.

 

Основные лечебные формы аллергенов:

• водно-солевые экстракты аллергенов пыльцы деревьев, злаковых трав, сорных трав, домашней пыли, клещей рода Dermatophagoides для подкожной АСИТ;

• аллергоиды, полученные путем полимеризации аллергена формальдегидом или карбамелированием;

• аллергены, адсорбированные на суспензии фосфата кальция или гидроокиси алюминия, для подкожной АСИТ;

• аллергены для сублингвального применения.

    В России зарегистрированы несколько производителей аллергенов, которые с успехом применяются врачами: Антиполлин (Казахстан), Лайс (Италия), Севафарма (Чехия), Сталлержен (Франция).

Алгоритмы лечения АР

Поллиноз

При легкой форме с эпизодическими симптомами лечение начинают с пероральных или топических антигистаминных (же­лательно неседативных) средств. Другими вариантами лечения являются топические деконгестанты (на срок не более 10 дней) и пероральные деконгестанты (последние не рекомендуются детям). Если глазные сим­птомы преобладают над симптомами ринита или если они не купируются приемом пероральных антигистаминных препаратов, те же препараты могут дополнительно назначаться в виде глазных капель.

При среднетяжелой и тяжелой формах с эпизодическими симптомами вариантами лечения могут быть пероральные или топи­ческие антигистаминные препараты, перо­ральные антигистаминные с деконгестантами и топические кортикостероиды.

Отоларингологи не рекомендуют использовать в лечении АР интраназальные аэрозоли и капли с дексаметазоном, обладающие 100-процентной биодоступностью (в том числе в комбинации с антибиотиками). Продолжительность применения ИНГКС колеблется от 1–2 месяцев при интермиттирующем АР и до 10–12 месяцев при персистирующем течении. Иногда в случаях тяжелого сезонного АР может быть рекомендован профилактический прием ИНГКС за 2 недели до начала периода пыления