Дифференциальная диагностика

Клопков Николай Иванович 504 леч. 9.04.20г.

Тема №4. Психогенные заболевания (клиника, терапия, течение, реабилитация). Реактивные психозы, неврозы. Невротические реакции. Психосоматические расстройства. Психотерапия.

 

Конспект

 

Общие признаки (триада К.Ясперса) психогенных заболеваний, этиология и патогенез, роль преморбидных особенностей личности.

Психоаналитическую концепция «защитных механизмов» и ее роль в объяснении реакции человека на психотравмирующую ситуацию.

Триада Ясперса (характерна для всех реактивных психозов):

1) возникновение психических расстройств вслед за психической травмой.

2) содержание переживаний отражает психотравмирующую ситуацию

3) редукция психических расстройств после исчезновения психотравмы

Причиной реактивных психозов (как и других психогенных заболеваний) является психотравмирующее воздействие. Для формирования некоторых видов реактивных состояний актуальны весьма определенные патогенные обстоятельства — «факторы обстановки». В некоторых случаях это находит отражение в терминах, определяющих психогенные психозы, — «бред помилования осужденных», «командная истерия», «бред вражеского пленения» (С. А. Суханов), «железнодорожные параноиды» (С. Г. Жислин), «бракоразводные депрессии», «сутяжничество коммунальных квартир».

Значение факторов конституционального предрасположения для возникновения реактивных психозов относительно невелико. Этим они отличаются от психогенных невротических реакций, сопровождающихся склонностью к длительной фиксации невротических расстройств. Особенно это относится к наиболее острым вариантам психогенных психозов. Как указывал П. Б. Ганнушкин (1964), конституция сравнительно мало влияет на эти формы психотических проявлений, для их возникновения вовсе не обязательна более или менее глубокая психопатическая основа. Более того, индивидуальные различия в картине таких состояний более склонны сглаживаться.

Механизм возникновения менее острых, не связанных с какими-либо чрезмерными по силе потрясениями психогений нельзя считать лишь простой системой «откликов» на внешние воздействия. Значительную роль в их возникновении играет конституционально обусловленная чувствительность к определенным психическим травмам или ситуациям. Психогении в таких случаях чаще всего возникают по механизму «ключевого переживания», а их клиническая картина во многом детерминирована преморбидными особенностями личности.

Весьма существенным звеном патогенеза реактивных психозов являются временные, экзогенно или соматогенно обусловленные изменения психической деятельности, получившие определение «патологически измененной почвы». Применительно к механизму реактивных психозов можно говорить о существенной роли психической астенизации, которая чаще всего связана с психическим или соматическим истощением (переутомление, аффективное напряжение, вынужденное бодрствование, черепно-мозговые травмы, тяжелые ранения, соматические заболевания, интоксикации, злоупотребление алкоголем). Астенизация служит «почвой», «фоном», значительно облегчающим реализацию патогенного влияния психической травмы. Определенную роль могут играть и такие физиологические состояния, как беременность, лактация, а также возрастные кризы (пубертатный, инволюционный).

Стресс может быть преодолён (соответственно психогения не разовьётся), если реакция личности на такую жизненную ситуацию гибко изменяется в соответствии с условиями. Это становится возможным благодаря механизмам преодоления стресса (совладания, копинг) и психологической защиты.

При возникновении психотравмирующих условий включаются в первую очередь механизмы совладания (копинг-механизмы). При недостаточном развитии конструктивных форм совладающего поведения увеличивается патогенность жизненных событий, и эти события могут становиться пусковыми механизмами в процессе возникновения психических расстройств. В общем виде выделяют следующие стратегии преодоления стрессов:

• стратегию мобилизации и агрессии (активное воздействие на ситуацию, победа приемлемым способом активности), которая включает активную подготовку к тому, что человека ожидает, заставляет формулировать проблему, искать оптимальный выход и является наиболее продуктивной и конструктивной стратегией;

• стратегию поиска социальной поддержки (избегание социальной изоляции), т.е. обращение за помощью к другим участникам социума (в том числе обращение за помощью к психологу, психотерапевту);

 

• стратегию избегания (отступления) - уход от ситуации при невозможности с ней справиться (например, избегание неудач).

Психологическая защита - автоматическая реакции психики на различные угрозы для личности, бессознательные или частично осознаваемые способы редукции эмоционального напряжения в связи с отказом от деятельности.

С помощью психологической защиты уменьшается психологический дискомфорт. При этом, однако, может произойти искажение отражения самого себя или окружающего, сужение диапазона поведенческих реакций. Механизмы психологической защиты направлены на поддержание психологического гомеостаза. Также они могут участвовать в образовании патологических симптомов. Чаще всего выделяют следующие механизмы психологической защиты: вытеснение, отрицание, изоляцию, идентификацию, рационализацию, проекцию, сублимацию и др.

Наличие (сочетание) тех или иных механизмов копинга и психологической защиты зависит от врождённых свойств личности и условий его формирования (воспитание). Более подробно эти вопросы рассматриваются в курсе медицинской психологии.

В целом на формирование психической травмы оказывают влияние следующие факторы.

• характер (тяжесть, содержание) психотравмирующего фактора (условий);

• слабость или неадекватность механизмов совладания и психологической защиты;

• личностные особенности;

• эмоциональная значимость психотравмирующего фактора (условий).

 

Понятие стресса и дистресса, психической травмы, межличностного и внутриличностного конфликтов, проблема «бессознательного» и неврозы. Критерии диагностики, этиология, роль личности и внутриличностного конфликта в возникновении неврозов.

Стресс (англ. stress – напряжение, давление) термин H. Selye (1936), обозначает реакцию организма на чрезвычайно сильные стимулы. Различают физиологический стресс (реакция на физические стимулы, то есть травмы, инфекции и др) и психологический стресс (реакция на травмирующие психологические стимулы). Психологический стресс, в свою очередь, некоторые авторы разграничивают на эмоциональный стресс (связанный как с негативными, так и позитивными аффектами) и информационный стресс (перегруженность информацией). Собственно стресс сам Г.Селье считает нормальной и необходимой адаптивной реакцией. В патологии обычно имеется в виду дисстресс, то есть отклонения от нормальной реакции напряжения, проявляющаяся эндокринной дисфункцией, соматическими нарушениями, психологическим расстройством и дезорганизацией поведения. Термин стресс часто используют как для обозначения некоего стимула, так для обозначения реакции на этот стимул.

Внутриличностный конфликт – столкновение различных личностных образований (мотивов, интересов, желаний и т.д.), представленных в сознании индивида собственными переживаниями.

Межличностный конфликт — это открытое столкновение взаимодействующих субъектов на основе возникших противоречий, выступающих в виде противоположных целей, не совместимых в какой-то конкретной ситуации.

Хотя психогенная природа неврозов признается большинством авторов, выявление психотравмирующего фактора связано с рядом трудностей. В отличие от реактивных психозов при неврозах преобладают длительные индивидуально значимые, не всегда заметные окружающим переживания. У большинства людей длительные физические нагрузки, межличностные конфликты не приводят к возникновению невроза. Гораздо большей патогенностью отличается ситуация внутриличностного конфликта (конфликт с собственной совестью, неудовлетворенность ситуацией и одновременно боязнь перемен, ситуация выбора, в которой каждое из решений приводит к невосполнимым потерям и пр.). В.Н. Мясищев (1960) описывал специфические особенности внутриличностного конфликта, характерные для каждого из типов невроза. Так, при истерии конфликт нередко состоит в чрезвычайно завышенном уровне притязаний при недооценке реальных условий и возможностей, при неврозе навязчивостей (и психастении) — в противоречии между желаниями и повышенным чувством долга, при неврастении — в несоответствии способностей и личных умений, завышенной требовательности к себе.

Дифференциальная диагностика явлений депрессии и ипохондрии, их связь с основными проявлениями неврозов, понятие невротической депрессии и депрессивного невроза. Прогноз при неврозах, понятие о невротическом развитии личности, отличие от ситуационно обусловленных естественных реакций на стресс, невротические и неврозоподобные реакции при соматических заболеваниях.

Дифференциальная диагностика

Ипохондрий:

A. Охваченность страхом перед наличием тяжелого заболевания и убежденность в том, что оно имеется, основанная на трактовке субъектом соматических признаков и ощущений, рассматриваемых как доказательство соматического заболевания.

Б. Соответствующее обследование физического состояния не подтверждает диагноз какого-либо соматического расстройства, которое могло бы лежать в основе физических признаков и ощущений или неоправданных интерпретаций их субъектом и наличие симптома А, не являющегося просто симптомом панических припадков.

B. Страх перед болезнью и уверенность в том, что она остается, несмотря на разубеждающее медицинское заключение.

Г. Продолжительность расстройства составляет не менее 6 мес.

Д. Убежденность в проявлениях, описанных в А пункте, не достигает бредовой интенсивности, как это имеет место при бредовом расстройстве, соматический тип (т. е. субъект может признавать возможность, что он или она боятся быть больными, или предполагают, что они больны, тогда как на деле этого нет).

Диагностическими признаками депрессии (МКБ-10) являются:

I. Основные признаки:

· сниженное настроение в течение 2 недель и более;

· утрата прежних интересов или способности испытывать удовольствие;

· снижение энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности.

II. Дополнительные признаки:

 

· снижение способности к сосредоточению внимания;

· снижение самооценки и чувства уверенности в себе;

· идеи виновности и самоуничижения;

· мрачное и пессимистическое видение будущего;

· суицидальные идеи или действия;

· нарушенный сон;

· сниженный аппетит.

Критерии диагностики депрессии:

· легкая - как минимум 2 из 3 основных и 2 из 7 дополнительных признаков (характеризуется снижением общего тонуса с преобладанием расстройств сна, аппетита, неприятных телесных ощущений);

· умеренная - как минимум 2 из 3 основных и 4 из 7 дополнительных признаков (характеризуется отчетливым снижением настроения (печаль, тревога, пессимистическая направленность мышления) в сочетании с соматовегетативными расстройствами);

· тяжелая - все 3 основных и не менее 5 из 7 дополнительных признаков (характеризуется выраженным депрессивным аффектом (тоска, тревога, апатия), суицидальными мыслями и поступками, депрессивным бредом самообвинения).

Для депрессии характерно рецидивирующее течение. Так, более чем в 85% случаев наблюдаются повторные депрессии (в среднем 3 эпизода длительностью 2,5 месяца), а в 10% их число достигает 10 и более.

 

Невротическая депрессия – заболевание, возникшее вследствие воздействия психотравмирующего события. Для расстройства характерна затяжная форма невроза. Недуг может сопровождаться различными синдромами: астеническим, тревожно-фобическим, ипохондрическим.

Депрессивный невроз — вид невротического расстройства, характеризующийся постоянно печальным настроением, гиподинамией и общей заторможенностью. Депрессивный невроз сопровождается вегетативно-соматическими расстройствами и нарушениями сна. Ему присущи такие отличительные черты, как оптимистический взгляд на будущее, сохранность способности к профессиональной деятельности, отсутствие глубоких изменений личности.

Эта деформация наступает вследствие продолжительного воздействия неблагоприятных психологических факторов. Имея в виду определенное сходство проявлений невротического развития с психопатическими нарушениями, его иногда определяют как «нажитую психопатию». В литературе по «малой психиатрии» используется также термин «патохарактерологическое развитие».

Процесс становления этой разновидности устойчивого пограничного состояния можно представить в виде постепенного закрепления на поведенческом уровне тех форм личностно-характерологических реакций, которые свойственны соответствующему типу невроза. Доминирующие в симптоматике невроза вегетативные нарушения – потливость, тахикардия, нарушения сна и др., а также чрезвычайная эмоциональная лабильность, раздражительность при этом несколько сглаживаются, уходят на задний план.

 

Постепенно закрепляются проявления неустойчивого настроения, чаще с признаками депрессии, повышенная утомляемость, стремление вызвать к себе сочувствие, капризность, эгоизм, чрезмерная пунктуальность в выполнении различных рекомендаций по улучшению состояния здоровья.

Астенический синдром наиболее частый синдром при соматических заболеваниях. Основные клинические проявления.

1. Больные часто испытывают затруднение в выражении своих мыслей, им трудно подобрать нужные слова.

2. Затруднено запоминание новой информации и воспроизведение уже накопленных знаний.

3. Характерна суточная ритмичность (утром больные чувствуют себя лучше, а вечером хуже).

4. Аффективные расстройства проявляются вспыльчивостью, раздражительностью, слабодушием.

5. Могут отмечаться депрессивные проявления в виде снижения самооценки и пониженного фонанастроения.

6. Вегетативные расстройства

7. Часто отмечаются функциональные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта, половой сферы

8. У многих больных выявляются жалобы на головные боли, чувство тяжести в голове.

9. Метеолабильность

10.    Сон беспокойный, характерны тревожные сновидения. При гиперстеническом варианте астении затруднено засыпание (симптом «беспокойных ног»). Отсутствие чувства отдыха после сна, дневная сонливость.

Гиперстенический вариант – астения с преобладанием процессов возбуждения. Больные нетерпеливы, раздражительны, не выносят ситуаций ожидания, взвинчены и истощены.

Гипостенический вариант – астения с преобладанием процессов торможения. Характерна повышенная утомляемость, истощаемость. Больные постоянно чувствуют себя усталыми.